军团菌病ppt课件

军团菌病 Legionnaires disease 流行病学 军团菌是CAP的几种常见细菌之一，发生率占2%6%。 需住院肺炎中军团菌肺炎占2%15%，入住ICU的病人占 12%23%，位居第二，仅次于肺炎链球菌。 各种年龄人群均可发生军团菌感染，但老年人多见。其他 一些慢性基础疾病的患者及免疫力低下者如糖尿病、 COPD、实体器官和骨髓移植、长期使用激素、HIV感染 等病人易发生军团菌感染。 旅游者中易散发和暴发军团菌病，这可能与人疲劳、抵抗 力减退及旅馆有关。故有国外资料表明凡与旅游者或旅馆 等建筑有关的肺炎流行应怀疑军团菌肺炎的可能。 军团菌 （Legionnaire） 军团菌是一种无菌膜，不产气，有菌 毛和微荚膜，可运动，不形成芽孢的 专性需氧革兰阴性杆菌。 兼性胞内寄生，生长需要多种元素， 如钙、镁、锰、钼等。生长是最适温 度35，适宜pH6.47.2，营养要求 较高。故实验室难以培养。 产生多种酶类，毒素和溶血素，直接 损伤宿主。菌毛黏附作用和微荚膜的 抗吞噬作用参与发病过程。 主要由菌体（O）抗原和鞭毛（H ）抗原组成。根据O抗原分为不同 的血清型。目前发现军团菌有50种 ，70个血清型，其中接近50%对人 类有致病性，如嗜肺军团菌、米克 戴德军团菌和波杰曼军团菌。然而 ，近90%以上的军团菌肺炎是嗜肺 军团菌引起的，嗜肺军团菌有16个 血清型，我国主要流行1型和6型。 感染途径 军团菌病是由嗜肺军团菌引起的一种以肺 炎为主的全身性疾病。 人类的军团菌感染主要由于吸入含军团菌 的气溶胶和尘土。军团菌污染人工管道供 水系统如中央空调冷却塔、淋浴器、甚至 工业用冷却水、呼吸机湿化装置是感染的 常见原因。由于处理不当或常不使用，军 团菌在管道水流淤积处定植。人一次性大 量吸入或机体防御功能减弱时会引起人的 感染。 致病性 流感样型 肺 炎型 庞蒂亚克热，潜伏期 566个小时，临床症 状比较轻，如出现头 痛、发热、咳嗽，类 似上感，病程35天 ，不需要抗生素可自 愈。 症状呈逐渐加重趋势 ，肺外表现比典型肺 炎突出。 军团菌肺炎 发病机制 军团菌是一种兼性细胞内寄生的机会致病菌，能侵入人类 单核细胞，巨噬细胞以及水生环境中的原虫中并寄生。当 人吸入含大量军团菌的气溶胶后，直径小于5m的颗粒可 直接进入呼吸性细支气管和肺泡。被巨噬细胞吞噬后，军 团菌破坏小泡传输，阻止吞噬体-溶酶体融合，逃避机体 的杀灭。军团菌在胞内大量繁殖导致宿主细胞死亡，释放 军团菌，进入引起新一轮的吞噬与释放，由此导致肺泡的 急性损害，伴有水肿液的渗出。 临床表现 肺部表现: 军团菌肺炎潜伏期210天，亚急 性起病，肺外症状较典型肺炎突出。患 者开始有短暂的不适，急起高热（呈驰 张热），体温最高可达40以上，伴寒 战、寒颤、头痛、间歇性干咳等。大约 有33% 患者有胸痛症状，可见咯血，呼 吸困难发生率为60%。干咳、胸痛、呼 吸困难等症状呈逐渐加重的趋势。胸部 听诊有湿性罗音, 并有肺实变体征。在 病变侵及胸膜时, 可有胸膜摩擦音, 少数 有胸腔积液体征。 军团菌肺炎的主要病理特征为广泛分布的多灶性 纤维素性化脓性炎症, 常伴有纤维蛋白性胸膜炎和 少量粘液性渗出性胸膜炎,肺炎病变部位可逐渐恢 复, 但亦可能因吸收不完全而引起间质性炎症和纤 维化。免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明 膜形成, 并可引起肺外多器官播散性小脓肿。 国内外研究发现, 军团菌肺炎胸部X 光片的表现 有多形性、多样性特征,缺乏特异性, 与临床表现 及预后往往不一致,可表现为斑片状、纱网状阴影, 边缘清楚的小结节样阴影, 条索状阴影或弥漫性肺 浸润等。 胡大林, 廖建坤，军团菌病，国外医学卫生学分册，2003年第 30卷第四期 临床表现 肺外表现: 神经系统:严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障 碍 消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 肾脏表现：25%50%患者出现蛋白尿，30%出现 血尿。病变严重者出现肾小管坏死，间质性肾炎。 10%出现肾衰竭 心血管：相对缓脉是侵犯心脏的表现，偶可有心 内膜炎、心肌炎，并可引起低血压、休克、DIC 临床诊断 普通实验室诊断： 大部分患者外周血白细胞增多，并伴有核左移， 淋巴细胞减少。严重者可有白细胞及血小板减少。半数患 者有低钠血症、低血磷。其他改变包括PO2降低，尿素氮 、肌酐升高，轻微血尿、蛋白尿和肝功能异常。 病原学诊断 培养仍是目前诊断军团菌肺炎感染的金标准。理想 的样本应是直接从下呼吸道采集的分泌物如支气管灌洗液 或深咳获得的痰液。 尿抗原试验只适合嗜肺军团菌血清1型感染患者通 常在症状出现后3d就会出现，一直持续到一年后。试验结 果阳性可能是现行感染，也可能是既往感染。 临床诊断 血清特异性抗体测定其滴度一般在发病2周上升，1 个月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第1次抗体 滴度增加4倍, 并达到1128 以上者，有诊断价值。若只检 查1次，则滴度需达到1256方有诊断意义。在判断血清 抗体检查结果时, 由于患者在感染后血清抗体滴度增高持 续时间较长, 单凭1次抗体滴度增高,不易确定是过去感染 或是新近患病, 因此, 前后两次作血清抗体检查, 滴度要上 升4倍或4倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意 义的。 军团菌肺炎临床相对少见，并且常以肺外表现为首 发症状，加之相关的实验诊断不完善，故军团病有可能被 误诊或漏诊。有人认为，肺炎伴有脑病、血尿、肝功能异 常和低血钠时，应疑军团菌感染。 细菌耐药性 对于嗜肺军团菌： MIC 红霉素 0.1251.0 mg/L 阿奇霉素 0.061.0mg/L 克拉霉素 0.030.25mg/L 罗红霉素 0.060.25 mg/L 莫西沙星 0.0156mg/L 刘洋敏，军团菌病常用治疗药物的敏感性研究，中国医药指南， 2012 年 4 月第 10 卷 第 10 期 治疗 军团菌肺炎抗菌药以大环内酯类和氟喹诺酮类为 首选。 美国FDA推荐使用的抗菌药物有红霉素、阿奇霉 素、左氧氟沙星等。 军团菌肺炎经典治疗药物主要是红霉素，其对细 胞的穿透能力强。但红霉素在胞内模型和动物体 外实验中的活性较低，耐药菌株也在不断上升， 其消化系统不良反应十分常见，高剂量还会出现 耳毒性，且对于肾功能不全患者呈不可逆损害。 红霉素在胞内模型和动物体外实验中的活性较 低，耐药菌株也在不断上升，其消化系统不良 反应十分常见，高剂量还会出现耳毒性，这种 耳毒性大多在停药后可自行恢复，但是对于肾 功能不全患者可呈不可逆损害。新型大环内酯 类抗菌药物阿奇霉素相对红霉素所引起的胃肠 道反应、注射部位疼痛以及肝功能异常等不良 反应均更轻微且可逆。 治疗 目前阿奇霉素是值得推崇的大环内酯类药物，其 完全可以替代红霉素，避免红霉素应用时因液体 量增加及胃肠道和局部反应而导致的患者不耐受 。 阿奇霉素成人常用0.25g/d，首剂0.5g/d；也可 0.5g/d，口服6d，停4d，再服6d；对重症患者可 静脉滴注0.5g/d，连用57d或临床症状改善后改 为口服，总疗程23 周，免疫抑制病人用药时间 延长(不少于3周)。患者通常在用药35d 后体温 恢复正常、感觉明显好转。 治疗 嗜肺军团菌对喹诺酮类抗菌药物耐药现象比较少见。其 90%最低抑菌浓度(MIC90)值在所有的受试药物中是最低 的,而且所有的受试菌都对其敏感。 Pedro-Botet等的研究结果则表明无论是在试管内模拟实 验还是动物模拟实验，喹诺酮类抗生素都比大环内酯类 抗生素敏感，且临床病例分析得出喹诺酮类抗生素（主 要是左氧氟沙星）治疗效果较红霉素好，患者退烧快， 药物副作用小。 对病情严重、院内感染及免疫功能缺陷的患者可首选喹 诺酮类药物治疗。对于接受移植的患者亦应选用此类药 物，因大环内酯类抗生素可与免疫抑制药物发生反应， 应避免应用。常规剂量环丙沙星400mg/d，左氧氟沙星 500 mg/d，莫昔沙星400mg/d，疗程714d。 治疗 对于CAP患者，经验型抗生素应覆盖肺炎 链球菌，对于重症患者，以及考虑不除外 军团菌肺炎的患者，治疗应覆盖军团菌。 个体化定制抗生素疗程，大多数患者为 714天，但是，有肺脓肿，脓胸，心内膜 炎的患者或肺外感染情况，应延长疗程至3 周以上。 其他治疗药物 近年研究发现利福平抗军团菌的效力比红霉素强200倍， 但易产生耐药性，因此临床上不推荐单药治疗，仅在一些 严重的军团菌病例，特别是在免疫受损宿主，利福平可协 同其他抗菌药物进行治疗。 利福平在与其他药物联用时，成人0.61.2 g/d，分2次口 服，重症患者可用利福霉素钠，1.01.5g/d，分2次静脉 滴注。 对于病情严重患者的联合用药，大环内酯类与喹诺酮类药 联合、大环内酯类与利福霉素类联合、喹诺酮类与利福霉 素类联合均可，但由于这些药物都具有一定的肝毒性，联 用时应注意其对肝脏产生的不良反应。 预防 预防军团菌感染的主要策略，是控制军团菌在水体中的增 殖、减少气溶胶的产生。在社区军团菌肺炎暴发