多重耐药菌感染防控1 ppt课件

*1*1 多重耐药菌感染防控 商临萍 2013.6.10培训 抗感染治疗的历史 2000 B.C. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树 根） 1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的。来，祈祷吧） 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个 药吧） 1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个 药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药） *3 1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青 霉素没有价值了。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦） 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用 啦。来，吃这个树根吧！） 让我们头痛的多重耐药菌与抗菌 药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南 ) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 抗菌药物附加损害 定义 意指抗菌药物治疗对微生态的不良作用 选择耐药病原体 发生多重耐药致病菌感染或定植 例子 使用头孢菌素类结果发生万古霉素耐药的肠球菌、产 ESBL的克雷伯菌属、-内酰胺酶耐药的不动杆菌属和艰 难梭菌感染 使用氟喹诺酮类耐甲氧西林金葡菌及耐喹诺酮类的革 兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌感染 引自Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341S345. 多重耐药菌MDRO （Multidrug-Resistant Organism） 主要是指对临床使用的三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 “超级细菌superbugs” 泛指耐药性极强的细菌 。 1941年青霉素投入临床应用，1942年就发现了 “超级细菌”的一种耐药性葡萄球菌。 对全国135家大型医院的监测数据，2010年临床 共分离细菌131668株，其中革兰阳性菌占30， 以金黄色葡萄球菌最多(占阳性菌的3l)，其次是 表皮葡萄球菌(14)、粪肠球菌(11)、屎肠球菌 (1l)、溶血性葡萄球菌(6)、肺炎链球菌(4) 、人葡萄球菌(3)和凝固酶阴性葡萄球菌(3)等 ；革兰阴性菌占70，以大肠埃希菌为主(占阴性 菌的249)，其次为铜绿假单胞菌(PA)、克雷 白菌属和不动杆菌属等。 10409株金黄葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率 耐药率(%) 万古 霉素 替考 拉宁 利福平 苯唑 西林 头孢 曲松 左氧 沙星 头孢 西丁 头孢 呋辛 头孢 唑啉 庆大 霉素 克林 霉素 红霉素 *10 cMRSA sepsis syndrome Infants and young children Hypotension and shock Necrotizing pneumonia (esp after flu) Coagulopathy: Waterhouse - Friderichsen. Thrombocytopenia High mortality MSSA or MRSA. Type G More common than meningococcemia in Chicago 常见MDRO 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） （如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯 酶KPC的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等。 山西医科大学第一医院 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ）是早期著名的“超级细菌”。 1961年被首次发现。 上世纪80年代后期为全球发病率最 高的医院内感染病原菌之一。 以惊人的速度在世界范围内蔓延， 据估计每年大约有十万人因为感染 MRSA而住院治疗。 可以抵抗最强力的抗生素和药物， 并能够引起各种感染，因此被称为 “超级细菌”。 全世界范围内，目前能够被证实对 MRSA有效的只有万古霉素。 Photo courtesy Rocky Mountain Laboratories/ National Institutes of Allergy and Infectious Diseases 这是显微镜下的MRSA病毒。在2006 年，超级细菌MRSA造成的死亡人数 超过艾滋病。 VRE（耐万古霉素肠球菌） VRE早在1987年就在英国伦敦被分离出 来，随后纽约发现了北美第一例VRE感 染，再后来VRE感染迅速波及世界各地 ，其感染的致死率最高达到73 。 值得警惕的是，VRE目前可能已经成为 更新的“超级细菌”耐万古霉素金葡菌 （VRSA）的“中介”。 真正意义上的“超级细菌” NDM-1（新德里金属内酰胺酶-1）是“超 级细菌”携带的一种抗药性基因。这种基 因结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻 松”复制。 携带有NDM-1基因的大肠杆菌和肺炎克雷 伯氏菌才是真正意义上的“超级细菌”。 新德里金属内酰胺酶1 2010年8月英国柳叶刀传染病 一种超级病菌NDM-1(全称为New Delhi metallo-lactamase-1，即新德里金属- 内酰胺酶1) 从南亚传入英国，很可能向全 世界蔓延。这种超级病菌可让致病菌变得无 比强大，抵御几乎所有抗生素，且10年内将 无药可用。 NDM1能轻易地从一种细菌跳到另 一种上面，科学家忧虑NDM1跟危 险性病毒结合，变成无法医治的人 传人病毒,并且这是一种多重抗药性 细菌，一旦在全球散播，抗生素作 废的时期将拉开序幕，危害非同一 般。 “超级细菌的危害特别严重。”作为 我国细菌性感染临床诊治的权威， 汪复忧心忡忡地表示，“这意味着目 前无药可治，让我想到了抗生素发 明前的时代。” 1939年，白求恩大夫因为细菌感染 而死，2年后，青霉素才开始在临床 应用。 医院感染越来越险恶！ 案例 某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日 鲍曼不动杆菌肺部感染 某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸 衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF 引流液鲍曼不动杆菌 2005-2009年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年 *21 临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人 工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？ 2008年7月某医院会诊病例 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于过多地使用抗生素，造成对基因突变 及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的 接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌 株在医院内的传播，以及随后通过宿主病 人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行 传播 MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系 Antimicrobial Resistance恶性循环 耐药药性增加 更广谱谱 抗菌药药物 Susceptible pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen Antimicrobial Resistance Antimicrobial Use Infection 医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997 Year Source: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD at CDC, HIP program, MD at CDC, HIP program MRSA % 引起暴发的病原体 病原体 暴发报发报 道 的次数 病原体 暴发报发报 道的 次数 粘质质沙雷菌7鲍鲍曼不动动杆菌14 肠肠炎沙门门菌2不动动杆菌属 4 沙门门菌病 2一种不产产生色素 的鸟鸟氨酸脱羧羧酶 阳性菌 2 MRSA7军团军团 杆菌病2 MSSA2长滩军团长滩军团 菌 1 金黄色葡萄球菌1洛瓦克样样病毒 4 解糖葡萄球菌 1 洋葱伯克霍尔德4 引起暴发的病原体 病原体 暴发报发报 道的 次数 病原体 暴发报发报 道的 次数 铜绿铜绿 假单单胞菌4轮轮状病毒 1 恶恶臭假单单胞菌 1 流感病毒 1 SRV 3 蜡样样芽胞杆菌 1 黄曲霉1肠肠球菌2 曲霉病 1 VRE 2 痘苗病毒 1 耐青霉素的肺炎链链球菌 1 SARS1一种赖赖氨酸脱羧羧酶阳性 的肠肠杆菌 1 引起暴发的病原体 病原体 暴发报发报 道的次数 病原体 暴发报发报 道的 次数 产肠产肠 毒素的大肠肠 埃希菌 1戈登分枝杆菌 1 O157 H81黄杆菌属 1 产产气肠肠杆菌1结结核分枝杆菌 1 阴沟肠肠杆菌 3 肺炎克雷伯菌8 艰难艰难 梭菌 1 催产产克雷伯菌 1 EV病毒 1 其他4 李斯特菌病 1 总总数99 报道暴发的国家及地区 国家 报报道次 数 国家 报报道次 数 国家 报报道次 数 英国 15南非 3新西兰兰 1 法国 8韩韩国 3新加坡 1 芬兰兰 7巴西 3希腊 1 德国 6意大利 2苏苏格兰兰 1 台湾 5土耳其 2葡萄牙 1 挪威 4瑞士 2里斯本 1 澳大利亚亚 4瑞典 2波兰兰 1 西班牙 3印度 1巴基斯坦 1 日本 3以色列 1阿拉伯 1 总总数101 暴 发 发 生 的 病 区 病区暴发报发报 道次数 NICU28 ICU16 外科病房7 老年病房4 血液病房1 血透病房1 ENT病房1 手术术室1 其他 暴 发 持 续 的 时 间 暴发发持续时间续时间暴发报发报 道次 数 1年17 暴发管理的紧急控制措施 可疑传传播类类型建议议措施 交叉感染根据病原体确定隔离和屏障预预防 手传传播加强洗手；分组护组护 理 空气传传播合适的通风风隔离患者 水源传传播检查检查 水供应应系统统和所有液体容器，使 用一次性器械 食物传传播处处理危险险食物 延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 整形外科手术延长19.8天 中国，2005 肺部感染长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染19.11天 医院感染带来 增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失 。 英国每年造成10亿英镑损失。 墨西哥每年造成损失达15亿美元。 2005年全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元 医院感染与医疗质量 WHO医院获得性感染预防控制指南的 数据显示，美国全年的医院费用支出约为 4000亿美元，用于全美994,000张床位的感 染控制总费用为8亿美元，医院感染控制的 成本费用仅占全国医院费用支出的0.2%。 医院感染控制效果研究表明，有效的感染 控制计划可以预防32%的医院感染，也就 是说每年支付8亿美元的感染控制成本，可 以节省24亿美元的医院感染费用。 美国计划停止支付 部分医院感染的诊疗费用 37 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心决定停止支付部分 医院感染诊疗费用。亦即2008年10月1日后出院的患者，如 出现以下8类情况，美国联邦医疗保险将不再支付相关费用 给医院。 这8项内容包括：手术留下异物、空气栓塞、配血 不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感 染、手术部位感染和冠状动脉搭桥术后的纵隔炎等 等。 除了以上8项内容之外，美国计划停止支付的项目 包括：全膝关节置换术后手术部位感染、军团菌病 、呼吸机相关肺炎、金葡菌败血症、艰难梭菌病等 。 *Dr.HU Bijie39 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ 超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物 WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发 医院感染零发病，是天方夜谭？ 相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（CR-BSI） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI） 6090的MRSA引起的感染 。 6.01 2.70 1.58 0.00 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 Time Frame 7/04- 12/05 1/06- 9/06 7/03- 6/04 1/6/0 3 在美国Mercy医院所见 呼吸机相关肺炎 VAP降为零 ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENS ON / IN PATIENTS ENVIRONMENTAL SURFACES HCW HANDS SUSCEPTABLE PATIENTS ISOLATION HAND HYGENE DISINFECTION CLEANING 最新MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理 （100%100%知晓率）知晓率） 控制医院感染控制医院感染 最简单最简单, , 最有效最有效, , 最方最方 便便, , 最经济方法最经济方法 手卫生 国外有研究表明，通过加 强手卫生可降低30的NI 。 手消毒 22降到3 塞姆尔韦斯塞姆尔韦斯产褥热产褥热 1847年 重 要 的 手 卫 生 时 刻 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗 手更有效手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 感染控制，不仅 仅是手卫生! 要求 隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则 清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 接触隔离 耐药菌隔离的警告标识 耐药菌危害严重，我国必须 制订政策，进行严格隔离！ 多重耐药菌进行专门标记（德国某医院） 何时开始隔离？何时解除隔离？ 发现多重耐药菌感染患 者和定植患者后，要尽 快反馈相关临床科室， 指导采取有效治疗和感 染控制措施。 患者隔离期间需要定期 监测多重耐药菌感染情 况，直至连续3次（每次 间隔应大于24h）多重耐 药菌培养阴性或感染已 经痊愈方可解除隔离。 ICU减少共用物品 听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 减少设备共用 四、经典案例，加深印象四、经典案例，加深印象 如:国外资料： 南丁格尔采取隔离、病房通风和戴手套，显著降低死亡率； 塞麦尔韦斯通过严格洗手防治产褥热的发生。 MRSA逐年上升的统计图 南丁格尔（F. Nightingale, 18201910） 18541856年克里米亚战争 南丁格尔等人通过加强清洁卫生， 隔离、病房通风、戴手套等措施， 使死亡率由42%下降到2.7%。 医院不能给病人带来伤害，这是医疗活动的底线。 环境清洁 饮水机出水口细菌污染105/ml，您的反应？ 临床证据-医用帘 有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染 有4%被艰难梭菌污染 肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发 手术室水浴箱水采样结果 污染的清洁用具导致血液肿瘤科铜绿假单胞菌暴发- Engelhart S, et al.J Hosp Infect. 2002 Oct;52(2):93-8 德国一家三级医疗中心于2000年8月9月在成人血液肿瘤科 发生6例医院获得性铜绿假单胞菌病例，其中肺炎2例，败血 症2例，皮肤、伤口感染2例。 环境采样发现 4.5%的卫生洁具和 20.0%的清洁工具采样标 本被铜绿假单胞菌污染. 采用脉冲场凝胶电泳技术进行基因分析发现6个病人的分离株 的基因型均不同，但是有2个病人的分离株和4个卫生洁具和 1个清洁工具由同一株铜绿假单胞菌引起的。 调查发现清洁工人没有用消毒剂溶液清洁病房环境。 本次暴发最后通过重新进行环境表面消毒, 并任命以前从事清 洁工作的卫生护士重新担任此工作得以控制。 本次暴发调查强调了认真评估清洁消毒工作对病人特别是中 性粒细胞减少病人的重要性。 污染的监护仪导致重症监护室解凝沙雷菌感染暴发- - Harnett SJ. J Hosp Infect. 2001 Apr;47(4):301-7 1999年10月至12月，英国某医院重症监护室11例病人发生 解凝沙雷菌感染。共有10个阳性血培养和5个阳性静脉导管 标本。8例患者有临床感染症状，3例可能感染。 所有患者接受了经验性抗菌药物治疗，效果良好。环境卫生 学调查发现8例患者的测量中心静脉压的仪器、连接管、导 管有细菌污染。采用PFGE 技术发现是由同一株解凝沙雷菌 引起的。 最可能的传播途径是中心静脉压监护仪的污染. 同时还发现 其他感染控制措施很薄弱，如测量中心静脉压时，手卫生执 行欠佳，病人共用无标记的肝素钠，医务人员共用护手霜。 加强感染控制措施的执行以及器械的消毒灭菌，一次性物品 的规范使用后暴发得以控制。 病原体环境污染存活时间传播证据推荐隔离措施推荐去污措施 Influenza virus流感 病毒 Aerosolization after sweeping 3; survival on fomites 24 48 hours on nonporous surfaces 3 Fomite to hands of HCWb 3 飞沫DropletStandard EPA-approved disinfectant or detergent- disinfectant 4 Parainflue nza virus 副流感病 毒 Survival on clothing and nonporous surfaces 5 10 hours on nonporous surfaces; 6 h on clothing 5 Not proven接触ContactcStandard EPA-approved disinfectant or detergent- disinfectant 4 Norovirus es诺如病 毒 Persistent outbreaks on ships 6; extensive environmental contamination 7; possible aerosolization 8 14 days in stool samples 6; 12 d on carpets 7 Not proven标准Standard10% Sodium hypochlorite solution or other germicide 6 Hepatitis B virusHBV Environmental contamination with blood 7 days 9Lancets, EEG electrodes in outbreaks 10, 11; nosocomial transmission to HCW 标准StandardStandard EPA-approved disinfectant or detergent- disinfectant 4 SARS- associated coronaviru sSARS相 关冠状病 毒 Positive results of cultures of samples from an ED environment 12; high secondary attack rate events (i.e., super spreading events)d 15 24 72 hours on fomites and in stool samples 13 Not proven but suspected; clothing not clearly affected Airborne, contact, and personal protective equipment飞沫、 接触、PEP Standard EPA-approved disinfectant or detergent- disinfectant 14 Acinetoba cter baumannii 鲍曼不动 Extensive environmental contamination 24, 25 33 days on plastic laminate surfaces 26 Multiple types in environment that do not correlate with acquisition 27 接触ContacteStandard EPA-approved disinfectant or detergent- disinfectant 4 如何处理环境污染的细菌 ED, emergency department; EEG, electroencephalographic; EPA, Environmental Protection Agency; HCW, health care worker; MRSA, methicillin- resistant Staphylococcus aureus; SARS, severe acute respiratory syndrome; VRE, vancomycin-resistant enterococci. a From environment to HCW or to patient. b Role is minor. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1182-1189 病原体环境污染存活时间传播证据推荐隔离措施推荐去污措施 Candida species 白色假 丝酵母 菌 Contamination of fomites 163 days for Candida albicans 17 and 14 days for Candida parapsilosis 17 Suggested by molecular epidemiologic findings 16 标准 Standard Standard EPA-approved disinfectant or detergent-disinfectant 4 Clostridi um difficile 艰难 梭 菌 Extensive environmental contamination 18 20 5 months on hospital floors 19 Correlation between degree of environmental contamination and HCW hand contamination 18 接触ContactHypochlorite-based (sporicidal) products 4 Pseudo monas aerugin osa铜 绿假单 胞菌 Contamination of sink drains 21 7 hours on glass slide 22 Multiple types in environment that do not correlate with acquisition 23; most acquisition is endogenous 21 接触ContacteStandard EPA-approved disinfectant or detergent-disinfectant 4 MRSABurn units extensively contaminated 28 9 weeks after drying 29; 2 days on plastic laminate surfaces 30 Evidence of environment-to-HCW spread 28; phage types in environment discordant with patient phage types 31 接触ContactStandard EPA-approved disinfectant or detergent-disinfectant 4 VREExtensive environmental contamination 32 34 58 days on countertops 35 Environment-to-HCW spread 36; high risk of acquisition by patients in contaminated rooms 37 接触ContactStandard EPA-approved disinfectant or detergent-disinfectant 4 c In cases of respiratory infections in children， d Defined as possible fecal-oral transmission, with contamination of environment， e Highly resistant organisms only. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1182-1189 如何处理环境污染的细菌 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！ 关注频繁手接触物体表面的去污染 CHAIR REMOTE CONTROLBED RAIL 43:971-8 美国20个州立法： 住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE 进行主动筛查的人群 全部新入住ICU的病人？ 使用机械通气的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 全体住院病人？ 医务人员？ *87 ICU病人MDROs主动监测培养 鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 南方医科大学南方医院 准确的预警分析 信息系统 高危因素预警鲍曼不动杆菌检出情况 病例诊断如此从容不迫数据支撑 其他统计功能 l现患调查 l现患率趋势分析 l出院患者感染统计 l出院患者感染趋势分析 l住院患者感染统计 l住院患者感染趋势分析 l病例