医学课件镇痛药

Chapter 17 镇痛药 疼 痛 快痛（剧痛） 尖锐而定位清楚的刺痛， 刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。 慢痛（钝痛） 定位不明确的“烧灼痛”，发 生较慢，持续时间长。 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症 状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还 可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛药是必 要的。 镇痛药消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意 识清醒，其他感觉不受影响。 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对 诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情， 贻误诊断。 镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇 痛药两大类。 镇 痛 药 药物分类药物分类 镇痛药 主要作用于中枢神经系统，镇痛 作用较强。选择性的消除或缓解痛觉，减 轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影 响意识 。 解热镇痛药 抑制体内前列腺素的生物合 成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗 炎作用。 属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果 实浆汁的干燥物-阿片中提出的生物碱。公元16 世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年 ，德国学者分离提取，并命名为吗啡。 药理作用 一、中枢神经系统 1镇痛 强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝 痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的 同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影 响。 吗啡（morphine） 2镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用， 主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑 和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，并在外界环境安 静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。 3镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）。 4抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减 慢，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。呼吸抑制是吗啡 急性中毒致死的主要原因。 5催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 6缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。 二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱； 抑制消化液分泌，导致便秘。 支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。 括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。 膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。 三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢， 扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温 暖。扩张脑血管，使颅内压增高。 四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。 这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药 对免疫的抑制可出现耐受现象。 其机理与激动受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞 吞噬功能和NO释放。 作用机理 激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受 体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型 （、等），其效应不同。 内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮 氨酸脑啡肽） 内啡肽（内啡肽，强啡肽） 阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤 害系统”。 镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、 第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关 。我国学者邹刚教授1962年首次证实第三脑 室镇痛部位。 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不 同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟 内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。 含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P 物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元 释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物 质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质 表1 阿片受体激动与效应关系 效 应 受 体 镇痛 脊髓以上水平+*+ 脊髓水平+*+* 呼吸抑制+ 缩瞳+ 止咳+ 镇静（欣快）+ + （焦虑，烦燥不安） 胃肠活动（抑制）+ 免疫抑制+ 注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位 临床应用 1镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及 晚期肿瘤 疼痛。 2心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困 难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静 注吗啡可产生良好效果。 机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。 镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧 情绪 降低呼吸中枢对CO2敏感性。 对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁 用；支气管哮喘禁用。 不良反应 1成瘾 认为与神经组织对吗啡产生适应性 有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡 占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制， 内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生 （流涕、哈欠、惊厥、BP、大小便失禁 等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗。 2呼吸抑制 老人、儿童、呼吸系统疾患病 人禁用 3便秘 胃肠道蠕动抑制 哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin） 人工合成镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似， 镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻，临床 常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。 二氢埃托啡（dihydroetorphine） 为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡 12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，2040 g/次，也可成瘾。 延胡索乙素及罗通定（rotundine） 从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用比解 热镇痛药强，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不 会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所 致钝痛。 癌症镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症 病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开 展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正 确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的 镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎 痛栓剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等）