孙娟 小儿反复呼吸道感染的贴敷治疗进展

小儿反复呼吸道感染的 贴敷治疗进展 济南市中医医院 孙 娟 定 义 （据2008年王力宁、汪受传制定的RRTI中医诊疗指南） 凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感 染次数增多, 超过了一定范围, 称 为小儿反复呼吸道感染( recurrent respiratory tractinfections, RRTI)简称复感儿。 小儿反复呼吸道感染判断条件 （一）按不同年龄每年呼吸道感染的次数诊断（表1 ） 年龄龄（岁岁 ） 反复上呼吸道感 染（次年） 反复下呼吸道感染（次年） 反复气管支气管炎 反复肺炎 02732 35622 614 522 注 意 两次感染间隔时间至少7 d以上 若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下 呼吸道感染次数相加，反之则不能。 若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为 反复下呼吸道感染; 确定次数须连续观察1年; 反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须 由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断 期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。 （二）按半年内呼吸道感染的次数诊断 半年内呼吸道感染6次 其中下呼吸道感染3次 其中肺炎1次 发病及危害 小儿常见病、多发病，约占儿科门诊 患者的30%。 因其反复发病，迁延时久，易并发肺 炎、哮喘、心肌炎、肾病等疾病，严 重影响小儿的生长发育和身心健康 受到国内外医学界及患儿家属的普遍 重视和关注。 中药穴位贴敷疗法 是指将膏药或用各种液体调和药末 而成的糊状制剂， 贴敷于一定的穴 位或患部，通过药物、经络及腧穴 的作用，达到治疗目的的一种独特 的中医外治疗法。 理论依据 “外治之理，即内治之理；外治之药， 亦即内治药，所异者，法耳。” 清吴尚先 取效途径 1.通过经络腧穴导入药物 2.通过芳香药物的促渗作用更好地发 挥作用 1.通过经络腧穴导入药物 经络是中医的精髓，现代科学已证实，经络 穴位较周围皮肤有阻抗低、电容大、电位高 的电学性质，有特异性的声学、热学变化， 经穴对药物具有外敏性和放大作用。 通过中药贴敷，既可使药物不断刺激穴位， 起到疏通经络，调节脏腑功能的作用，又可 以使药物透过经脉，输布体内，直达脏腑经 气失调之病所，起直接的治疗作用。 1.通过经络腧穴导入药物 “用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入 其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散 之，较之服药尤有力，此至妙之法也。” 清徐灵胎 2.通过芳香药物的促渗作用更好地发挥作用 祖国医学认为，芳香中药具有“辛香走窜”、“ 开经络、透筋骨”等作用。所以临床上选择促 进透皮吸收的中药，多选辛辣芳香、气味浓 烈的窜透性药物,即所谓“假猛药、生药、香 药率群药,开结行滞,直达病所”。 外科始祖吴师机的外用药中亦多用芳香之品 ，他认为芳香药物的作用在于“率领群药开结 行滞，直达病所，俾令攻决，无不如志，一 归于气血流通，而病自已。” 21 篇文献中有20 篇列出了贴敷方的 药物组成(见表2)。 半数以上贴敷方的组成含有细辛、白 芥子、生姜(或姜汁)、甘遂; 其次为延胡索和冰片类芳香药。 贴敷药物的组成特点 穴位贴方中使用频率前12 位的药物（表 2） 项目细 辛 白 芥 子 生 姜 甘 遂 延 胡 索 冰 片 黄 芪 肉 桂 丁 香 百 部 麻 黄 桔 梗 在20 篇文 献中 出现 的频 率 16151411 88444433 所占 比例 80757055 40 40 20 20 2 0 20 15 15 白芥子 性味：辛温 归经：胃经、肺经 毒性：有毒（一说无 毒） 功效:化痰逐饮；散结 消肿。 主治：咳喘痰多胸满 胁痛；肢体麻木；关 节肿痛；湿痰流注； 阴疽肿毒 白芥子 具走窜之性， 引诸药入里 现代药理： 有刺激作用，应用 于皮肤，有温暖的 感觉并使之发红， 甚至引起水泡、脓 疱。 有祛痰作用。 文献： 本草纲目：白芥 子辛能入肺，温能发 散，故有利气豁痰、 温中开胃、散痛消肿 、辟恶之功。 本草备要：宣， 利气豁痰。辛温入肺 。通行经络，温中开 胃，发汗散寒，利气 豁痰，消肿止痛。 甘 遂 性味：苦寒；有毒 归经：脾经；肺经 ；肾经；膀胱经； 大肠经；小肠经。 功效:泻水逐肿，消 肿散结 主治：水肿；腹水 ；留饮结胸；癫痫 ；喘咳；大小便不 通。 甘 遂 现代药理： 能增强肾上腺皮质功 能；对炎症过程中炎 症介质的释放、毛细 血管渗透性增强、渗 出、白细胞游走、结 缔组织启生等环节有 抑制作用。 文献： 汤液本草：甘遂 可以通水，而其气直 透达所结处。 本草经疏：甘遂 性阴毒，虽善下水除 湿，然能耗损真气， 亏竭津液。 本草崇原：为疝 为瘕，则症坚积聚， 甘遂破之，行隧道也 。 细 辛 性味：辛温 归经：归心、肺、 肾经。 功效:祛风散寒，通 窍止痛，温肺化饮 。 主治：风寒感冒， 头痛，牙痛，鼻塞 鼻渊，风湿痹痛， 痰饮喘咳。 细 辛 现代药理： u细辛挥发油能松弛 组胺、乙酞胆碱引 起的离体气管痉挛 。 文献： u药品化义：细辛 ，若寒邪入里，而在 阴经者，以此从 内托 出。 u本草正义：细辛 ，芳香最烈，故善开 结气，宣泄郁滞，而 能上达巅顶，通利耳 目，旁达百骸，无微 不至，内之宣络脉 而 疏通百节，外之行孔 窍而直透肌肤。 生姜（汁） 性味：辛温 归经：肺、胃、脾经 功效: 散寒解表；降逆 止呕；化痰止咳 主治：风寒感冒；恶寒 发热；头痛鼻塞；呕吐 ；痰饮喘咳；胀满；泄 泻 生姜汁：性味辛微温。 有化痰、止呕的功效， 主要用于恶心呕吐及咳 嗽痰多等症。 生 姜 现代药理： 姜含有挥发性姜油 酮和姜油酚，具有 活血、祛寒、除湿 、发汗等功能，此 外还有健胃止呕、 辟腥臭、消水肿之 功效。 文献： 本草衍义补遗：辛 温，俱轻，阳也。主 伤寒头痛、鼻塞、咳 逆上气，止呕吐之圣 药。治咳嗽痰涎多用 者，此药能行阳而散 气故也。 延胡索 性味：辛苦温 归经：心、肝、脾经 功效: 活血散瘀，利气 止痛 主治：用于全身各部气 滞血瘀之痛，痛经，经 闭，症瘕，产后瘀阻， 跌扑损伤，疝气作痛。 特点：辛散温通, 为血 中气药, 既能行血中之 气, 又能行气中之血。 冰 片 性味：辛苦，凉。 归经：入心、肝经。 功效:通诸窍，散郁火 ，去翳明目，消肿止痛 ，清热散毒，散火解毒 。 主治：治乳腺结块，中 风口噤，热病神昏，惊 痫痰迷，气闭耳聋，喉 痹，口疮，中耳炎，痈 肿，痔疮，目亦翳膜， 蛲虫病。 黄 芪 性味: 甘，温。 归经: 肺、脾经。 功效: 补气固表，利尿托毒， 排脓，敛疮生肌。 主治: 用于气虚乏力，食少便 溏，中气下陷，久泻脱肛，便 血崩漏，表虚自汗，气虚水肿 ，痈疽难溃，久溃不敛，血虚 痿黄，内热消渴 肉 桂 性味: 辛、大热，甘 归经: 肾、脾、心、肝经 功效: 补火助阳，引火归 源，散寒止痛，活血通经 。 主治: 命门火衰，肢冷脉 微，亡阳虚脱，腹痛泄泻 ，寒疝奔豚，腰膝冷痛， 经闭症瘕，阴疽，流注， 及虚阳浮越，上热下寒。 丁 香 性味: 辛，温。 归经: 脾、胃、肺、 肾经。 功效: 温中降逆，散 寒止痛，温肾助阳 。 主治: 胃寒呕吐、呃 逆，脘腹冷痛，阳 痿，宫冷等。 百 部 性味: 甘、苦，微 温。 归经: 归肺经。 功效: 润肺止咳； 杀虫灭虱。 主治: 新久咳嗽； 肺痨；百日咳；蛲 虫病；体虱；癣疥 。 白芥子合甘遂为逐饮峻剂， 以祛“胶痼之痰 ”。 细辛、生姜汁温肺化饮, 散寒利气。 延胡索行气活血，冰片通诸窍。 黄芪、肉桂补气助阳。 诸药合用温肺化痰、培元扶正、活血通络 、调和气血，共奏益气固本之功。 穴位的选择 多选用胸背部的腧穴 其中肺俞穴的使用率更达到100% (见表3) 。 机理：“五脏之系成于背, 脏腑十二官皆在背 。其穴并可入邪, 故脏腑病皆可治背”;“皮毛 者, 肺之合也肺系属背”。吴师机理 瀹骈文 贴敷方中使用频率前6 位的穴位（表3 ） 项目肺俞定喘膏肓天突膻中大椎 在21篇文献中使用 的频率 21108877 所占比例10047.638.138.133.333.3 肺俞穴为膀胱经穴，为肺之背俞穴，是肺卫 经气输注之处。（第3胸椎棘突下，旁开1.5 寸） 用辛温药物敷贴穴位。可达到温肺固卫、祛 风散寒之功效。 现代研究认为，肺俞穴位置接近肺脏，在交 感神经链附近， 针刺肺俞可增强呼吸功能， 促进支气管内炎症物质的吸收。 肺俞穴 l定喘穴为经外奇穴，位于项背部夹督脉伴足太阳经 而行。（第七颈椎棘突下定大椎穴，旁开0.5寸处 ） l具有化痰、宣肺、平喘的功效，为止咳平喘特定穴 ，是治疗哮喘的经验穴，也是临床用以治疗呼吸道 疾病的特定穴。 l现代研究认为针刺定喘穴可有效缓解呼吸困难，增 加肺的通气量和最大通气量。 定喘穴 膏肓为足太阳膀胱经的腧穴。（背部，当第4胸 椎棘突下，旁开3寸 ） 此穴为助长正气之门，故主治肺系各种慢性虚 损性疾病，临床上常作为扶正祛邪、补益气血 之主穴。 膏肓穴 天突穴为阳维、任脉之会（颈部，当前正中 线上，两锁骨中间，胸骨上窝中） 能调五脏之逆气, 镇咳定喘祛痰, 具有较强的 祛痰作用, 可用于一切因痰浊阻滞引起的病症 。 百症赋云:“咳嗽连声, 肺俞须迎天突穴。” 天突穴 膻中为心包络募穴，又是任脉、足太阳、足少 阳、手太阳、手少阴经的交会穴，为宗气会聚 之处, 称为气之会穴。（前正中线上，两乳头 连线的中点。） 功能调气降逆、宽胸利隔，主胸中之气，且气 行则痰自消，凡胸中之气病、痰病均可治疗。 现代研究认为本穴位居胸腺的部位，可参加机 体的细胞免疫的功能。 膻中穴 大椎穴为手足三阳经交汇穴，又隶属督脉。(第 7颈椎棘突下凹陷中) 有振奋阳气、补虚益肾之功，故亦具有补益胸 中之气而顾护卫表的功效。 大椎穴 中药穴位贴敷治疗RRT I 多于每年三 伏、三九的第一天开始治疗 近年已形成常规的治疗体系 俗称:“三伏贴”、“三九贴”。 时间及疗程 三伏贴疗程 传统的每伏1 次(即每伏第一天) , 共3 次的疗 法。目前我科采用的方法。 改良传统方法， 采用每伏3 次， 全夏9 次的 疗法。 更多次的疗法， 如16 次疗法， 10 次疗法等 。 疗程与疗效呈正相关说明坚持一定贴敷 年限, 对治疗效果很重要。 三伏贴“冬病夏治”的机理 盛夏三伏, 阳气至旺, 腠理开泄, 结合辛香温热走窜之 品, 同气相求, 最易将阴寒之气消灭于蛰伏状态, 又可 为冬天储备充足阳气。“春夏养阳”。 研究证明本法可增强机体的抗病能力, 调整肺、脾、 肾三脏功能, 起到扶正固本的作用。“缓则治本” 。 伏天进行治疗, 气候炎热, 人体腠理疏松开泄, 荣卫通 达, 有利于药物的吸收, 能达到更好的治疗效果。 儿科贴敷现场 三九贴 三九”为二十四节气“冬至”后的三个九天 ，在节令上为“大寒”，是一年中最冷的日子。 “三九敷贴”指在每年三九天用中药外敷特定的 穴位，已达到祛除和预防呼吸道疾病的一种 中医传统外治疗法。 冬季用药物敷贴穴位不仅能巩固夏日“三伏贴” 的效果,还能控制疾病的发作，达到冬夏皆治 ，使患者获得更理想的疗效。 改进贴敷药物、穴位等。 与口服中药、捏脊、按摩、穴位注射、 拔罐、艾灸等疗法相结合。 贴敷疗法的改进及创新 疗 效 贴敷治疗小儿反复呼吸道感染， 在发病次数、病情、实验室指标等 方面均有改善 p治疗小儿反复呼吸道感染的贴敷药物多 依据古方化裁，采用细辛、白芥子等辛 温发散的药物，及甘遂、生姜(姜汁) 等 化痰之品，并加入冰片等芳香类药物 p穴位多选用背俞穴 p药物与腧穴双重协同作用，共奏温肺健 脾、补肾化痰饮之用。 总 结 贴敷时间多选在三伏天阳气最盛之节气 进行，起到鼓舞阳气，固其根基之效。 贴敷疗法简便易行，可与口服药物或其 它疗法的同时进行，提高疗效。 贴敷疗法可减少呼吸道感染发病次数， 改善病情，提高患儿机体免疫力，增强体质 。 总 结 （一）治疗中缺乏辨证论治的内容。 u 辨证论治是中医学的精华。如反复呼吸 道感染的患儿可因各自体质的不同表现出 不同的证型：肺脾气虚证、营卫失调证、 脾肾两虚证、肺脾阴虚证等。 u 但从搜集的文献来看， 少有研究者对本 病患儿的中医辨证分型进行阐述。 存在的问题