培训资料--乳腺癌病案教学

乳腺癌病例分析 case1 患者赖某，女性，42岁，LMP：2015.12.19 2015.12.17行“左乳肿物切除术”：浸润性导管癌II级（ 大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2 - ，Ki67 40%+ 2016.1.6行“左乳癌根治性保乳术”，术后病理：（左乳 ）原手术区见少许癌残留，符合局切术后改变，左腋窝淋 巴结（2/28） case1 术后于2016.1.232016.5.31予“EC4T4”化疗 2016.6.20开始针对左胸壁及左锁骨上下区行辅助放疗 ，剂量50Gy/25F，同时配合内分泌治疗。 Q：该患者分期（详述依据）？ 答案：T1N1M0 IIA期 Q：分子分型？ 答案：Luminal B型 乳腺癌分子分型 分子亚型定义推荐治疗 Luminal A型ER和(或)PR(+)，Her-2(-)， Ki67低表达(14%) 内分泌治疗 Luminal B型1. ER和(或)PR(+)，Her-2(-)， Ki67高表达(14%) 2. ER和(或)PR(+)，Her-2(+)， Ki67任何水平 内分泌治疗+化 疗靶向治疗 Her-2过表达型ER和(或)PR(-)，Her-2(+)化疗靶向治疗 基底样型三阴性，表达乳腺上皮基底样或 干细胞相关基因 化疗为主 Q：乳腺癌BI-RADS分几类？ 类别类别 特点 1类类阴性，无肿块肿块 ，恶恶性可能0% 2类类正常，偶有良性发现发现 如腺瘤等，恶恶性可能0% 3类类几乎可确定为为良性，建议议随访访6月1年，恶恶性可能0%2% 4类类恶恶性可能介于2%95%，需病理协协助诊诊断 4A：恶恶性可能介于2%10% 4B：恶恶性可能介于10%50% 4C：恶恶性可能介于50%95% 5类类 高度怀怀疑恶恶性（95%，几乎肯定为恶为恶 性），临临床应应采取 适当措施 6类类已活检证实检证实 为恶为恶 性，应积应积 极治疗疗 Q：关于Luminal型乳腺癌下列哪项正确？ A. ER阳性见于所有病例 B. 约2/3患者为高级别肿瘤 C. 对激素治疗敏感 D. 有较高生存率 E. A、C和D 答案：E Q：关于Her-2，下列哪项正确？ A. 与浸润性导管癌相比，DCIS过表达Her-2的可能性大 B. 赫赛汀不能与放疗同步应用 C. 荧光原位杂交最常用于检测Her-2表达 D. Her-2过表达最少见于大细胞、粉刺型DCIS 答案：A Q：下列哪项是保乳治疗禁忌症？ I. 多中心灶；II. 既往行乳腺放疗；III. 持续切缘 阳性 A. I B. II C. I和II D. I，II和III E. I和III 答案：D Q：下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？ A. 多中心病灶 B. 淋巴结阳性 C. 多灶性 D. 广泛导 管内成分 答案：A 乳腺癌保乳治疗适应症 u 肿瘤大小属于T1，T2分期，尤其适合于肿瘤最大径 3cm患者 u 乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，以便术 后能保持良好外形 u III期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳 治疗 保乳治疗禁忌症 绝对绝对 禁忌症相对对禁忌症 l妊娠期间间放疗疗者 l病变变广泛或确认为认为 多中心 病灶，弥漫分布可疑恶恶性 微钙钙化灶，且难难以达到阴 性切缘缘或理想外形 l肿肿瘤局部切除后切缘缘阳性 ，再次切除后仍不能保证证 获获得阴性切缘缘 l患者拒绝绝行保乳手术术 l炎性乳癌 l活动动性结缔组织结缔组织 病如SLE 、硬皮病、胶原血管疾病 l同侧侧乳房既往接受乳腺或 胸壁放疗疗 l肿肿瘤直径5cm者 l靠近或侵犯乳头头 l影像学提示多中心病灶 l已知乳腺癌遗传遗传 易感性强 （如BRCA1突变变） 保乳术后放疗 u 保乳术包括：乳房肿物切除术+前哨淋巴结 活检/腋窝淋巴结清扫；术后放疗 u 保乳术后放疗可降低2/3的局部复发率，瘤床 加量可进一步提高局控率 u 70岁以上、I期、ER（+）、切缘阴性患者可考 虑单纯内分泌治疗 Q：保乳术后放疗剂量？ 答案：全乳照射4550Gy，瘤床加量至60Gy左右 Q：照射靶区范围？ 腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺 淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区 前哨活检微转移或12枚宏转移而未做腋窝清扫者，可 考虑高位或常乳房切线野 前哨淋巴结活检大于2枚宏转移而未做腋窝清扫者，应 同时进行腋窝和锁骨上下区照射 case2 患者柯某，女性，45岁 2015.12.22行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳腺 ）浸润性导管癌，III级，肿块大小1.5*1cm，乳头、皮肤、 基底切缘阴性，区域淋巴结（4/23）见癌转移；IHC：ER（ 强阳,90%）,PR（强阳,75%），Her-2（2+）,Ki67（ 50%+）,FISH检测Her-2阴性 case2 2016.1.52016.5.31予 “EADM+CTX4TAX4”化疗。 诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N2M0 IIIA期）术后化 疗后 Q：下一步治疗计划？(Why) 提示：放疗+内分泌治疗 术后放疗 Q：术后放疗适应症？ A: 年龄45岁 B: 原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁 C: 腋窝淋巴结转移4枚 D: 腋窝淋巴结转移的T1/T2患者，伴有高危因素（年龄 40岁，腋窝清扫淋巴结10枚时转移比例20% ，激 素受体阴性，Her-2过表达） 答案：B、C、D Q：术后放疗开始时间？ 答案：末次化疗后24周内开始；未化疗者，术后8周内 开始放疗 术后放疗靶区 边边界胸壁切线线野锁锁骨上/下野 上界与锁锁骨上野衔衔接（如单单 纯纯胸壁照射，上界可达 锁锁骨头头下缘缘） 环环甲膜水平 下界对侧对侧 乳腺皮肤褶皱皱下 1cm 锁锁骨头头下1cm与胸壁野 上界衔衔接 内界过过体中线线胸骨切迹中点沿胸锁锁乳 突肌内缘缘向上 外界腋中线线或腋后线线（参照 对侧对侧 乳腺附着位置） 与肱骨头头相接（需包括 完整的锁锁骨） 常规照射技术： 术后放疗靶区 u 如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内 界同锁 骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保 证 照射野外下角开发 u 内乳野：需包括第1第3肋间，上界与锁骨上野衔接 ， 内界过中线0.51.0cm，宽度一般为5cm，原则上2/3 以上剂量需采用电子线以减少心脏受量 常规照射技术： Q：内乳淋巴结放疗适应症？ 提示： 治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大 术中活检证实内乳淋巴结转移 原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者 其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者 内乳放疗对预后影响（一） u 回顾性研究 u 521例II-III期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及术 后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组 u 化疗基于蒽环类和紫杉类 Kim KH,etc.Breast Cancer Res Treat.2015 研究结果 DFS OS 5year DFS 81.8% VS 72.7% 5year OS 88.9% VS 85.5% 内乳放疗对预后影响（二） l 回顾性研究 l 396例II-III期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根 据术后放疗是否照射内乳区分为两组（197例VS199 例） l 中位放疗剂量50.4Gy Chang JS, etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 照射靶区 长期生存率 DFS OS 内乳放疗对预后影响（三） u III期多中心随机对照试验 u 入组1407例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于 中央区或内侧象限的III期乳腺癌患者，随机分为内乳 照射组及内乳未照射组 u患者均接受手术+化疗+放疗内分泌治疗 Hennequin C,etc. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 研究结果 10年OS 62.6% vs 59.3%（P=0.8） Q：乳腺癌术后放疗剂量？ 提示：所有术后放疗原则上给予50Gy/25F/5W剂 量照射，对于影像学（包括功能性影像）上高度 怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至 6066Gy Q：关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？ A. 局部加量部位根据手术疤痕及术中放置钛夹确定 B. 尽量避免照射乳头乳晕部位 C. 常规切线野后界包括不超过3.5cm肺体积 D. 局部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包含 手术疤痕 E. 治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于 制定计划时剂量均匀 答案：C 乳腺癌术后化疗 l 浸润性肿瘤2cm l 淋巴结阳性 l 激素受体阴性 l Her-2阳性（对T1a以下患者目前无推荐使用辅助化 疗证据） l 组织学分级3级 适应症 ： 注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑 肿瘤特征及患者条件等 化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行 内分泌治疗 绝经的定义： 满足以下任何一条均可视为达到绝经状态： 双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗 及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，FSH和 雌 二醇在绝经后范围内 年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者， FSH和雌二醇在绝经后范围内 内分泌治疗 u 适用于激素受体ER和（或）PR阳性乳腺癌患者 u 内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效 ， 故一般在化疗后应用，但可以和放疗及靶向 治 疗同时应用 内分泌治疗 绝经前患者内分泌治疗有三种选择： l 他莫昔芬 l 卵巢功能抑制+他莫昔芬 l 卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂 卵巢去势 卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： l高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联 合应用；卵巢去势后可考虑与第三代AI联合应用 l不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔 芬联合应用 l对他莫昔芬有禁忌者 绝经后内分泌治疗 第三代芳香化酶抑制剂（5年以上） 他莫昔芬（5年以上） Q：淋巴结阳性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年 OS获益为？ A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：C Q：淋巴结阴性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年 OS获益为？ A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：A Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998 case3 患者游某，女性，42岁 2009.3.27行“左乳癌改良根治术”，术后病理：（左乳）粘液癌 合并低级别导管内癌，肿瘤大小2.52.0cm，腋窝淋巴结（0/14 ）见癌转移；IHC：ER、PR（+），Her-2（-），Ki67不明。诊 断：左乳粘液癌合并低级别导管内癌（pT2N0M0 IIa期） 2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化疗4周期，化疗结束 后维持内分泌治疗。定期随访未见复发或转移 case3 2016.4出现左胸壁压痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射 性异常浓聚，骨转移待排。MRI：左第9肋骨腋段信号异常，骨折 或转移待排，建议随访。科内讨论骨转移诊断不明确，转外科行第 9肋腋段切除，术后病理：灶性区见幼稚骨样组织形成，髓内纤维 化生为软骨及软骨化骨现象，未见明显转移癌。术后出院，未进一 步治疗。 Q：局部复发的定义？ 答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤 Q：区域复发定义？ 答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴 引流区再次出现肿瘤 乳腺癌骨转移 l 局部疼痛、压痛 l 影像学表现为溶骨性改变 l 部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而