头颈恶性肿瘤的综合治疗ppt课件

* * 恶性肿瘤的综合治疗恶性肿瘤的综合治疗 应用现有的各种治疗手段应用现有的各种治疗手段 符合肿瘤细胞学规律符合肿瘤细胞学规律 重视调动和保护机体的防病能力重视调动和保护机体的防病能力 有计划的合理的安排治疗有计划的合理的安排治疗 近代肿瘤学发展史近代肿瘤学发展史 1894 1894 Halsted Halsted 乳腺癌根治术乳腺癌根治术 复发率复发率 HalstedHalsted外科原则外科原则 （局部广泛切除区域淋巴结清扫）（局部广泛切除区域淋巴结清扫） 1896 Roentgen X1896 Roentgen X线线 1898 Curies 1898 Curies 镭镭 1906 Crile 1906 Crile 颈清扫术颈清扫术 19501950 s s 6060CO CO治疗机治疗机 高能射线高能射线 19601960 s s 化学治疗化学治疗 19801980s s 生物治疗生物治疗 免疫治疗免疫治疗 基因治疗基因治疗 中医中医 中药中药 1898 Wertheim 宫颈癌根治术 1904 Young 前列腺癌根治术 1906 Crile - 颈清扫术 1908 Miles 直肠癌覆会阴联合根治术 1913 Torek 胸内食管癌切除术 1930 James Ewing 建立肿瘤研究所 1933 Graham 一侧全肺切除术 1935 Whipple 胰腺癌根治术 1956 Sutherland 心理学与癌症 2020世纪前世纪前5050年年 HalstedHalsted（18941894）肿瘤外科原则确立）肿瘤外科原则确立 局部整块广泛切除局部整块广泛切除 区域性淋巴结切除术区域性淋巴结切除术 “ “ 肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术” ” 结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高 。 患者承受一定程度的功能损害。患者承受一定程度的功能损害。 2020世纪后世纪后5050年年 目的：提高治愈率，保证生存质量目的：提高治愈率，保证生存质量 多学科综合治疗多学科综合治疗 功能保全性手术功能保全性手术- -微创外科微创外科 （Microinvasive SurgeryMicroinvasive Surgery） 乳腺癌乳腺癌 乳腺区段切除放射治疗乳腺区段切除放射治疗 肺癌肺癌 肺叶或肺段切除肺叶或肺段切除 肝癌肝癌 肝不正规切除肝不正规切除 直肠癌直肠癌 肛门保留肛门保留 喉癌喉癌 喉部分切除术喉部分切除术 四肢肉瘤四肢肉瘤 保存肢体保存肢体 恶性肿瘤的多学科综合治疗恶性肿瘤的多学科综合治疗 外科治疗外科治疗 放射治疗放射治疗 化学药物治疗化学药物治疗 生物免疫治疗生物免疫治疗 中医中药中医中药 心理治疗心理治疗 基因治疗基因治疗 恶性肿瘤治疗需要恶性肿瘤治疗需要 多学科多学科 多治疗手段多治疗手段 的的 参与参与 * * * * * * * * * * * * * * 恶性肿瘤恶性肿瘤 不是一个学科一种治疗手段所能不是一个学科一种治疗手段所能 独立根治的独立根治的 综合治疗综合治疗的的 应用应用与与 生存率生存率的的 提高提高 治疗治疗 肿瘤肿瘤 5 5 年生存率年生存率 外科外科 WilmWilm s s 瘤瘤 80%80% + + 放疗放疗 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 80%80% + + 化疗化疗 肺癌肺癌 (III) (III) 32%32% 下咽癌下咽癌 40%40% -SA Rosenberg-SA Rosenberg 儿童横纹肌肉瘤儿童横纹肌肉瘤 5 5年生存率年生存率 外科外科 (1970(1970年前年前) 10) 102020 外科外科 + + 放疗放疗 40405050 外科外科+ +放疗放疗+ +化疗化疗 80809090 （ （SA SA Rosenberg)Rosenberg) 乳腺肿瘤外围病灶乳腺肿瘤外围病灶 乳腺癌乳腺癌 4 4厘米厘米 6161 在在1 1厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 4141 2 2厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 1818 3 3厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 1111 4 4厘米外有肿瘤病灶厘米外有肿瘤病灶 乳腺癌局部切除术后乳腺癌局部切除术后 15154040复发复发 乳腺癌乳腺癌(T1-T2)(T1-T2) 局部切除术后局部切除术后 37% 37% 周边无肿瘤周边无肿瘤 20% 20% 切缘切缘2 2厘米范围内厘米范围内 尚有肿瘤尚有肿瘤 43% 43% 切缘切缘 2 cm 2 cm 尚有肿瘤尚有肿瘤 乳腺癌术后复发乳腺癌术后复发（5 5年观察）年观察） ( ( 切缘阴性切缘阴性) ) 例数例数 术后放疗术后放疗 184 2.3%184 2.3% 无放疗无放疗 197 18.4% 197 18.4% 乳腺癌治疗后生存率乳腺癌治疗后生存率 (6-10(6-10年随诊年随诊) ) 生存率生存率(%)(%) 报告单位报告单位 例数例数 乳腺癌乳腺癌 局部切除局部切除 根治术根治术 放疗放疗 MilanMilan( (意大利意大利) ) 701 701 78 79 78 79 NSABPNSABP( (美国美国) ) 1219 1219 71 76 71 76 Gustave-Roussy Gustave-Roussy ( (法国法国) ) 179 179 79 78 79 78 DanishDanish（丹麦）（丹麦） 905905 82 82 77 77 NCINCI( (美国美国) ) 237 79 85 237 79 85 放疗后 肿瘤缩小 模式 一个耳鼻咽喉科 专家的见解： 恶性肿瘤不怕 化疗、放疗等 治疗手段。 肿瘤只怕手术刀。 在一本严肃的 专业书本里用 漫画来论证观点。 这也许是美国人 幽默。 影响放射治疗疗效的因素影响放射治疗疗效的因素 n n 病理类型病理类型 n n 肿瘤分化程度肿瘤分化程度 n n 肿瘤部位肿瘤部位 n n 肿瘤体积（负荷）肿瘤体积（负荷） n n 肿瘤供氧条件肿瘤供氧条件 外科要求控制周边肿瘤外科要求控制周边肿瘤 肿瘤体积肿瘤体积 ( (负荷负荷) ) 与与 放疗控制剂量放疗控制剂量(TCD50)(TCD50) 肿瘤体积肿瘤体积 OO 2 2 空气空气 低氧低氧 250mm250mm 3 3 4410 5430 4410 5430 57605760 0.6 mm0.6 mm 3 3 1410 2200 3570 1410 2200 3570 微小癌集落微小癌集落 715 715 1320 23201320 2320 头颈恶性肿瘤的综合治疗头颈恶性肿瘤的综合治疗 实际有把握，行之有效，还是三大手段：实际有把握，行之有效，还是三大手段： 放射治疗放射治疗 外科治疗外科治疗 化学药物治疗化学药物治疗 8080年代以来的头颈肿瘤临床试验，证明：年代以来的头颈肿瘤临床试验，证明： 至今为止，用现有药物及治疗方案，至今为止，用现有药物及治疗方案， 化学治疗对头颈鳞癌无效。化学治疗对头颈鳞癌无效。 可以用于低分化癌或肉瘤或姑息治疗可以用于低分化癌或肉瘤或姑息治疗 多学科多治疗手段综合治疗多学科多治疗手段综合治疗 手术手术 切除肿瘤中心集团及转移淋巴结切除肿瘤中心集团及转移淋巴结 放射治疗放射治疗 控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种 化学治疗化学治疗 缩小肿瘤。利于控制全身转移（局部控制率缩小肿瘤。利于控制全身转移（局部控制率 提高，全身转移增多）放疗增敏提高，全身转移增多）放疗增敏 其他其他 提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤 头颈部鳞癌头颈部鳞癌（IIIIIIIVIV期）期） 先化疗放疗手术待用先化疗放疗手术待用 目的：目的：对于原来要做喉全切除的患者对于原来要做喉全切除的患者( (口咽、喉、口咽、喉、 下咽癌），应用化疗放疗后保留喉。下咽癌），应用化疗放疗后保留喉。 方法：方法：1.1. 用顺铂，用顺铂，5 5FUFU、博莱霉素等药物的合并、博莱霉素等药物的合并 应用，三周一个疗程，三个疗程；应用，三周一个疗程，三个疗程； 2.2. 再用放射治疗（再用放射治疗（60 -75Gy60 -75Gy），如果肿），如果肿 瘤消失，即为治愈观察。瘤消失，即为治愈观察。 3.3. 如果反应不佳，做喉全切除术。如果反应不佳，做喉全切除术。 头颈部鳞癌头颈部鳞癌（IIIIIIIVIV期）期） 先化疗放疗手术待用先化疗放疗手术待用 文献资料收集文献资料收集 先化疗放疗手术待用先化疗放疗手术待用 Wolf Wolf 小结（小结（19991999） (8(8个单位参与个单位参与) ) Wolf GT, et al. Head & NeckWolf GT, et al. Head & Neck，1999, 21:6891999, 21:689 化疗治疗喉癌化疗治疗喉癌 LaccourreyeLaccourreye Cancer 2001Cancer 2001，9292：15041504 ( (顺铂顺铂5-Fu)5-Fu) 第一组：声门型喉癌第一组：声门型喉癌 3636例例 T1T2 84% T3T4 16% T1T2 84% T3T4 16% CR 5CR 5年生存率年生存率 85.1%85.1% 第二组：喉癌下咽癌第二组：喉癌下咽癌 3131例例 T1T2 46% T3T4 54%T1T2 46% T3T4 54% CR 5CR 5年生存率年生存率 54.8% 54.8% 结论：化疗治疗喉癌有效结论：化疗治疗喉癌有效 化疗治疗喉癌化疗治疗喉癌 ( (顺铂顺铂5-Fu)5-Fu) Cancer 2001 Cancer 2001，9292：15041504 全部病例全部病例607 607 例例 先用化疗先用化疗 CR 166 CR 166 例例 只用化疗只用化疗67 67 例例 5 5年内局部复发率年内局部复发率 31/67 (46.3%)31/67 (46.3%) 单纯化疗，单纯化疗， 5 5年无瘤生存率年无瘤生存率 36/607 ( 5.9%) 36/607 ( 5.9%) 评论：没有医师或患者会根据评论：没有医师或患者会根据 这一数据来治疗肿瘤这一数据来治疗肿瘤 方案方案 存在存在 的的 问题问题 n n 治疗周期长：化疗三疗程，治疗周期长：化疗三疗程，9 9周，放疗周，放疗6 68 8周。周。 无效后手术，已无效后手术，已4 4个多月。个多月。 n n 治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。 n n 治疗费用昂贵。治疗费用昂贵。 n n 对喉全切除的适应证有不同见解。对喉全切除的适应证有不同见解。 病例中，至少有病例中，至少有20-4020-40病例可以用喉部分切除手术来治疗病例可以用喉部分切除手术来治疗 ，无需大动干戈。，无需大动干戈。 n n 治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。 头颈部肿瘤的治疗头颈部肿瘤的治疗 I III II期期 单一手段单一手段 手术手术 放疗放疗 IIIIIIIVIV期期 综合治疗综合治疗 n n 术前放疗术前放疗 404050Gy, 2-450Gy, 2-4周后手术周后手术 n n 术后放疗术后放疗 手术后手术后6 6周内开始，周内开始， 剂量剂量60-70Gy60-70Gy n n 化疗化疗 低分化癌，肉瘤低分化癌，肉瘤 扁桃体癌的治疗扁桃体癌的治疗手术？放疗？综合？手术？放疗？综合？ 放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院） 5 5年生存率（）年生存率（） I I IIIIIIIIIIIVIV总计总计 100100 9 9例例 87.587.5 2424例例 70.870.8 2424例例 48.648.6 7272例例 83/12983/129 64.364.3（直接法）（直接法） 手术放疗 （杂志文章） 5年生存率（） I I IIIIIIIIIIIVIV总计总计 5 5例例5 5例例5 5例例9 9例例60.160.1（生命表）（生命表） 口腔癌的口腔癌的5 5年生存率年生存率 （综合与单纯手术对比综合与单纯手术对比） 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 肿瘤医院肿瘤医院 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 总计总计 术前放疗术前放疗 71% 63% 57% 62% 63%71% 63% 57% 62% 63% (12/17) (42/67) (13/23) (29/47) (12/17) (42/67) (13/23) (29/47) (96/154)(96/154) 单纯手术单纯手术 73% 63% 25% 40% 57%73% 63% 25% 40% 57% (11/15) (27/43) ( 3/12) ( 2/5) ( (11/15) (27/43) ( 3/12) ( 2/5) ( 43/75)43/75) XX 2 2 =0.02 P0.05 =0.02 P0.05 X X2 2 =3.99 P0.05 =3.99 P0.05 上颌窦癌与眶内容切除上颌窦癌与眶内容切除 （40406060年代）年代） 上颌窦癌，如上壁（眶下壁）上颌窦癌，如上壁（眶下壁） 破坏，需同时切除眶内容破坏，需同时切除眶内容 。 理由：理由：1. 1. 肿瘤手术安全界需要肿瘤手术安全界需要 。 2. 2. 如留下眼球，没有如留下眼球，没有 骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴 不在同一平面，无法视物。不在同一平面，无法视物。 上颌窦癌眶下壁破坏上颌窦癌眶下壁破坏 眶内容保留眶内容保留 改进处理改进处理 n n 术前放疗术前放疗404060Gy60Gy （利用放射线来控制周边肿瘤利用放射线来控制周边肿瘤 ） n n 上颌骨切除术眶骨膜上颌骨切除术眶骨膜 切除术游离植皮切除术游离植皮 腮腺癌治疗结果腮腺癌治疗结果（5 5年生存）年生存） 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 肿瘤医院肿瘤医院 单纯手术单纯手术 术后术后 放疗放疗 首次治疗首次治疗 34/42 (81%) 34/42 (81%) 35/40 (88%)35/40 (88%) 二次治疗二次治疗 10/17 (59%) 10/17 (59%) 17/19 (89%