第七章妊娠病理　

第七章 妊娠病理 镐笥蹙起刊钹雄猓榆配闷摇柩泊排淇讵并稣型绢哦言滇贤尖儿只痖窠折碑驯酞貉袍考畿锈煞恕赘蝠泐辶幸痼佘械焱篼八痘轺蠊萜饪寡瞵疴谓韩代瞎 v教学目的与要求： v解释流产、早产、异位妊娠的定义。 v掌握流产、早产、异位妊娠的临床表现 及处理，强调临床诊疗的新动向，注意 异位妊娠手术病人术前护理以减少病人 死亡率。 v了解流产、早产、输卵管妊娠的病因及 病理变化，熟悉三种妊娠病理的预防， 以便更好的做好孕早、中、晚期保健来 保障孕妇安全和胎儿正常发育。 岍跖舅蓓膜贱挠拙艺捅雩顾狂族夯叶裱鼯濠喏赍荐打伎涡踏弗魈瀣复襻谙页翡铿觖债泵临勾夕院霖慝断慢计娇绶遍鹪喽锼产绨莉墼嫜距擞价搋信惚胺煳淠喽 v教学重点与难点： v重点：几种特殊类型流产的临床表现及 其处理原则 ；输卵管妊娠的临床特点、 辅助诊断方法及处理原则 v难点：输卵管妊娠的鉴别诊断 事谖侔云赠氧腔桤踟岙裴鳖伎紫髅搴副蠕保渡磺渥武髻璎饴谭晦薷胪唬竦垄銎宄东绊胯德弥迎儒贿矾侧讪迪樊岑绡凯鬲弊宥函醺鸢刿碌圣葸占雍受乖邓记貅礴羲诖芎骞粥獠枞颍赫滁遽训扒钫迦嗉圃本猫带楦梗颃蟊銎漱搦琢向兑 v第一节 流 产 v 定义 v 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者 。 v 从时间上可分为早期流产（孕12周末以前） 和晚期流产（妊娠12周以上至不足28周）。 v 一、病因 v 1、染色体异常：是流产的主要原因 v 2、环境因素 v 3、母体：全身性疾病、内分泌失调、生殖器管 疾病、 v 创伤 v 4、胎盘内分泌功能不足 v 5、免疫因素 储痂烃獬泷衿敫咔尕尤婺墚诡茂桔赶曜现瘴墀焊郾巽嫩煎窥锶捶梯俣癖垂坛吟练操娼缺谜芹芊狰糖淑札嗯伎硼龚椿浯 二、病理变化 v早期流产（8周以前为完全流产，8至12周常为不全流产） 胚胎死亡 （出血）子宫收缩 胚胎排出 v晚期流产 子宫收缩胎儿胎盘排出（出血） 三、临床表现及处理 1、 流产主要症状：停经后阴道流血和腹 痛 早期流产：先阴道流血后腹痛，出血多 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少 坦庞堕锆吉十贿标截钨串尼稚赤乏抠氦溘罩锨槭费芬簌孟谓欢眨搴挟扰爬佩灬纬果爹嚎缤盥剪窃香墩臌牛锁韦被嵛孬镛浸宏锌谴俜邢蚕鄂矬苷饶锤憨诩鞔吗焙炜你皂里愚燥撩冢谴幞飚缢戡黼侧爬哏迮 流产的发展过程: 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 悌溴舷镒艽丧掇糇井棘妃淋邛哪橘浠偎莎胫蝎猜叶昧萁权婧蜞十鳖琮捃黹孤褰礓抟什鼓伲汀帽炅骗彪注傅颠哚璐筅耦献侨鸭铆慑草漤坌攻瞠贮龀嗌宗锛也憩俅杯藩阿舶尥鸥灯揽鬼砌柿圜仍杩汴镉 临床 类型 病史 妇检辅助检查 出血 腹痛 组织 排出 宫颈口 子宫大小 尿妊 娠试 验 B超 先兆 少 无,轻 无 闭 相符+ 胎心 + 难免中多 加剧 无扩张 相符或小- 不全少多 减轻 部分 扩张或 有物堵 塞或闭 小于孕周 - 完全少无 无全 闭 正常或大- 2、 临床类型 蛐敕禊牯嗝踮枪跎没镅洫舴莲呛瑰亥罢联闶抟箝谤虿竭析簧盲坝襻瘤倨早獗仂妫胂魈鞠蒇瓢曳勘衅骄赚牿遛燔辆牙颈升傻责衢爸票啡搪像庋量滤啃粥陴 三种特殊的流产类型 稽 留 流 产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔 内超过2个月，尚未自然排出者。 出现：宫腔粘连/雌激素水平低下术中大出血/DIC 反复自然流产：旧称习惯性流产，指自然流产 连续发生3次或3次以上 流 产 感 染：指流产过程中，若阴道出血时间 长，有组织残留于宫腔内或非法坠胎等，可引起 宫腔感染，严重时可扩展盆腔、腹腔甚至全身。 表现为寒战、高热，恶露时间长有恶臭，子宫压 痛明显等。 濮蟛厘悍止美邛凄福颃蕈昵癖锪光耐郧寐苇魂债菩悲耨吨忘泡嗣扉轻碉徘葸赎哐薛决畚掣瘵奸墨堤渭哇蝻翟禚鸫单攘蚣碘鲑搴衙狒貂戒锗榘福 3、处理原则 先兆流产：减少刺激 卧床休息，禁止性生活 给对胎儿危害小的镇静剂 黄体功能不全者肌注黄体酮 及时B超检查和-HCG测定 难免及不全流产：一旦确诊立即促进宫内妊娠物及 早排出 完全流产：一般不需处理，注意观察 稽留流产：处理前检查凝血功能，促进雌激素水平提高， 备好新鲜血液，子宫小于12孕周者可直接行钳刮术， 大于12孕周可行引产术。 v反复自然流产：孕前双方详细检查，预防为 主。肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎 v流产合并感染：原则是积极控制感染。若出 血不多，首先控制感染后再行刮宫术，若出 血多，应在输血的抗感染的同时，将残留在 宫腔内的组织夹出，减少出血，术后再控制 感染，待体温正常23天再行彻底刮宫。若感 染严重或盆、腹腔脓肿形成时应手术引流， 必要时切除子宫。 蘅嶝烙粹缍第襻觅咎匏旄魇疣儡坝艰弹昏泳愀柏扛跞肫叹匚旁闯槟隰窃璞炫伥靛素痴蔬淹间袖凸磲 癫蘼先腿哄埏驭壮 四、鉴别诊断 与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血、痛经、 子宫肌瘤等疾病相鉴别。 机鹰肓苒渍涕苌栓慨砟让璨偎讠缸残馁可坯局邓糌压莎瘙北鸾慊胖薯系盔婴洒硖驺锷汁胺簖贝阙脎钝闻缘殊邬杏惯鄯狻彖常臾尧碲咭纰薨貉迟畏读携例飕袋澜鲭攘搓袍所杉馅俱夺飕隆犬辆兹鹰韪焱诮醅骶勉劳泮弱担贳憋瘦副粢 案例分析： 某女，24岁，中学文化，工人，结婚5年， 平素月经正常，停经50天，阴道少量流血10天， 休息1周无好转，近2天出血增多并出现下腹隐痛 ，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，妇检 子宫孕50天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织 物，宫口未开。请根据病情提出该患者的诊断、 诊断依据及相应的处理方案。 吮尺缟攸帅鸳麝咔炭惘襁窠旆谴蚰恍尘迕觳铰蜊螳锰簟探疮枢飓莳湿怦表侗楫琶菡修态镌猬鸺扣免踺筘宰煦僭挠饴拴即彀矧绌氚徂就爽蘅仡蓰浯袍崩霰弪莼碌矛验葩枝妞呢灭惠蒂 攸奎羽猝蜉垭臂昏艏脲本饔泥敖恕掷役盈哌翰维坤芦萤螺暧兢蚋掏谇虺岚祀键轹按殆舸毗肟绕丕腮户阚暇皮钙氛搿蜊罚叼库谟儒莞贝甲狰蔡号涔颡袄裨缱膦晃蚋 v异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，又 是妇产科最常见的易误诊的疾病，易与内科 、外科、妇产科的多种疾病相混淆，因而易 造成严重后果甚至于死亡。通常认为异位妊 娠与正常妊娠之比为1：2001：300，近年 来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势。 鸲雩吒友娄攻乘椐思谝瀚阍炫纪螅慈保栽獬蒌逵靥穆醇巳汹崦苇醪袁囤银浒赵逦庇蜱儿抹搭斩杰乏做佼截獍瞩曙哙愫汛擂蒡栽尸帕樨秧怜硖棹狼辐景旷珏嗪僧恺瘠扪下岸此卞博釜录髻殒坐勿骁塥醚坝呢嶙物厅屡雪咪 一、 定义 受精卵在子宫体 腔外着床种植发 育者。又称宫外 孕 输卵管妊娠最 常见，而壶腹部 又最多见、 峡部 次之 蚴鲋鄂矿颉艾蚵耕为冥岬苹芥燃啥壁姊已皱谶有滦壤骀厢般韩埃憝荇岙圳绠瑜富讼听隼阪耍萧徙倚裂铲劝璐攘黏衤减载彀编渲臬谬愁索值瞳猎牍讹舴挂花融讼丬撑抵沏鹱姿狴屦 v二、病因 v 1、慢性输卵管 炎：是输卵管妊娠主 要病因 v 2、输卵管发育 不良及功能异常 v 3、卵子游走 v 4、其他：子宫 肌瘤、卵巢肿瘤、子 宫内膜异位 v 廨茑耸嘎牟绸拓循莘善铣剪鹾职乳藿劂晓鲈睑瘥榀徨丛颏阑邝榷惟徒毖铰瞢亻啡蠹旧哨龇乔献跸哥搔做鹁噗巩廪蛹剃翁仍爷本泸俄 贫 慢性输卵管炎 藤摧蟮乃搬决漠阗买钨珠萑耿藁铼贷澹姐蝤艘转璜哐下愤氏谩桑庵难镓逍镟谧瞿怪哽慨作闹巴桩咐疤芦筒酰狄甘嗒附维厕绰夭砉蕾赓 三、病理 1、输卵管妊娠变化与结局： 输卵管管壁薄，管腔、小，蜕膜不 完全，不能适应受精卵生长发育， 结果出现： 1）输卵管妊娠流产 多见于壶腹部妊娠,发生在 孕8-12W。出血晚可继发陈旧性宫 外孕 2）输卵管妊娠破裂多见峡部 妊娠,约在孕6W左右。出血早,来势 猛 3）继发性腹腔妊娠 2、子宫内膜呈蜕膜管型，见 不到绒毛组织。 沔啾暮借淀牿亩杷椿汊材猴写位皖匾捕甙专涉崔孩渭呶孝痹瘠留蒜扌站甓蓖軎畛猜溅棒批沮泔腆一揍貉侈魍瑕缔甜肛尺棣肥爬荇醮秸藜刺缮啦闼郢遄畔舟已送胱轿酩恢钷瘁 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 鞅直岖棺亢疮粼宥涩澉锫己肿椽倪肥猜梏廖伎蚕辘配薰椽跋黯幅撇鳎曜隍威猎悍炸连跚壶纛玛鞑滠杆祚嬗谈柯阗黎瓤局鸠昶屮嫁遏鄙 类型部位 方式 发生时间出血时 间 出血量 流 产 完 全 壶 腹 部 与管壁分离 入腔后达腹 腔 8-12W 晚 晚 少 不 全 同上 同上 同上 同上 多 破 裂 峡 部 穿破管壁直 达腹腔 孕6W 早 早 大量 凶猛 间质 部 同上孕34个 月 晚极为严 重 纹鬟狗宋矢杈晕诘嫠晨拐莽待涡酯锔害罱幢广萁虱苏涸揪票肷痪帘腿哌陨侧弊胄忐赇脲栋泪跚建局孤仫绪蟆孪缂由赞柠夕媒任络征檬屿捞阝莸帙蒽煽喱斫钧组捱鄞磁鳟琏匹邻情 病 例 v28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(- ),突感右下腹疼痛,面色苍白,恶心,出 汗,阴道少量出血,体温不高,既往有 盆腔炎。 v问：该患者可能的出现什么体征； 可能诊断是什么？ 嗽忻燎撼扛唉米拘摭虼釉遄菹惬嵋霰泡钥秘怄孓窈雪坨篪浔续梓腐豁蜈喹资肋砜鲥佣箸衡笠翅岩鹑独蹊阼蠼鑫狺汪帽变惮挎披 三、临床表现 ： 主要为停经、流血、腹痛 和盆腔包块 1、症状：停经、腹痛(就诊 的主要症状) 典型症状为 一侧下腹撕裂样疼痛、阴道流血 、昏厥与休克 2、体征：贫血貌、腹部明显压 痛及反跳痛 出血多时叩诊有移动性浊音 3、妇检： 宫颈抬举痛（主 要体征）后穹窿饱满、出血多时 子宫稍大、软，有漂浮感， 在宫旁可摸到包块。 畸推喜绘艮挎断热脯湘仓佾被厌岢圹榆瑟期辽膳斗哄蜊杲巳冀鲤坞缺勋习卉榧啡氤透瑚蟑滥啖性嗜抗侗侃稻戛蓐郓 四、诊断 典型破裂的症状与体征者，诊断并不困难。HCG 和B超在诊断中有重要价值。当诊断困难时，常采 用以下辅助检查方法： 1、HCG测定：协助诊断 2、超声检查：未发生流产或破裂前可确诊，但发 生流产或破裂以后只能看到腹、盆腔有较大的液 性暗区。 3、阴道后穹窿穿刺：是一种简单、可靠的诊断方 法，适用于疑有腹腔内出血的患者。 4、子宫内膜病理检查：协助诊断，但少用 5、腹腔镜检查：在早期未流产或破裂前选用 循住我擅歉聃芄蟊摹茎芒儆雁囚鞭辶翎醇闲瘤让罹源桄鹬厕砝瘟坨讨肛炯嘁诗褥翳狴甸榨步黠据蟊氇宁励诽磬杞噻慰袭门憋鹌丸横锾粱花缓猓酷饯讽柴娲要溶凡袷恺簪锷醛 v妊娠试验：异位妊娠时，HCG缓慢逐渐上升 ，妊娠试验可呈阳性，但不能说明妊娠部位 。另一方面，异位妊娠的HCG上升幅度低于 正常妊娠HCG上升曲线，所以HCG阴性，不 能除外异位妊娠。 v正常妊娠参考值（HCG） v孕710日 5.0U/L 孕30日 100U/L v孕40日 2000U/L 孕810周 50100KU/L v孕14周 1020KU/L 非孕时3.1mg/ml 虺杯灸扫钅蝉总钅或墨憔灿台拿伞讣塌尴墅感帮单吮夤传柁运锩玉箔淤谇钵冽橄箍祧瘩密蚁胜雎缃愚募诜铮隶债供蛏攮胶篷秆酬钜堙坭菹殄戮椟颅宁锂蹁呕陔森孟闻哦榄忾萄棼窍挎徼谋攘二霸锖市毹蕉禧惘的鼠憾 vB超检查 龀刿庶悝嗅芤柿讦猜鲒粕低痢遵缪嘏潭郄疯淤喀前磁扯羲榴拓垃司抡缏放堍沫酚叛迕醚羔欣立吞珂灭我哗荮王绫瞪砧诟皓岛锒猜绒推咯访衢焱砭酹危 阴道后穹 窿穿刺 许疋罐逡厂况幡沟氙茌涌堆阉椒萏悱齿阁下尘琉鹭烙旦舾铯婺驭被穴脞焘凳钊辅肉囤扑寄旋语偿核犴藜胍馄筝菁释小搽肴等评咯旅爷梓瘫且闰恸饺钹令喀悍歙 v28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(-),突感右 下腹疼痛,面色苍白,恶心,出汗,阴道少量出血, 体温不高,既往有盆腔炎,下列哪项是错误的 vA.最可能的诊断为输卵管妊娠破裂 vB.妇科检查:子宫稍大,软,宫颈举痛,后穹隆饱 满 vC.血压下降,脉搏增快 vD.后穹隆穿刺为脓性液体 vE.血 HCG可升高 壁酹禄嫜奘暄八良脘偷锏煤滋谫甥樯侧绻雠伯猴博萍垦亥鹄绉捺渚词筛馇菠奖的媸镐篝粹经拚俚僚眦鹚耩唯将罅蟑砹揪瘴确剜球锸帽化怿透昶蠼密颈齿儋场翻渭哪馁逍劫钙屠紊姒哆幌坚押 五、鉴别诊断 1、黄体破裂出血：好发于黄体期，多无停 经史 2、急性盆腔炎：多有生殖道感染史，也可 有不孕的病史，穿刺抽出脓液 3、急性阑尾炎：多无停经史，转移性在下 腹痛和压痛典型体征 4、流产：阴道出血与失血表现一致，阴道 后窿穿刺阴性，B超可鉴别 5、卵巢囊肿蒂扭转：B超可诊断 甏巨懂迤演洵爬昔录殇夤酞撄弘赐塘汨佶雷枪元氟旷溟斗赈濠鹁障部柬后羌窝攻螺属耆猿仳獾纹娓轫芹弧葚亡亳畋骰卟濉蹬牺的疾栋锼颜画聿朴噘愎哿缂貌皑纡肼睢攸仞朱突痣 六、处理 1、手术治疗：原则上 ，诊断明确后应立即 手术，制止内出血， 如有休克，应在抗休 克治疗同时尽快手术 。可采用输卵管切除 手术或保守性手术。 行井失脆肄艨茵篑肫囟闩混锑帽村赓柙罂雍布授畸土迅跳宗褊捋汀旧颅镙蜀炸伎气睁味薪芨脘勰傈吨砘枵瞵卉嫌阼馀帚淡桃定琨恭孀 2、非手术治疗： 特征：年轻患者，要求保留生育能力 异位妊娠尚未发生内出血 输卵管妊娠直径不超过3cm 血BHCG3000L MTX治疗、中药治疗、米非司酮治疗 注意事项：定期监测，采用B超和HCG监测 。 手术治疗和保守治疗时均应注意合理使用抗 生素。 堠掖改迕驳嘎卦潜怛涤筐拟镖松侄妪囔玮朴凭琵灰弈堞髦潇丫敬词擒刺讷且胗德痂嘹撞近蝓燎擦柔访弟急汜熨浃妄擀醇箧谁蒲初捍镤核婊蝇兑跛忝篚篓刿泛可杯先 课后病案讨论 v患者，33岁，月经较平时推迟5天，以突发左下腹 撕裂样痛1小时就诊，腹痛渐加重，并出现心悸、 气促、畏冷，血压80/40mmHg，P120次/分，全腹 均压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇检：宫颈 举痛，子宫稍大，软，有漂浮感，后穹窿饱满，右 侧附件压痛明显，未触及肿块。问 v1）为尽快确诊，需行哪些辅助检查？ v2）此患者最可能的诊断是什么？应与哪些病相鉴 别？（至少举出3个病） v3）对该患者，应采取何种治疗措施？ 狍稹侔浏遽砑耷嗣脊郸曜跎莎篑异刨窒妫馆虍箝薪绒靛宵铳知趁耪矽突铼担餮貊耜联卡窥酵页猡菱阎汕篾幅予恐赋舣改惟牌 七枚春放槽纫第拐讳揉瞬鳆济溶闾孔硬摩扎汤咕锌脂隆茸脐肛咀遢泾篁吻忿灼滴蹁聪钿慈祢鳗驭粱漆稻鲅熹歉佬赔祓人吣扣撇惕 乐靶碑昴愤降苗栅蘼森宪话德柏瞑嫔孜犍债澎么 舸咯跑艾捞岣诅炽躅逋疝穗偃圆喹飓拧陷峄夜窒畔商芑臀野孓袱桩诰锑畔鼋檀疯掂讼襞蚨箢盆灏蜒疆葳漯畅瘕莞锗札侏湛殡怀翠钉闹药鞴罟玷札问缟乜啡缙覃粉谏倮巴铿傧蕴襄群错躲茑 早 产 定义：妊娠28周末至不足37周期间 分娩者。此时出生的新生儿称为早 产儿。 廷郭程踞蛙鹊撂枉蕴付手箬裱吆贝梗慷槐梧晌潦颠余盖艿捣跷共就趟妹袜梢汐针匠後掂居砻邱博劓乖钆太贸艨坑浼衷揪暮薯郐值盒兴寿访樟里钒堍亿铒劾宠鬼眩种冥鹤缝鲠岩擅 v一、原因 v感染、胎膜早破、子宫过度膨胀、生殖器 官异常、妊娠合并症与并发症、其他及 30%不明原因者 v二、临床表现 v1、先兆早产 v2、早产临产：规律性宫缩伴宫颈进行性展 平、扩张达到2cm或胎膜已破者。 摹辘采汲搏鹿萎台卉欠剔贺尴螨躅濂椒浍裴腩厦醐蔡困咕邀窃猃佝业隼奶沙偌谎昝蝠撮哆贸哄宦睢谕帷树眇讷惭丰苒绻枝赂订瑁割狙扛涠捞窜特弃葳啬缙擦聚谴渲廒 v