痛风及脂代谢异常ppt课件

痛风和脂代谢异常痛风和脂代谢异常 （Gout and Dyslipidemia） 痛 来去匆匆 不留痕迹 关节疼痛 风 （Gout） “ The Gout ” by James Gilray, 1799. Gout depicted as an evil demon attacking a toe. l 临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导 致的关节、肾脏等的改变。 l是由尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导 致的一组疾病； 定义 Hyperuricemia 高尿酸血症 肾 脏 对 尿 酸 的 排 泄 5-磷酸核糖+ATP PRPP 次黄嘌呤核苷酸 次黄嘌呤核苷 黄嘌呤 尿酸 腺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸 PRPP合成酶 黄嘌呤氧化酶 嘌呤代谢 尿酸合成 鸟嘌呤 腺嘌呤核苷 次黄嘌呤 HGPRT HGPRT l遗传 l环境 病 因 l遗传因素 西班牙 菲力普二世 罗马帝国 查理五世 1%2%酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷 牛 顿 “富贵病”“光顾智者” l环境因素 l轻度肥胖 l中老年 l男性 好发人群 l绝经后女性 尿酸排泄障碍 （8090） 嘌呤 代谢 紊乱 关节炎 痛风石 发 病 机 制 高尿酸血症 土壤 临床分期 l急性期 l间歇期 l慢性期 急性痛风性关节炎 （Acute Gouty Arthritis） l尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。 浓 度 溶解度 l饮酒 l高嘌呤饮食 l劳累 l受凉 l药物 诱 因 急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。 l第一跖趾关节 好发部位 l单关节发作 急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。 l红肿热痛功能障碍 l自限性数小时数周 l发作间歇完全正常 急性期临床表现 急性痛风性关节炎 l尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。 发作期间歇期 l多关节受累 l痛风石 （tophi） 慢性期临床表现 l肾脏病变 l 骨穿凿样缺损 l人群： l诱因： l起病： l部位： l表现： l病程： 轻度肥胖中年男性 饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物 夜间急性起病 第一跖趾关节 局部红肿热痛，功能障碍 自发缓解、间歇发作 重点 临 床 特 点 诊 断 诊 断 l血尿酸水平 l关节滑囊液检查 白细胞内发现细针状结晶 化 验 检 查 （确诊价值） l一般治疗 l药物治疗 治 疗 l休息 局部制动 l低嘌呤饮食 一般治疗 l多饮水 20002500ml以上 l碱化尿液 NaHCO3 3g/日 l休息 局部制动 l低嘌呤饮食 l去除诱因 戒酒、药物 一般治疗 药物治疗 急性期用药 l特效药：秋水仙碱 诊断性治疗 l非甾体抗炎药 l糖皮质激素 间歇期/慢性期用药 促进UA排泄抑制UA生成 作用机制 抑制肾小管重吸收UA抑制黄嘌呤氧化酶 适 应 症 尿UA排出不增加 无肾结石且肾功能正常 尿UA排出增加or不宜用 促UA排泄药物or二者合用 常 用 药苯溴马龙（力加利仙）别嘌醇 药物治疗 预 防 l低嘌呤饮食 l多饮水 20002500ml以上 l碱化尿液 l戒酒 l药物 小 结 l轻度肥胖中年男性 l饮酒海鲜劳累受凉 l跖趾关节红肿热痛 l秋水仙碱特效治疗 脂代谢异常脂代谢异常 （DyslipidemiaDyslipidemia） 主要内容主要内容 血脂代谢基础 血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型 调脂目标 调脂治疗 【血脂代谢基础血脂代谢基础】血脂组成成分血脂组成成分 血血 脂脂 中性中性 脂肪脂肪 类脂类脂 甘油甘油三酯 胆固醇胆固醇 磷脂、糖脂、磷脂、糖脂、 固醇、类固醇固醇、类固醇 参与能量代谢参与能量代谢 参与合成细胞参与合成细胞 浆膜、类固醇浆膜、类固醇 、胆汁酸、胆汁酸 Apoprotein（APO） l种类：20余种 l功能：1. 运输TG和CHOL； 2. 作为配体与脂蛋白受体结合； 3. 作为脂代谢酶的激活或抑制物。 ApoC LPLLPL激活剂激活剂 ApoC ApoC LPLLPL抑制抑制剂剂 【血脂代谢基础血脂代谢基础】载脂蛋白载脂蛋白 胆固醇 磷脂 C 胆固醇酯 甘油三酯 E B-100 【血脂代谢基础血脂代谢基础】脂蛋白结构脂蛋白结构 电泳法（已不常用）电泳法（已不常用） 超速离心法超速离心法 原位原位 CMCM 前前 VLDLVLDL IDLIDL 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 前前a a 脂蛋白脂蛋白(a)(a) a a 高密度脂蛋白高密度脂蛋白2 2、 、3 3 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 乳糜微粒乳糜微粒 中间密度脂蛋白中间密度脂蛋白 LDLLDLLp(a)Lp(a)HDLHDL 2 2 HDLHDL 3 3 颗粒渐小 密度渐大 TG含量渐少 CHOL含量渐增 【血脂代谢基础血脂代谢基础】脂蛋白的分类脂蛋白的分类 0.950.95 1.0061.006 1.021.02 1.101.10 1.151.15 1.201.20 2020404060608080500500 直径直径 (nm)(nm) 5 5 1010 VLDLVLDL HDLHDL2 2 乳糜 微粒 LDLLDL HDLHDL3 3 CMCM IDLIDL Lp(a)Lp(a) CMCM残粒残粒 密度密度 (g/ml)(g/ml) 【血脂代谢基础血脂代谢基础】脂蛋白的大小脂蛋白的大小 脂蛋白脂酶（脂蛋白脂酶（LPLLPL） 肝脏甘油三酯脂酶（肝脂酶，肝脏甘油三酯脂酶（肝脂酶，HLHL） 【脂蛋白代谢的酶脂蛋白代谢的酶】 + 3H+ 3H 2 2 OO R1COOHR1COOH + R2COOH+ R2COOH R3COOHR3COOH LPLLPL 甘油甘油 三酯三酯 LPLLPL FFAFFA 甘油甘油 二酯二酯 LPLLPL甘油甘油 单酯单酯 LPLLPL 甘油甘油 FFAFFAFFAFFA 【LPLLPL、HLHL催化催化TGTG分解分解】 【CMCM的代谢途径的代谢途径】 TG,CETG,CE TG,FC,PL,FFATG,FC,PL,FFA ApoE-RApoE-R 肠壁肠壁 细胞细胞 FCFC HDLHDL CMCM CMCM 残粒残粒 LPLLPL 激活激活 FFAFFA 【VLDLVLDL、IDLIDL、LDLLDL的代谢途径的代谢途径 】 CMCM残粒残粒 GLUGLU 脂肪动员脂肪动员 肝脏合成肝脏合成 CMCM残粒残粒 LDLLDL转运转运 肝脏合成肝脏合成 CECE TGTG B B 100100 C C BB100 100 C C TGTG CECE CECE LPLLPL CETPCETP FFAFFA CECETGTG B B 100100 E E B-RB-R E-RE-R 组装组装 CECE TGTG B B 100100 E E A A HDLHDL VLDLVLDL IDLIDL LDLLDL FFAFFA LPLLPL 肝外细胞肝外细胞 LDL-RLDL-R LDL-RLDL-R 分类生理作用临床意义 CM小肠 食物TG 肝脏与动脉粥样硬化（AS） 有关 VLDL脂肪 肌肉 内源TG 冠心病的条件性RF LDL外周 CHOL 首要的致AS因子 HDL外周抗AS，冠心病保护因子 【脂蛋白的功能和意义脂蛋白的功能和意义】 主要内容主要内容 血脂代谢基础血脂代谢基础 血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型血脂异常的分型 调脂目标调脂目标 调脂治疗调脂治疗 LDL在AS形成中的作用 LDLLDL LDLLDL 内皮细胞内皮细胞 管腔管腔 单核细胞单核细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 内膜内膜 oxoxLDLLDL PDGFPDGF FGFFGF M-CSFM-CSF EF-1EF-1 细胞增殖、退化细胞增殖、退化 Ross R. Ross R. N Engl J MedN Engl J Med 1999;340:115-126. 1999;340:115-126. MCP-1MCP-1 穿越穿越 VCAM-1VCAM-1 ICAM-1ICAM-1 粘附粘附 SRSR LDLLDL LDLLDL Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80. EndotheliumEndothelium Vessel LumenVessel Lumen MonocyteMonocyte Modified LDLModified LDL MacrophageMacrophage MCP-1MCP-1 AdhesionAdhesion MoleculesMolecules CytokinesCytokines HDL Prevent Formation of Foam Cells IntimaIntima HDL Promote Cholesterol EffluxHDL Promote Cholesterol Efflux Foam Foam CellCell HDL Inhibit Adhesion Molecule ExpressionHDL Inhibit Adhesion Molecule Expression 血脂异常（dyslipedemia） 非非HDL-CHDL-C脂蛋白脂蛋白 或或 HDL-CHDL-C 诊断依据：主要考虑血浆胆固醇水平升高与冠诊断依据：主要考虑血浆胆固醇水平升高与冠 心病危险性增加及是否需要治疗决定。心病危险性增加及是否需要治疗决定。 【高脂血症的诊断标准高脂血症的诊断标准】 水平水平 血浆血浆TCTC水平水平血浆血浆TGTG水平水平 mmol/Lmmol/Lmg/dmg/dmmol/Lmmol/Lmg/dmg/d 合适范围合适范围5.725.722202201.701.70150150 低低HDL-CHDL-C血症血症20% 中度高危 2个以上 危险因素 10年冠心病风险10%20% 1.15mmol/L 最后应将TG控制在1.5mmol/L 主要内容主要内容 血脂代谢基础血脂代谢基础 血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型血脂异常的分型 调脂目标调脂目标 调脂治疗调脂治疗 治疗性生活方式改变 药物治疗 病情监测 调脂治疗调脂治疗 l饮食治疗 l体育锻炼 l控制体重, 保持合适的BMI l戒烟 l饮酒应适量，禁饮烈性酒 治疗性生活方式改变 药物治疗 调脂治疗调脂治疗 l树脂（胆酸螯合物） l烟酸 l贝特类（纤维酸衍生物） l他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂） l鱼油制剂 l其它调脂药物 树脂类（胆酸鳌合物） LDL LDLLDL LDL 乙酰辅酶A 胆固醇 胆酸 胆固醇 胆酸 正常树脂类 血浆 肝细胞 肠 乙酰辅酶A LD L LDL 增加 LDL受体数量 阻断肠肝胆酸循环 LD L COOH N 烟酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物 烟酸及其衍生物的作用机制 脂肪组织中cAMP介导 的激素敏感TG水解酶 （） FFA VLDL合成 烟尿酸 甘氨酸 CoA 消耗 CHOL合成 LPL活性 （+） TG TG分