疟疾诊断和治疗31919幻灯片

疟疾的临床症状和诊断 疟疾是什么？ 疟疾（malaria）又名打摆子，是由疟原虫经 按蚊叮咬传播的传染病。临床上以周期性 定时性发作的寒战、高热、出汗退热，以 及贫血和脾大为特点。因原虫株、感染程 度、免疫状况和机体反应性等差异，临床 症状和发作规律表现不一。 临床表现是什么？ 周期性的发冷、发热，出汗、脾肿 大与贫血。 一般症状 分期 潜伏期 、发冷期 、发热期 、出汗期 一、潜伏期一、潜伏期 潜伏期潜伏期 从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超从人体感染疟原虫到发病（口腔温度超 过过37.837.8），称潜伏期。潜伏期包括整个红外期），称潜伏期。潜伏期包括整个红外期 和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵 形疟形疟1414天，恶性疟天，恶性疟1212天，三日疟天，三日疟3030天。感染原天。感染原 虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方 式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有 所谓长潜伏期虫株，可长达所谓长潜伏期虫株，可长达8 81414个月。输血感个月。输血感 染潜伏期染潜伏期7 71010天。胎传疟疾，潜伏期就更短。天。胎传疟疾，潜伏期就更短。 有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期 可延长。可延长。 二、发冷期 发冷期 骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部 、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发 绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身 发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止 ，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停 止，体温上升。此期患者常有重病感。持续15 至1个小时，恶性疟通常无寒战。 三、发热期 发热期冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体 温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高， 可达40以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不 安，呻呤不止；有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不 省人事；有的剧烈头痛顽固呕吐。患者面赤气 促；结膜充血；皮灼热而干燥；脉洪而速；尿短 而色深。多诉说心悸，口喝，欲冷饮。持续2-6 小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱 疹。 四、出汗期四、出汗期 出汗期出汗期 高热后期，颜面手心微汗，随后遍高热后期，颜面手心微汗，随后遍 及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2 23 3小小 时体温降低，常至时体温降低，常至35.535.5。患者感觉舒适。患者感觉舒适 ，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来， 精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此 刻进入间歇期。刻进入间歇期。 凶险型疟疾 88.3100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三 日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外 来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长；即 便当地人群，治疗不及时也可发生。临床上可 观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视 野达300500个原虫，就可能发生；如每视野 600个以上则极易发生。临床上主要有下列几 种类型。 1、脑型疟 最常见。其特点：常在一般寒热发作25天后出现， 少数突然晕倒起病；剧烈头痛，恶心呕吐；意识 障碍，可烦燥不安，进而嗜睡，昏迷；抽搐，半数 患者可发生，儿童更多；如治疗不及时，发展成脑 水肿，致呼吸、循环或肾功衰竭；查体有脾大，2/3 的患者在出现昏迷时肝脾已肿大；贫血、黄疸、皮肤 出血点均可见；神经系统检查，脑膜刺激征阳性，可 出现病理反射；实验室检查：血涂片可查见疟原虫 。腰椎穿刺脑脊液压力增高，细胞数常在50个/ul以下 ，以淋巴细胞为主；生化检查正常。 2、过高热型 疟疾发作时，体温迅速上升达41或更高， 并持续不退为特点。患者皮肤绯红、干燥、 呼吸迫促，烦躁不安，出现谵妄、抽搐，并 迅速转为深度昏迷，常于数小时后死亡。脑 型疟亦可在病程中转为超高热型而死亡。 3。 厥冷型 患者软弱无力，皮肤湿冷、苍白或轻度发绀， 可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或 水样便，很快虚脱以至昏迷，多因循环衰竭 而死亡。发病原因似与肾上腺机能障碍有关 。 4。胃肠型 除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻 水样便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的 仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症 。吐泻重者可发生休克、少尿或无尿，终因 尿毒症而死亡。 其它疟疾 1、孕妇疟疾 易致流产、早产、死产、即便生下 婴儿也可成先天疟疾，成活率极 低。所以妊娠疟疾应及时进行治 疗。 2、先天性疟疾 婴儿在出生后不久，在没有按蚊感染或输血等 情况下，来自母体感染的疟疾患者。分为真 性先天性疟疾和先天性疟疾。前者是因为胎 盘屏障破坏所致，后者多因为在分娩中感染 所致。 3、婴幼儿疟疾 易发展成凶险型外，特点是逐渐起病，精 神迟钝或不宁，厌食、呕吐、腹痛伴气胀 或腹泻。热型多不典型，或低热，或弛张 热，或高热稽留，或不发热。热前常无寒 战，退热也无大汗。多有抽搐或微循环障 碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中 有大量疟原虫。 4、输血性疟疾 潜伏期710日，临床症状与蚊传者相似 。只有红细胞内期，故治疗后无复发。 疟疾的并发症疟疾的并发症 1、黑尿热 是一种急性血管溶血，并引起血红蛋白和溶血 性黄疸，重者发生急性肾功能不全。其原因 可能是自身免疫反应，还可能与G6P脱 氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰 痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血 、黄疸，蛋白，管型尿为特点。本病地理分 布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别 地区外，其他地区少见。重者高热、意识模 糊、抽搐（chu),可在数天内死亡。尿闭和有 出血倾向者，预后严重。 2、疟疾性肾病 疟疾性肾病 多见于三日疟疾人长期未愈者， 以非洲儿童患者居多。主要表现为全身性水 肿、腹水、蛋白尿和高血压，最后可导致肾 功能衰竭。而且当成为慢性后，抗疟药治疗 也无效。此综合征是由型变态反应反致的 免疫病理性改变，多发生在有高效价疟疾抗 体和高水平IgM的人。重症恶性疟患者有的也 发生此症状，但临床表现较轻，药物治疗易 愈。 3、贫血 贫血，并不是一种独立的疾病名称，它是多种 不同病因或疾病引起的一系列共同症状。疟 疾引起的贫血属于溶血性、单色性及正常红 细胞性，主要是红细胞大量破坏，往往引起 铁的缺乏而致贫血。疟疾时的贫血与感染的 虫种有关：通常间日疟和恶性疟的贫血严重, 而三日疟的贫血轻微 4、脾脏肿大 通常在临床症状出现后的第一周末就可扪及肿大 的脾脏,而恶性疟则不然.肿大的脾脏是软的,易于 受伤破裂.随着疟疾的反复发作,功能性免疫的建立 ,肿大的脾脏可逐渐缩小.经很多次发作后,脾脏可 因纤维化而变硬.脾肿大常伴有肝肿大 三日疟常不引起急性症状,但低度原虫血症可持续 数十年并导致产生免疫复合物介导性肾炎或肾病 综合征或“巨脾病“. 再燃和复发 疟疾发作数次后，由于机体产生的免疫力或经彻底治疗而 停发作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发性子孢子经过 一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞，引起 发作，称为复发。而复发主要见于间日疟和卵型疟。 再燃指经治疗后临床症状受到控制，但血中仍有疟原虫 残存，当抵抗力下降时，疟原虫增裂临床症状出现。再 燃多在初发后3个月内。复发则不一，间日疟复发多在 一年内；三日疟在二年内，个别达几十年还可复发。 疟疾的治疗和用药方案疟疾的治疗和用药方案 中国抗疟药政策 抗疟药的分级 第一线药物: 磷酸氯喹（简称氯 喹）, 磷酸哌喹（简称哌喹）. 第二线药物: 蒿甲醚、青蒿琥酯 、双氢青蒿素(科泰新)和磷酸咯 萘啶. 第三线药物：蒿甲醚、青蒿琥酯 、双氢青蒿素和磷酸咯萘啶与其 它抗疟药的配伍复方 各级抗疟药的适应范围 第一线药物: 适用于间 日疟和非抗药性恶性疟 的治疗 第二线药物: 适用于抗 药性恶性疟的治疗 第三线药物: 适用于对 于第二线药物疗效不明 显病例的治疗. 成人量：氯喹1.21.5g 3日分服(第1日 0.6g，第2、3日各0.3或0.45g)，加伯喹 90180mg 48日分服(每日22.5mg)。 通常中国氯喹是：150mg/片；伯喹是： 7.5mg/片。 儿童：氯喹第1日9.6mg/kg,第2、3天各 8mg/kg；伯喹0.30.5mg/kg,分2 3次分 服，连用8天。 间日疟、三日疟和卵形疟的治疗 成人量：对氯喹未产生抗性地区恶性疟治疗 成人量氯喹1.21.5g 3日分服(第1日0.6g， 第2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹67.5mg 3 日分服(每日22.5mg)。 儿童量同间日疟。 对氯喹产生抗性地区恶性疟治疗任选以下方 案之一： 恶性疟的治疗 方案1 成人量：青蒿琥酯钠（片剂）600mg 5日 分服(第1日100mg2次，第25日每日 50mg2次)，加伯氨喹22.5mg/日，连服 3日。 儿童量：1mg/kg,一天两次，首日加倍， 连服57天，加伯喹 0.3mg/kg,连服3日。 ,氯喹第1日9.6mg/kg,第2、3天各8mg/kg； 伯喹0.30.5mg/kg,分2 3次分服，连用8天。 方案2 成人量：蒿甲醚（50mg/片），第1日 200mg,第25或第2 7天各100mg,总量 600mg 800mg; 加伯氨喹22.5mg/日， 连服 3日。 儿童量：首日3.2mg/kg,27日各1.5mg; 加伯喹 0.3mg/kg,连服3日 成人量：科泰新（双氢青蒿素）， 20mg/片，首次60mg, 46小时加服 60mg, 27天各服60mg,总量480mg; 同时加服加伯氨喹22.5mg/日，连服 3日。 儿童量：按年龄分服 方案3 成人量：咯萘啶，100mg/片，首次 300400mg,6小时再加服300400mg,第2、3 天各服300400mg,总量12001400mg.加伯氨 喹22.5mg/日，连服 3日。 儿童量：8mg/kg,46小时再加服8mg/kg,第2、 3天各8mg/kg.加伯喹 0.3mg/kg,连服3日 方案4 方案1 成人量：青蒿琥酯（针剂），60mg/支，首日 120mg,第25天各60mg。用5碳酸氢钠1ml 溶解，5葡萄糖稀释至5ml，静脉缓慢推注或 小壶给药。 儿童量：首日2.4mg/kg,25天各1.2mg,用法同 成人。 待病情控制后，对带有配子体的患者加服伯喹 （22.5mg)三片，连服2日。 凶险疟疾的治疗 成人量：蒿甲醚（针剂），80mg/支，首 日160mg肌注，25天或2 7天各80mg 。 儿童量：首日3.2mg/kg,2 7天各 1.5mg/kg。 待病情控制后，对带有配子体的患者加服 伯喹（22.5mg)三片，连服2日。 方案2 成人量：咯萘啶（针剂），80mg/支，首 日160mg肌注或溶于生理盐水或5葡萄 糖500ml静滴，23日各80mg。 儿童量：首日3 6mg/kg,2 3日各2 3mg/kg,用法同成人。 病情控制后，对带有配子体的患者加服伯 喹（22.5mg)三片，连服2日。 方案3 成人量：奎宁（针剂），250mg/支或 500mg/支，首次500mg溶于500ml5葡 萄糖中静滴，每12小时可重复一次，病人 能口腹后改用青蒿素类药物用足57天， 剂量、方法同上。 儿童量：首次10mg/kg,用法同成人。 病情控制后，对带有配子体的患者加服伯 喹（22.5mg)三片，连服2日。 方案4 ACT（artemisinin-based combination therapy) 以青蒿素类为基础的联合用药方案 世界卫卫生组织组织 已确定4种青蒿药药物加 喹咛类药喹咛类药 物(联联合用药药)为为抗疟疟疾首 选药选药 物，即：蒿甲醚醚+本芴醇、青蒿 琥酯酯+阿莫地喹喹、青蒿琥酯酯+甲氟喹喹、 青蒿琥酯酯+复方磺胺多辛。 复方蒿甲醚片：每片含苯芴醇120mg、 蒿甲醚20mg。中国、云南昆明制药厂 生产。 方案1 它克服蒿甲醚小剂量复染率高，大剂 量长疗程可致网织红细胞下降之虞， 弥补苯戊醇抑制原虫在蚊体内孢子增 值之功效，是现有裂殖体杀灭剂中被 证实对孢子增殖有抑制效果的药物。 青蒿琥酯加甲氟喹伍用在泰国5年广 泛使用取得良好效果，使恶性疟对甲 氟喹、青蒿琥酯的敏感性有明显提高 ，进一步证明了青蒿琥酯与甲氟喹在 体内的联合作用已经逆转了以往甲氟 喹敏感性下降的趋势。 方案2 副作用：1、神经精神方面的影响。 2、心脏中毒反应。 3、胃肠道的反应，即使是 减少 剂量也比单独使用甲氟喹严重。 所以此伍用在非洲不作为一线药，以 免在无人监管的地方引起严重的副反 应。 青蒿琥酯加阿莫地喹（Artesunate plus Amodiaquine) 在加蓬（Gabon)、肯尼亚(Kenya)、 塞内加尔(Senegal)做了药物临床研究 ，14天原虫转阴率大于90，没有明 显的副作用。 方案3 青蒿琥酯加磺胺多辛（Artesunate plus Sulfadoxine-Pyrimethamine) 在冈比亚（Gamba)、乌干达（ Uganda)、肯尼亚（Kenya) 的临床 药物研究表明在磺胺多辛抗药性的地 区疗效不佳，但在南非洲的一些对磺 胺多辛敏感的国家效果非常明显，没 有明显的副作用。 方案4 儿童及老年人剂量的简便计算方法 年龄龄分组组相当于成人剂剂 量的 几分之几 小于1岁岁 1/10 1/8 1 3 岁岁 1/61/4 6 岁岁 1/3 9 岁岁 2/5 12 岁岁 1/2 15岁岁和60岁岁以上 3/4 注：16以上为