肾病综合征讲义第八版讲课用ppt课件

肾病综合征 Nephrotic Syndrome obesity Cushings edema 水 水 肿肿肿肿 下行性下行性 凹陷性凹陷性 严严严严重者可有体腔重者可有体腔积积积积液液 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 肾病综合征 u概述 u病因 u病理生理及临床表现 u病理类型及其临床特征 u并发症 u诊断与鉴别诊断 u治疗 u预后 肾病综合征概述 u定义： 多种肾小球疾病引起的一组症状与体征 临床特点及诊断标准: 大量蛋白尿（3.5g/24h） 低蛋白血症（血浆ALB相邻的毛细血管直径 n重度：系膜增生呈团块状聚集，导致该部位的毛细血管 受压消失或破坏，后期阶段性硬化。 n免疫荧光 nIgAN 以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于 系膜区及毛细血管壁（颗粒状） n非IgAN IgM或IgG、C3沉积 n电镜 n同光镜，系膜区有电子致密物，足突节段性消失 膜性肾病(membranous nephropathy) n临床 n中老年多见，男女 n起病隐匿，高血压不常见 n镜下血尿（30%），无症状性蛋白尿（20%） n肾病综合征（80%），病变进展缓慢 n510年出现肾衰（50%），1/4自行缓解 n极易发生血栓栓塞，肾静脉血栓发生率可高达 40%50% 病理 n光镜 n弥漫性毛细血管基底膜增厚，基底膜钉突 n免疫荧光 n上皮下IgG、C3沉积 n电镜 n上皮下电子致密物沉淀，足突消失 系膜毛细血管性肾炎（膜增生性） (mesangiocapillary glomerulonephritis) n临床 n青壮年 有感染病史 持续性低补体血症 高血压较突出 血尿多见 n 尿检异常 n 持续性肾病综合征 （50%） 肉眼血尿 急性肾炎综合征 肾衰（25%） 病理 n系膜增生伴基底膜增厚，系膜细胞和系 膜基质重度扩张，沿毛细血管基底膜和 内皮细胞间插入毛细血管壁，使毛细血 管袢呈“双轨征”。 n 免疫荧光：系膜区及毛细血管壁有 IgG 、C3沉积 n电镜：系膜区及内皮下见电子致密物 v （ 一）感染： 原因： 1. 大量Ig丢失 主是IgG 2. B因子（补体替代途径成分）缺乏 对细菌免疫调理作用缺陷 3. 营养不良 非特异性免疫应答能力减弱 4. 转铁蛋白和锌大量丢失 (转铁蛋白为维持正常淋巴cell功能所必需) (锌浓度与胸腺素合成有关) 5.局部因素: 水肿 局部体液因子稀释、防御功能减弱 6.激素的应用： NS并发症 NS并发症 v感染：（临床征象不明显） u严重感染主发生儿童和老人 u感染: 复发 和 疗效不佳主因之一 u常见： 呼吸道 泌尿道 消化道 皮肤蜂窝织炎 原发性腹膜炎 NS并发症 v（二）血栓、栓塞：原因： u （机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡） uPlt粘附和凝集力增强，（ Plt功能亢进） 抗凝血酶和抗纤溶酶活力降低 u抗生素、激素和利尿剂应用加重血栓形成 u 高脂血症 、血液浓缩导致血粘度增加 血栓、栓塞并发症 u直接影响疗效和预后的重要因素 u主发生于静脉: u肾V血栓最常见: （ 膜性肾病达50 ） u肺栓塞: 7，有12无临床症状 u外周深V血栓 : 6，常见小腿深V （下腔V、冠状血管、脑血管）累及罕见 肾静脉血栓形成 p白蛋白 50岁 （微小病变型居多） u表现: 少尿甚或无尿，扩容利尿无效 u肾活检: （四）蛋白质及脂质代谢紊乱 低蛋白：营养不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少：免疫力低下、易感染； 金属结合蛋白丢失：微量元素（铁、铜、锌等）缺乏； 内分泌素结合蛋白不足：内分泌紊乱 药物结合蛋白减少：影响某些药物的药代动力学 高脂血症：血栓、栓塞，心血管系统并发症，促进肾小球 硬化和肾小管-间质病变的发生。 NS并发症 包括四个方面： A.是否为NS： B.是否为原发性NS: (继发性和遗 传性) C.病理诊断： (肾活检) D.判定有无并发症 诊断与鉴别诊断 原发性与继发性NS鉴别 ： p一、过敏性紫癜肾炎 p二、SLE p三、乙肝相关性肾炎 p四、糖尿病肾病 p五、肾淀粉样变性 p六、骨髓瘤性肾病 诊断与鉴别诊断 一、过敏性紫癜肾炎： (1) 青少年,儿童 (2) 典型皮疹（紫癜） (3) 可伴关节痛、腹痛及黑便 (4) 皮疹出现后 14周 出现肾损害 (5) 表现：血尿和/或蛋白尿 (6) 仅部分病例出现NS 二、系统性红斑狼疮肾炎 n青、中年女性 n发热 n皮疹（蝶形红斑及光过敏） n口腔粘膜溃疡、脱发 n关节痛、多发性浆膜炎 n多器官系统（心、肾、神经及血液等）受累 n血清IgG增高，补体C3减低，多种自身抗体 三、乙肝相关性肾炎 n儿童及青少年 n蛋白尿或NS为临床表现 n病理:膜性肾病，系膜Cap性肾小球肾炎等 n依据：血清HBV抗原阳性 肾小球肾炎表现（除外其他继发性肾炎） 肾组织中有HBV抗原 四、糖尿病肾病 n中老年 n病程 10年 n早期微量白蛋白排出,后大量蛋白尿,NS nNS出现后即较快进展至CRF nDM病史及特征性眼底改变有助于鉴别 五、肾淀粉样变性 u 中老年 u肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分 p原发性淀粉样变病因不清，主累及心、肾、 消化道（包括舌）、皮肤和神经 p继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、 结核、恶性肿瘤等疾病，主累及肾、肝和脾等。 p肾受累时体积增大 p肾活检确诊 六、骨髓瘤性肾病 n中老年，男性多见 n特征性临床表现: (1) 骨痛 (2) 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带 (3) 尿本-周蛋白阳性 (4) 骨髓象显示浆cell异常增生 （大量骨髓瘤cell，占有核cell15以上） 并伴有质的改变 六、骨髓瘤性肾病 n部分骨髓瘤性肾病可出现NS n多发性骨髓瘤特征性临床表现有利于鉴别 v一般治疗：休息、饮食 v对症治疗：(1) 利尿消肿 (2) 减少尿蛋白 (3) 控制低蛋白血症 (4) 高脂血症 v主要治疗：抑制免疫与炎症反应 v中医药治疗 v防治并发症 治疗 u休息 u饮食：(低盐优质蛋白) p低盐 - 3g/d p优质蛋白 - (富含必需氨基酸的动物蛋白) - 不主张高蛋白饮食(正常量1.0g/kg.d) p热量 - 126147kJ(3035kcal)/kg.d p少进富含饱和脂肪酸 (动物油脂) p多吃富含多聚不饱和脂肪酸(植物油、鱼油) 富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)饮食 对症治疗(1)利尿消肿 u1.限盐： 35g/d u2.利尿剂应用： uu激素敏感者，用药激素敏感者，用药710710天即可出现利尿天即可出现利尿 u3.提高胶渗压： u4.其它措施： 血液透析、放腹水 治治疗疗疗疗前前 治治疗疗疗疗后后 利尿剂应用 (按作用部位)分类 u袢利尿剂（排钾利尿剂） u主抑制髓袢升支对氯和钠重吸收 u呋塞米（速尿）和 布美他尼（丁脲胺） u剂量: 速尿 20120mg/d，丁脲胺15mg/d u配合渗透性利尿剂效果好 u注意:低钠,低氯,低钾、低氯血症性碱中毒 u噻嗪类： （排钾利尿剂） u双克 75100mg/d tid u防低钾、低钠血症 u 排钠潴钾: (保钾利尿剂) u1.适用:有低钾血症者 u2.单独使用利尿不显著 u3.可与噻嗪类合用加强疗效，防高钾血症 u4.对肾功能不全者慎用 u5.氨苯喋啶 50mg tid u6.（醛固酮拮抗剂 ） 螺内酯 20mg tid u 渗透性利尿剂：（扩容利尿） u 1.提高胶渗压扩容增加肾脏灌注 2.经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸 （增肾小管渗透浓度，阻止近端和远端小管对水钠重吸收） u低右: 10ml/kg 10ml/kg 250500mlqd/qod u注意: 1.尿量 400ml 2.合用利尿剂 3.过敏试验 4.心功能不全慎用 5.肾功能损害者慎用 u ： u1.不宜过快过猛(防血容量不足、加重高粘，诱发血栓、栓塞) u2.首选: 速尿(但剂量个体差异大) u3.联合交替使用（保钾排钾）：(严重水肿) 速尿+安体舒通（保钾，加强利尿，防低钾血症） u4.静脉效果好： 速尿 100mg+100mlGs u5.加量或间隙用药(停药3天后再用): 速尿（710天）作用减弱 提高血浆胶渗压 u （血浆或白蛋白 + 速尿20120mg ）缓 ivdrip u不可输注过多过频 （输入蛋白 2448h 排出） 轻者影响激素疗效，延迟疾病缓解 u重者加重肾脏损害 u伴心脏病或老年人慎用-(诱发心衰) uACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂 通过控制高血压不同程度减少尿蛋白 对症治疗（2）减少尿蛋白 (一)饮食疗法： u正常量蛋白 (优质蛋白) 蛋白摄入量 1g/kg/d + 丢失/d 摄入1g蛋白质，须摄入非蛋白热卡33kcal u黄芪 (3060g/d煎服)（3060ml ivdrip) (1)促肝合成白蛋白 (2)减轻高脂血症 (3)扶正 对症治疗(3)低白蛋白血症 (二) 静输白蛋白 严格掌握适应症: 1.严重全身水肿，静点速尿不能达到利尿效果 (白蛋白 + 速尿) 2.用速尿利尿后，出现血容量不足的临表 3.因肾间质水肿引起ARF者 n n随病情控制可逐渐恢复 n目前主张用降脂药物 n降脂药物有： 对症治疗(4)高脂血症 纤维酸类药物： 非诺贝特（fenofibrate） 0.1 Tid 吉非罗齐（gemfibrozil） 0.6 Bid 主降TG 偶有胃肠道不适和转氨酶升高 HMG-CoA还原酶抑制剂：（他汀类） 洛伐他汀（美降脂） 20 mg Bid 辛伐他汀（舒降脂） 5-10 mg Bid 主降CHO 注：二者不可合用肌融解 注意复查肝功 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 n 肾上腺糖皮质激素： n主要是抗炎作用 u减轻急性炎症渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维 蛋白沉积，降低Cap通透性而减少尿蛋白 u可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维 cell活性，减轻组织修复所致的纤维化 u疗效反应取决于病理类型 (微小病变) 肾上腺糖皮质激素： l 激素制剂 l短效（t1/2 612h）: 氢化泼尼松（20mg） l中效（1236h): 泼尼松（5mg)，泼尼松龙（5mg) 甲泼尼松龙（4mg) 氟羟泼尼松龙（4mg） l长效（4872h）： 地塞米松（0.75mg） 倍他米松（0.60mg） l片剂为最常用剂型 (可经胃肠道迅速吸收) l起始足量： （5mg强的松=0.75mg氟美松=4mg甲强龙） (1)剂量足: 强的松 1mg/kg./d (成人) 1.5-2mg/kg/d (儿童) 最大量: 一般不大于60mg/d (2)足疗程: 8-12 W 肾上腺糖皮质激素： l缓慢减药： l足量治疗后： 减 10 / 12w l减至 20-35mg/d (易反复，应缓慢减量) 减 5-10% / 2-3w l长期维持： l最小有效剂量(维持量) (10-15mg/d) 再服半年至一年或更长 肾上腺糖皮质激素： 注意： (1) 全日量顿服 隔日顿服 (减轻副作用) (2) 水肿严重, 有肝功能损害或泼尼松疗效不佳 可换等剂量 强的松龙 PO 或 ivdrip (3) 维持量和维持时间,因人而异 （以不出现临床症状的最小剂量为度） 以 15mg/d 为满意 n疗效反应： 取决于病理类型，只有微小病变肾病疗效最肯定 据对激素反应 “激素敏感型”(用药812周内缓解) “激素依赖型”(减药到一定程度即复发) “激素抵抗型”(治疗无效) 肾上腺糖皮质激素： 副作用： (1)精神神经症状（兴奋为主严重者精神分裂） (2)库欣氏面容 (3)易感染 (4)感染扩散 (症状可不明显,易延误诊断) (5)致钠水储留加剧高血压,促发心衰 (大剂量) (6)加重高凝状态诱发血栓, 栓塞形成 肾上腺糖皮质激素： (7) 药物性糖尿 (8) 激素性青光眼 (9) 诱发或加重胃部病变 (胃溃疡, 胃粘膜糜烂, 上消出血) (10) 骨质疏松，股骨头无菌性缺血性坏死 (11) 刀口愈合延迟 (12) 诱发痛风和加剧肾功能减退 (高分解状态,加重氮质血症,UA增高) 肾上腺糖皮质激素： n 细胞毒性药物适应症： (1) 激素治疗无效 (2) 激素依赖型 (3) 反复发作型 (4) 难以继续用药者(不能耐受H副作用) (5) 病理类型 : 1.中，重度系膜增生性肾炎(MsPGN) 2.膜增殖性肾炎（MPGN） 3.膜性肾病(MN) 主要治疗抑制免疫与炎症反应 n慎重掌握用药指征及疗程 1。性腺毒性 2。降低人体抵抗力 3。诱发肿瘤 n常用药物： 环磷酰胺（CTX） 来氟米特（爱诺华） 主要治疗抑制免疫与炎症反应 CTX药理作用： n抑制细胞的增殖 n非特异性在杀伤抗原敏感性淋巴细胞， 限制其转化为免疫母细胞。 n对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。 (1) 2 mg/kg/d(成人) qd/bid PO 2-3月 2-2.5 mg/kg/d (儿童) ( 812周) (累积总量200mg/kg) (2) 0.2 g iv qod (3) 冲击疗法：0.4-1.2g/次 3W-4W 静脉 (4) 用量达总量1/3始发挥作用 (5) 总量： 68g (6) 巩固治疗： 0.6-0.8 g 1次/3mon 环磷酰胺: 用法 (7) 注意水化(早晨用药) （防出血性膀胱炎） 快速iv或ivdrip (需要峰浓度) (8)静脉注射时避免渗液皮肤坏死 副作用: (1)骨髓抑制(定期复查血Rt)(注意诱发感染) (2)出血性膀胱炎 (3)性腺损害 (卵巢病变) (睾丸萎缩及精子缺乏；闭经、卵巢纤维化或致畸胎等) (4)致肿瘤 (膀胱癌) (口服常见) (5)肝功能损伤 (6)脱发，胃肠道反应 (7)偶见皮肤色素沉着及过敏性湿疹 主要治疗抑制免