限制性二尖瓣成型联合cabg治疗缺血性二尖瓣返流

1 1 限制性二尖瓣成型联合CABG 治疗缺血性二尖瓣返流 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病医院 陈 鑫 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2 2 l缺血性二尖瓣返流（ischemic mitral regurgitation, IMR）-CAD、心肌缺血/心肌梗塞引起的乳头肌功能不全、左心功能不全、瓣环扩大等造成的二尖瓣关闭不全。 l这类病人在进行心脏冠状动脉搭桥手术时常常需要考虑是否同时处理IMR。 lMVR 是治疗二尖瓣关闭不全的有效手段，但术后常需要长期或短期抗凝，出血或/和血栓栓塞的发生率可达2-7%/年（1），人工瓣膜本身还可能发生心内膜炎、瓣周漏、溶血等，严重影响病人的远期效果。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 3 3 l良好的二尖瓣成型技术 -治疗IMR的有效手段， -完全避免与人工瓣相关的并发症 -降低手术死亡率 -提高患者生存质量和远期效果。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4 4 临床资料 一般资料： l 72 例 伴有中重度IMR（3-4+，3.50.6）的冠心病人接受了同时CABG+限制性二尖瓣成型 l男:女 = 59 : 13 l年龄 55-83 ( 67.25.7) 岁，70岁以上病人33例 l心电图: 陈旧性Q波心肌梗塞-66例 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5 5 lTTE : l中-重度返流 (3+) 40 例 l重度返流 (4+) 32 例 lLVEDD 55-81 (64.211.5) mm, lLAD 52-74(58.06.2)mm lLVEF 45% 41例。 l同时合并三尖瓣中重度返流10例。 lCAG：双支病变7例，65例三支病变，同时合 并LM狭窄 16例。 同时合并左心室壁瘤18例。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 6 6 l手术前心功能 NYHA II级15例、III和IV级分 别为42例和15例 l合并疾病: 高血压病37例，糖尿病29例，心衰 史41例，慢性心房纤颤10例，肾功能异常17例 ，脑中风史16例。 l5例严重左主干病变伴术前不稳定心绞痛主动 脉内球囊反搏（IABP）1：1辅助下急诊手术 。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 7 7 方 法 l常规放置Swan-Gaze导管，监测PA, PCWP l术中（TEE）：评价二尖瓣功能状态、心脏功能和成型效果。 l72例均在全麻体外循环下经胸骨正中切口手术。开胸后先取左乳内动脉，同时取桡动脉和大隐静脉备用。 l常规 CPB。阻断主动脉，心肌保护采用经主动脉根部顺行灌注含血心肌保护液，结合经“桥”灌注。合并主动脉瓣病变者切开升主动脉，经冠状动脉开口直接冷灌。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 8 8 l手术中先处理室壁瘤， 然后进行冠状动脉远端 吻合，再经右房房间隔 途径暴露和处理二尖瓣 。 l l 手术中手术中TEETEE观察二尖瓣膜观察二尖瓣膜 成型效果。术中探查结合成型效果。术中探查结合 TEETEE见二尖瓣膜返流的原因见二尖瓣膜返流的原因 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 9 9 二尖瓣环扩大引起的IMR-Carpentie I型- 54例 手手术中探查结合术中探查结合TEE-TEE-二尖瓣返流原因二尖瓣返流原因 心腔明显扩大、乳头心腔明显扩大、乳头 肌肉移位引起腱索肌肉移位引起腱索 乳头肌功能而导致乳头肌功能而导致 二尖瓣返流二尖瓣返流- CarpentierCarpentier IIIbIIIb - - 1818例例 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1010 l手术中用二尖瓣成型的测瓣器，根据二尖瓣前 后叶交界间的距离和前叶的面积，测得所需成 型环的大小，实际植入的二尖瓣成型环均比测 量的小一到二号 l2-0 Ticron线不带垫片间断褥式缝合植入二尖瓣 成型环，注水实验观察二尖瓣返流矫正情况。 l同时主动脉置换者在升主动脉一次阻断下完成 近端吻合，单纯二尖瓣成型者在升主动脉侧壁 钳下完成近端吻合。 l主动脉开放前先开放乳内动脉桥，并左心排气 l主动脉开放后进行三尖瓣成型。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1111 结 果 l72例均放置二尖瓣成型环（16例为C 型环，56例为0型全环） l冠状动脉远端吻合人均3.41.3（3-6）个。应用左乳内动脉71例，21支静脉桥为序贯搭桥。 l同时行主动脉瓣置换9例， l三尖瓣成型10例， l室壁瘤线性切除6例，心内补片左室成型12例。 l主动脉阻断时间55-126 min，平均7822 min；CPB时间 78-170 min，平均12239 min。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1212 l手术中成型后TEE：二尖瓣无和微量反流28 和35例，轻度返流6例，轻-中度返流3例，中 -重度返流1例（再次CPB下行二尖瓣置换， 原位保留全部二尖瓣装置植入27#生物瓣）。 l手术后共18例带IABP回ICU，IABP支持15- 112小时。15例在手术后72小时内拔除IABP 。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1313 手术后并发症 l二次开胸止血2例； l新发房颤22例（20例药物治疗后转成窦性心律） l9例病人拔除气管插管后因低氧血症需无创呼吸机辅助 ，1例需再次气管插管呼吸机辅助； l肾功能损害加重行 CRRT 4 例； l脑中风1例；下肢切口感染2例 l l 围手术期死亡围手术期死亡3 3例：例：低心排合并多脏器功能衰竭低心排合并多脏器功能衰竭2 2 例，手术后急性肾功能衰竭伴肺部严重感染例，手术后急性肾功能衰竭伴肺部严重感染1 1例，例， 分别在术后分别在术后3 3、7 7和和1414天死亡，手术死亡率天死亡，手术死亡率4.2%4.2% 68例（转成二尖瓣置换1例除外）康复出院。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1414 随 访 l手术后随访6-60个月（平均 22.8月）， l 随访满6月的66例（死亡2例，心源性死亡1例） l 6-12月的66例（死亡2例，非心源性死亡） l 12月的56例（累计心源性死亡3例） l 24月的40例（累计心源性死亡5例）。 l患者心功能改善，心绞痛均消失。手术后3、6、12、24月，分别经胸超声心动图检查（表1），手术后IMR均得到明显改善，左房和左室舒张末期内径明显缩小，随访期间无二次手术。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 1515 表1 二尖瓣成型手术术前后超声检查结检查结 果 术前 术终 术后2周 3月 6月 12 月 24月 P value 病人总数 72 71* 71 71 66 56 40 累计死亡数 - - 3 3 5 7 8 生存率% 96 96 92 88 80 二尖瓣 反流程度3.30.6 0.40.4 0.40.4 0.50.6 0.50.6 0.70.7 0.70.6 60岁，两组的远期生存率无明显差异。 l本组1例病人关胸前TEE显示成型效果不满意，再次 CPB下瓣膜置换，未增加术后并发症。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2222 限制性二尖瓣成型 lBolling 最早提出采用限制性二尖瓣成型治疗终末期心 肌病伴重度二尖瓣反流，取得了较好的早期效果3 l但关于缺血性心脏病伴中重度二尖瓣反流的病人行冠 状动脉搭桥和限制性二尖瓣成型的报道不多 l本组二尖瓣环扩大引起的IMR即所谓Carpentie I型 IMR（本组54例），以及因心腔明显扩大，乳头肌肉 移位引起腱索乳头肌功能而导致二尖瓣返流（ Carpentier IIIb型）（本组18例）病人，在搭桥同时均 植入二尖瓣成型环，效果满意。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2323 l我们手术中在成型环植入前，先在左右纤维三角处 各缝一针褥式缝合，再根据两纤维三角之间的距离 和二尖瓣前瓣叶的大小测得成型环大小，实际上采 用的成型环比测得的小一到二个号，达到限制性二 尖瓣成型。Geidel也强调Downsizing 二尖瓣成型可 以提高远期效果12。 l本组男性病人多采用28#30#的成型环，女性病人 多采用26-28#的成型环，平均随访22.8月，中期临床 效果满意。 lBax11等报告51例中-重度IMR伴左室功能减退的冠 状动脉搭桥病人，手术中采用比正常小两号的成型 环，手术死亡率5.6%，手术后左房左室均明显缩小 ，随访两年生存率84% 。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2424 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2525 二尖瓣成型环的选择 l对称成型环：“O”型和“C”型，虽然在IMR 主要是后瓣环扩大，理论上采用“C型环”将后瓣环缩小即能纠正IMR，但二尖瓣的前后径扩大也是导致前后瓣叶不能满意对合的重要原因，因此，“O型”环可以保证更满意的远期效果。 l二尖瓣非对称成型环（ETlogix）用于治疗IMR，解剖上更加符合生理，临床应用的近期效果十分满意，远期效果还需要时间证实。 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2626 “ “” ”型型环能环能更好的更好的 维持二尖瓣环前后维持二尖瓣环前后 径距离径距离 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2727 lIMR的治疗有二尖瓣成型和二尖瓣置换。从发病机 制来看，IMR主要是因为瓣环明显扩大或瓣下装置 （腱索、乳头肌）异常，而瓣叶常常无明显异常病 变。 lReece等14报告110 IMR中，54例病人搭桥+二尖瓣 成型，56例搭桥+换瓣（保留瓣下装置），但手术死 亡率有明显差异（1.9% vs 10.7%），提示即使瓣膜 置换病人均保留瓣下装置，瓣膜修复仍有明显优势 。 l二尖瓣成型可明显改善左室功能和几何形状，成型 组的远期生存率明显高于换瓣组6。所以对IMR病 人应尽可能争取行瓣膜成 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2828 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 2929 Intraoperative TEE Pre-Implant Post-Implant 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 3030 lKang等8分析了107例中重度IMR病人，50例成型 ，57例仅搭桥，成型组手术死亡率12%，明显高于单 纯搭桥组(2%),但五年生存率相似（88%5% versus 87%6%），多元回归分析显示：高龄、心功能差、 房颤是手术死亡的独立预测因素(P 70 in 33. lECG: old MI with q wave in 56. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 3838 lTTE : Moderate-severe (3+) 40 Severe (4+) 32 LVEDD 55-81 (64.211.5) mm, LAD 52-74(58.06.2)mm LVEF 45% 41 lMorderate-severe TVR in 10 lCAG：double-vessel disease in 7, triple-vessel in 65, severe LM disease in 16 lLV aneurysm in 18 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 3939 lNYHA: class in 15, class III in 42 and class IV in 15. lCo morbidity: high blood pressure 37 diabetes mellitus 29 history of heart failure 41 history of stroke 16 chronic AF 10 renal dysfunction 17 lEmergency op in 5 severe LM disease with unstable angina with IABP 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4040 Methods lSwan-Gaze monitored PA and PCWP lTEE assessed LV function , degree of MR and effect of MVP lMidline sternotomy was preferred, IMA and GSV were harvested, RA was used selectively lCPB with intermittent antegrade cardioplegia combined with “graft” perfusion. Direct CA orifice perfusion was performed if AI was present 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4141 Ventricular aneurysm was first disposed, then distal anastomosis was performed, the right atrium was opened and MVR was performed through a transseptal approach. IntraoperativeIntraoperative exploration exploration and TEE identified the and TEE identified the mechanisms of MR. TEE mechanisms of MR. TEE evaluated the effect of evaluated the effect of MVP.MVP. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4242 Annular dilatation (Carpentie I) in 54 Exploration and TEE identify the Exploration and TEE identify the mechanisms of MRmechanisms of MR Cardiac chamber dilatation Cardiac chamber dilatation /transposition and /transposition and dysfunction of dysfunction of chordaechordae tendineaetendineae /papillary /papillary muscle (muscle (CarpentierCarpentier type type IIIbIIIb) in 18 ) in 18 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4343 lMVP ring size was determined by standard measurement of the intertrigonal distance and anterior leaflet height. lRestrictive annuloplasty was performed with an undersized semirigid ring (downsizing 1-2 sizes). lThe rings were anchored using multiple (1416) deep U-shaped stitches of 2-0 Ticron without mattress. lPrecise evaluation of preserved valve symmetry and proper leaflet coaptation was obtained by ventricular filling with saline solution. lother concomitant procedures and proximal CABG anastomosis were performed. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4444 Results lAll had Mitral annuloplasty ring (“C” type in 16 and “O” type in 56). lAverage number of graft was 3.41.3(range, 3-6). lConcomitant procedures AVR 9 , TVP 10 linear repair of LV aneurysm 6 SVR (patch endoaneurysmorrhaphy) 12 lMean CPB time 12239 min (range, 78-170) mean X-clamp 7822 min (range, 55- 126). 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4545 lIntraoperative TEE: no residual MR in 28, minimal 35 1+ in 6, 12+ in 3 2+-3+ MR in 1 (who received a 27# MVP with entire preservation of subvalvular apparatus in situ) l18 cases needed IABP support when entered ICU, IABP time was 15 -112h, 15 cases were supported less than 72h. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4646 Post-op complications lRe-operation for bleeding in 3 cases lAF in 22 cases, 20 converted to SR by medication lre-intubation in 1, non-invasive breathing machine was used in 9, temporary dialysis in 4 lstroke in 1 and wound infection of lower extremities in 2 l l PerioperativePerioperative mortality was 4.2% (3 patients): mortality was 4.2% (3 patients): LCOS with multi-organ failure in 2 patients, LCOS with multi-organ failure in 2 patients, acute renal failure with severe pulmonary acute renal failure with severe pulmonary infection in 1.infection in 1. 68 cases (except MVR in 1 case) discharged. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4747 Follow-up lThe follow-up time was 6-60 months (mean, 22.8). lThe follow-up transthoracic UCG (3,6,12,24 months post-op) showed that the IMRs were rectified satisfactory with an improved cardiac function (Table 1). lAll patients were free of angina pectoris and re-operation for recurrent MR . 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4848 Table 1. Follow-up outcomes and pre- /post-op UCG Pre- post- 2w post- 6m 12m 24m P N 72 71* 71 71 66 56 40 N of death - - 3 3 5 7 8 Survival(%) 96 96 92 88 80 IMR 3.30.6 0.40.4 0.40.4 0.50.6 0.50.6 0.70.7 0.70.6 0.01 EF% 4514 - 5415 5317 5414 5418 5515 0.01 LVEDD 6411 - 5710 5511 569 5712 5514 0.01 LA 586 - 535 497 506 486 497 0.01 *1 case converted to MVR was excluded 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 4949 Discussion Indications for IMR: lCABG Combined with valvular procedure had a higher mortality; but CABG alone came out with a lower long-term survival rate. lIMR effected surgical outcomes. lPreload and afterload conditions influenced the severity of MR presented on TEE. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5050 lSeipelt et al. reported on a retrospective analysis of 262 patients who received either CABG and MVP or CABG alone, the former had a higher motality (19.5% vs 6.7%, P=0.002). lBonacchi et al. analyzed 180 patients with IMR and LV dysfunction, in mild-moderate IMR group, CABG brought a low mortality and a low IMR grade, but long-term survival rate without cardiac event was lower than those received combined CABG and annuloplasty, which indicated that even mild-moderate IMR should be rectified aggressively. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5151 Posterior MI -an important risk factor of IMR lIn this study, 56% cases had posterior MI with q wave. lThe mechanisms: LV remodeling after posterior MI had a more severe negative impact on the geometry of mitral apparatus, especially on the posterior papillary muscles and chorda tendineae which were dragged laterally, any forms of mis-coaptation of MV might lead to the presence of regurgitation. lKumanohosos report about 103 MI patients (61 anterior MI and 42 posterior MI ) indicated that posterior MI had a less impact on LV function but a higher impact on IMR (rate: 38%, 16/42 Vs 10%, 6/61, P.0001; degree: 10.17.5% Vs 4.47.0%, P=0.0002) 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5252 Kang: 107 3-4+ IMR. lsevere IMR was attenuated dramatically by CABG combined with MVP, lonly 67% in CABG alone (P0.001); lbut to moderate IMR, the rate was similar (75% Vs 67%, P=NS). -Only 4+ IMR need MVP-Only 4+ IMR need MVP 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5353 Our experiences lCAD patient with a normal LV chamber and function who has a mild-moderate IMR-CABG lModerate-severe IMR with decreased LV function, especially with dilated cardiac chambers, CABG+ annuloplasty lModerate-severe IMR with an old posterior q wave MI and with a severe decreased LV function, CABG+ MVP or MVR must be performed lFor high risk patient with moderate IMR, CABG alone had a lower motality, an overall evaluation-Balance the risk and benifits. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5454 The condition of target vessels is an important factor lFor CAD patients with low LVEF (30%), revascularization was preferred aggressively if patients had good target vessels, but if diffused coronary was present, revascularization should be performed cautiously. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5555 lOperative experiences: important in choosing operative approach l For aged cases, MVR was a good alternative if MVP was not reliable. lIn this study, 1 patient was converted to MVR since TEE showed that the annuloplasty was unsatisfactory. Thouranis reported that cThouranis reported that combinedombined procedures increased operative procedures increased operative risks, but in risks, but in 60 years group, long-term survival rate was of no 60 years group, long-term survival rate was of no difference between MVP and MVR groups.difference between MVP and MVR groups. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5656 Restrictive annuloplasty lBolling - frist introduced for end-stage cardiomyopathy with severe MR- with a good short-term results. lThe reports about the treatment of ischemic cardiomyopathy by CABG combined with restrictive MVP are scare. lIn this study, IMR was divided 2 groups : annular dilatation (Carpentier type I in 54 cases); dilatation of cardiac chamber, displacement of papillary muscles and dysfunction of chordae tendineaes (Carpentier type IIIb in 18 cases). Annuloplasty ring was applied in each case. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5757 lMVP ring - downsizing by 1 to 2 ring sizes. lIn this study, 28#-30# rings for men and 26#-28# for female. lThe mean follow-up 22.8 months with good mid- term results lBax analyzed 51 cases undergoing CABG and restrictive annuloplasty with stringent downsizing of the mitral annulus (by 2 sizes). Early operative mortality was 5.6%, left atrium and LV dimension reduced dramatically; during 2-year follow-up, only 1 patient needed re-operation for recurrent MR; 2-year survival rate was 84%. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5858 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 5959 Alternative of MVP ring lSymmetrical ring-“O” and “C type: Although annular dilatation is mainly caused by posterior annular dilatation and “C” type ring would rectify the IMR through diminishing posterior annulus, increased A-P distance is also one of the important risk factors that lead to the failure of leaflets coaptation, so “O” type may guarantee better long-term outcome. lUnsymmetrical ring （ETlogix)-long-term result is not clear. 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病研究所 6060 “ “” ” type is better type is better at at diminishing diminishing posterior annulus poster