心电图临床教学课件-心电相量

心电图 v1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产 生电流，这是心脏电活动的最早发现 v1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏 电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联） v1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图 形 心电图历史回顾 v1895年荷兰生理学家、医学家 Einthoven命名了心电周期中的P、Q、 R、S、T各个波群 v19051906年，Einthoven设计出双极 肢体导联、 v1924,Willem Einthoven wins the Nobel prize for inventing the electrocardiography v1934年，Wilson创设加压单极肢体导 联aVR、aVF、aVL v1938年，Wilson建立胸前单极导联V1 V6 Willem Einthoven 1860-1927 Franklin Norman Wilson 1890-1953 心电图历史回顾 1942 Emanuel Goldberger increases the voltage of Wilsons unipolar leads by 50% and creates the augmented limb leads aVR, aVL and aVF 1945年，Lengere等首次记录心内心电图。 1956年，Holter发明24小时动态心电图。 1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。 60年代，V3R4R、V79。 1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开 始）。 1973年，Strauss记录心内晚电位。 心电图历史回顾 1973年，Cranefield提出触发激动的概念。 1978年，Cramer记录出窦房结电图。 1981年，Simson记录体表晚电位。 80年代初，同步3导、6导心电图。 80年代中，同步12导联心电图。 黄宛教授 心电图历史回顾 心电图产生原理 心肌静息膜电位的形成 + + + + + + + + + + + + + + + + + + -8095mv 跨膜电位 相当于 +的平衡电位 Nernst方程 细胞内外的电位差就这样测量 0 0 0 0 0 0 0 0 （1）心肌静止时 resting myocardium （复极状态 repolarization status ） （2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right） 除极方向 此时若将检测电极置于体表一 定位置，便可测得一定的电位变化。 depolarization: Na+ influx （3）除极过程 process of depolarization （从左到右除极 depolarization from left to right） 除极方向除极方向 depolarization: Na+ influx （4）除极状态 repolarization status （除极完成repolarization completed） 心肌细胞完成除极 后，继之出现极化状 态的恢复过程称为复 极化(repolarization) 复极化（repolarizationrepolarization） 此种电偶相继向另一端推移，产生动 作电流，直至整个细胞完成除极化。 心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等 结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速 向周围扩布。 小结 心肌细胞静止时（复极状态 ） 除极状态 复极过程复极状态 心肌细胞受刺激（除极过程 ） 心肌细胞完成刺激（除极状态 ） 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关: 与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关; 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度 有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位 愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称 为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向， 而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生 许多心电向量 心电向量概念 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致 使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下 列原理合成为“心电综合向量”（resultant vector） 心电向量概念 同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅 度相加 方向相反者则相减。 A B CA B C A B CA B C 心电向量概念 二个心电向量的方向构成一定角度者，则可 应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个 平行四边形，而取其对角线为综合向量。 A A B B C C A A B B 心电向量概念 心电向量 一片心肌是由无数心肌细胞所组成，除极与 复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在 一起成为一个电偶向量，称为综合心电向量。 心脏是由若干部分心肌组成的，除极时，是不 同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方 向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合 成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量 。 左右室除极的综合心电向量 A代表左室除极向量 ，指向左后，除极 电势大；B代表右室 除极向量，指向右 前，因右室壁较薄 ，除极电势小。将A 、B各为平行四边形 的一边，并交点于C ，对角线CD即为二 者的综合向量（指 向左后） 瞬间综合心电向量与空间心电向量环 在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺 序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，在某一 瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的心电向量 ，把这些向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后 综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。 心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面 八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整 个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来 的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图 心室除极顺序与各瞬间向量 空间心电向量环 平面心电向量图及其基本图形 空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸 上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电 向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来 观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行 光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面 上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面 的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间 立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图 。亦称空间向量环的第一次投影 空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影 投影示意图 横面向量图时间顺序与大小示意图 心电图与心电向量 心电图就是有关平面 的心电向量环在相应 导联轴上的投影心 电向量二次投影 额面及横面各导联记 录心电图与心肌除极 、复极向量环的对应 关系如右图 心脏传导系统 心脏的传导系统 心脏传导系统示意图 Conduction System of Heart 心脏各处动作电位及激动顺序 心脏的激动顺序 窦房结心房房间束 左右束支 心室浦肯野纤维 房室结希氏束 正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes lP波表示心房除极化 P waves signal depolarization of the atria lQRS 综合波表示心室的除极化 QRS complexes signal depolarization of the ventricle lT和U波由心室复极化形成 T and U waves arise form ventricular repolarization S-ANS-AN A-VNA-VN 心脏除极、复极与心电图各波段的关系 QRS波群的命名 第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波 R波之前向下的波称为Q波 S波是继R波之后第一个向下的波 R波是继S波之后向上的波 如R波后有发生一个向下的波称为S波；依次类推R、 S波等 如QRS波只有向下的波，则称为QS波。QRS波结束点 称为J点或“ST连接点” 根据振幅大小采用Rr、Qq、Ss QRS波群的形成 心电图各波段的命名 心电图导联体系 临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将 探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点， 原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成 一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性 临床常用的心电图导联共12个 1904年由Einthoven创建 肢体导联连接方式 双极肢 体导联 单极肢 体导联 RARALALA LLLL LALARARA，LLLLRARA，LLLLLALA 双极肢体导联 bipolar extremity 加压肢体导联加压肢体导联 augmented extremity leadsaugmented extremity leads aVRaVRaVLaVL aVFaVF 包括包括aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF导联导联 0 0 肢体导联六轴系统 胸导联单极导联 导联导联正极负负极主要作用 常 规 导 联 V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变 V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变 V3V2与V4连线 的中点无干电极反映左、右心室移行变 化 V4左锁骨中线与第5肋间相 交处 无干电极反映左、右心室壁改变 V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化 V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变 选 用 导 联 V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变 V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞 V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞 V3RV8 R 右胸部与V3V8对称处无干电极诊断右心室病变 心电图的测量 心电图的记录 心电图记录于 心电图纸上 标准走纸速度 25mm/s 标准电压 1mm=0.1mv 5mm=0.5mv 心电图测量 心率的测量 v如心律规则，心率60R-R（或P-P）间期（ s） v查表法 v心率直尺 v心律明显不规则，需采取多个心动周期进行平 均计算 各波段振幅的测量 qP波振幅的测量应以P波起始前的水平线为准 qQRS、J点、ST、T和U波应以QRS起始部水 平线为准 q垂直测量各点到水平线的距离 心电图测量 各波段时间的测量 12导联同步心电图 P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至 最晚的P波（或QRS)终点 P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点 Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的 T波终点 普通单导心电图 P波和QRS选择12导联中最宽的测量 P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联 测量 Q-T间期应取12导联中最长的计算 心电图测量 心电图振幅、间期和段的测量 定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec 心电图各波段的测量 心电图测量心电轴 平均心电轴 概念 一般指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬 间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度 心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴 除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴 心电轴测量方法 计算法，最常用 目测法 查表法 心电图机自动分析 心电轴的检测 determination of axis deviation 无人区，不确定电轴 通常可根据肢体、 导联QRS波群的主 波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波， 则可推断为正常心电轴（090）； 心电轴测量目测法 若导联出现较深的负向波，III导联为正 向波，则属心电轴右偏； 心电轴测量目测法 若I导联为正向波， 导联出现较深的负向 波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他 二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以 判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。 心电轴测量目测法 心电轴测量计算法 30 I III 心电轴改变的临床意义 电轴左偏：见于左室肥大 电轴极度左偏：见于左前分支传导阻滞 电轴右偏：见于右室肥大 电轴极度右偏：见于左后分支传导阻滞 自心尖向心 底