功能性子宫出血妇科教学

1 1 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出 血 Dysfunctional Uterine Bleeding 张绍芬 复旦大学附属妇产科医院 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1 1 2 2 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出血 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变 、由调节生殖的神经内分泌机制失常 引起的异常子宫出血 定义定义 2 2 3 3 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 分 类 无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction) 功血分功血分 类类 3 3 4 4 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗 4 4 5 5 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 无排卵性功能失调性子宫出血 内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过 度运动等大脑皮层、中枢神经系统 下丘脑-垂体-卵巢 轴 功能调节 靶细胞效应异常 卵巢不排卵 病因和病理生理病因和病理生理 5 5 6 6 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 青春期功血 在青春期： H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵 病因和病理生理病因和病理生理 6 6 7 7 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 绝经过渡期功血 在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵 病因和病理生理病因和病理生理 7 7 8 8 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 低水平雌激素维持 在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无 孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜修 复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降 ，内膜失去激素支持而剥 脱出血 高水平雌激素且维持在 有效浓度 病因和病理生理病因和病理生理 8 8 9 9 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用 子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失量 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷 血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2血管 扩张，出 血 病因和病理生理病因和病理生理 9 9 1010 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜 病理变化 子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 单纯型增生 (simple hyperplasia) 复杂型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypical hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 1010 1111 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 临床表现 子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克 1111 1212 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1病史 异常子宫出血的类型、发病时间 停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物 使用史 全身与生殖系统有无相关疾病 诊断诊断 1212 1313 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变 诊断诊断 1313 1414 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3辅助检查 （1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危 因素的患者 子宫内膜活组织检查 诊断诊断 1414 1515 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3辅助检查 （2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内 分泌疾病 诊断诊断 1515 1616 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3辅助检查 （6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 衣、支、淋 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定 诊断诊断 1616 1717 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节 育器或异物引起的子宫不规则 出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状 腺功能亢进或减退等 1717 1818 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 一般治疗 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息 治疗治疗 1818 1919 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 药物治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变 1919 2020 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1. 止血 少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止 ，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断 止血止血 2020 2121 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1）联合用药 (注意OC禁忌证) 口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期 复方单相口服避孕药(妈富隆等）： 急性大出血，且病情稳定(减量原则) 雌、孕、雄激素加速止血如三合激素(减量原则) (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg) 止血止血 2121 2222 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短 期内修复创面 适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q4-6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起 ,21d,后7-10天加P 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者 止血止血 2222 2323 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者 作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用 “子宫内膜脱落法”或“药物刮宫” P5-10天 孕激素内膜萎缩法 P全周期 常用药物17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）(举例) 止血止血 2323 2424 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90% 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸 止血止血 2424 2525 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2. 调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生 调整周期调整周期 2525 2626 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血 内源性雌激素水平较低者 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素 序贯应用，引起周期性脱落。 51015211用药日期 61015 20 25 人工周期日数 出血撤药性出血 停药 结合雌激素 1.25mg/d 黄体酮10mg/d 调整周期调整周期 2626 2727 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过 渡期功血 OC*3周期，可重复应用 调整周期调整周期 2727 2828 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3）后半周期疗法： 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期 为一疗程 101520256周期日期 1510 用药日数 出血撤药性出血 停药 黄体酮10mg/d 调整周期调整周期 2828 2929 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 3. 促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 促排卵促排卵 2929 3030 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 手术治疗 刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术：20% 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择 3030 3131 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 排卵性月经失调 黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium) 3131 3232 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不 足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体 期缩短 病病 因因 3232 3333 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 发病机制 卵泡期卵泡期 FSHFSH缺乏缺乏 LHLH脉冲峰值不高脉冲峰值不高 排卵峰后排卵峰后LHLH低脉低脉 冲缺陷冲缺陷 卵巢发育不良卵巢发育不良 神经内分神经内分 泌调节功泌调节功 能紊乱能紊乱 生理性因素生理性因素 初潮、分娩后、绝经过渡期等初潮、分娩后、绝经过渡期等 高催乳激素血症高催乳激素血症 黄体功能不足黄体功能不足 卵泡发育卵泡发育 缓慢缓慢 雌激素雌激素 对垂体及下对垂体及下 丘脑正反馈丘脑正反馈 不足不足 排卵后黄排卵后黄 体发育不体发育不 全全 孕激素孕激素 卵泡期颗粒卵泡期颗粒 细胞细胞LHLH受体受体 缺陷缺陷 排卵后颗排卵后颗 粒细胞黄粒细胞黄 素化不良素化不良 孕激素孕激素 子宫内子宫内 膜分泌膜分泌 反应不反应不 足足 发病机制发病机制 3333 3434 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步 病理病理 3434 3535 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 临床表现 月经周期缩短 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产 临床表现临床表现 3535 3636 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 诊断诊断 3636 3737 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 治疗 促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 CEE0.625mg或E2V 1mg D5,5-7天 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和 LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰， 避免黄体过早衰退 治疗治疗 3737 3838 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 治 疗 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 10002000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮 10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d 治疗治疗 3838 3939 第三十五章第三十五章生殖内分泌疾病 生殖内分泌疾病 子宫内膜不规则脱落 有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫