原发性肝癌ct诊断与微创治疗［ppt课件］

原发性肝癌的CT诊断 及微创治疗 湘西自治州肿瘤医院 文芳 DateDate 1 湘西自治州肿瘤医院 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * * * 2 2 世界有不绝的风景，我有不 老的心情 肝癌明星傅彪 DateDate 3 湘西自治州肿瘤医院 定义 v指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发 生的恶性肿瘤。 v临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行 性肿大为其表现特点。 DateDate 4 湘西自治州肿瘤医院 流行病学 消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈 上升趋势 地域分布： 国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸 年龄分布：4049岁 性别分布：男女 DateDate 5 湘西自治州肿瘤医院 中国的乙肝病毒携带者，约2亿。 或许是一种巧合，中国位于世界的东方。 中医认为：东方属木，木属肝。中国人 易得肝病。 DateDate 8 湘西自治州肿瘤医院 （二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50 -90%， 多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎 发展成肝硬化相同。 DateDate 9 湘西自治州肿瘤医院 （三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲 霉素B1有强烈的致癌作用。 （四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类 毒素污染水源与肝癌有关。 DateDate 10 湘西自治州肿瘤医院 （五）遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同； 在同一种族中，常有家族聚集现象。 DateDate 11 湘西自治州肿瘤医院 （六）其他： 可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚 硝胺类 华支睾吸虫 危险因素：嗜酒、缺硒 DateDate 12 湘西自治州肿瘤医院 病 理 1、分型 大体形态分型 块状型：癌块直径5cm，易发生出血坏死，最 多见 结节型：癌块直径5cm，常伴肝硬化 弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊 ，最少见 DateDate 13 湘西自治州肿瘤医院 肝癌的病理切面 DateDate 14 湘西自治州肿瘤医院 原发性肝癌（结节型） DateDate 15 湘西自治州肿瘤医院 小肝癌伴肝硬变 DateDate 16 湘西自治州肿瘤医院 n 组织学分型 肝细胞型 ：肝细胞发展而来，最多见 胆管细胞型：胆管细胞发展而来 混合型 ：两型同时存在，最少见 DateDate 17 湘西自治州肿瘤医院 肝癌组织的显微镜观 DateDate 18 湘西自治州肿瘤医院 DateDate 19 湘西自治州肿瘤医院 2、转移途径 ： 肝内转移：最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓 ，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移 血行转移： 肺、肾上腺、骨、肾、脑 。 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上 淋巴结 种植转移：腹膜、膈、胸腔等 DateDate 20 湘西自治州肿瘤医院 临床表现 亚临床肝癌： 无任何肝癌的症状和体征 经甲胎蛋白普查检出 早期缺乏典型症状 病人自行就诊多属中晚期 DateDate 21 湘西自治州肿瘤医院 u自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡 10月 8月 4月 2月 DateDate 22 湘西自治州肿瘤医院 肝区疼痛： 性状： u肿瘤迅速生长牵拉肝包膜 肝区持续性胀痛或钝痛 u病变侵犯膈：右肩部或右背 u肿瘤生长缓慢 无痛 u肝癌结节破裂 急腹症；昏厥和休克 部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩 DateDate 23 湘西自治州肿瘤医院 肝脏肿大： u进行性 u肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边 缘不规则，可有触痛 u非典型体征：膈抬高而肝肋下不大 DateDate 24 湘西自治州肿瘤医院 黄疸： 梗阻性：肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋 巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。 肝细胞性：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、 慢性肝炎。 DateDate 25 湘西自治州肿瘤医院 肝硬化体征： 腹水（特点：增长快，多为漏出液， 血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放 恶性肿瘤的全身性表现：发热、进行性 消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病 质。 转移灶症状：右侧胸水；局部压痛或神 经受压症状。 DateDate 26 湘西自治州肿瘤医院 伴癌综合征： 原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体 影响而引起内分泌或代谢异常的一组征候 群。 表现： 低血糖、红细胞增多症 高血钙、高血脂、类癌综合征等 DateDate 27 湘西自治州肿瘤医院 symptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%) 肝区疼痛 5995 肝大 5498 体重减轻 3471 肝杂音 625 无力 2253 腹水 3561 腹胀 2843 脾大 2742 黄疸 526 发热 1154 原发性肝癌临床表现的比率 DateDate 28 湘西自治州肿瘤医院 临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病 质之一者 DateDate 29 湘西自治州肿瘤医院 临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性 高热或ALT明显增高 DateDate 30 湘西自治州肿瘤医院 并发症 1、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，1/3死亡 2、上消化道出血： 原因： 门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 表现：呕血或黑便 DateDate 31 湘西自治州肿瘤医院 3、癌结节破裂出血： 原因：自发性、外力性 表现： 肝区疼痛；全腹痛；休克 肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水 4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等 DateDate 32 湘西自治州肿瘤医院 肝癌结节破裂出血的病理观 DateDate 33 湘西自治州肿瘤医院 （一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某些 物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形 式存在于肿瘤细胞或体液中，根据其生化或 免疫特异性可以识别或诊断肿瘤。 实验室和其他检查 DateDate 34 湘西自治州肿瘤医院 1、甲胎蛋白（AFP）：是特异性最强的标记物和诊 断肝癌的主要指标。 阳性早于症状出现811月、肝细胞癌AFP阳性率为70 90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫法 （EIA）快速测定法。AFP浓度与肝癌的大小呈正相关。 AFP检查诊断肝细胞癌标准为 （1）AFP500ug/L持续4周以上； （2）AFP由低浓度逐渐升高不降； （3）AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上。 DateDate 35 湘西自治州肿瘤医院 AFP异质体： 可用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电 泳方法检测，可将人体血清AFP可分为LCA结合型 和LCA非结合型两种 AFP异质体。肝癌LCA结合 型比值高于25%，而良性肿瘤LCA结合型低于25% 。根据两型异质体比值 可将肝癌诊断率提高 至 87.5%，假阳性仅2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大 小和病期早晚的影响。 DateDate 36 湘西自治州肿瘤医院 2、-谷氨酰转移酶同工酶II（ -GT2）：可将原发性 肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异 性为97.1%。 3、异常凝血酶原（AP）：又称为-羧基凝血酶原。 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的 异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，以 250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。 DateDate 37 湘西自治州肿瘤医院 4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的血清 AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞 癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌 及小肝癌，AFU的阳性率在70%以上。 5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5- NPDV），AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率在70% 以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），几乎仅见于肝 细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24.8%。 DateDate 38 湘西自治州肿瘤医院 sensitivity specificity (%) (%) advantages disadvantages AFP 5090 90 快速、易测、 相对价格昂贵 AP 5891 84 方便、快速 较AFP昂贵 AFU 75 7090 方便、快速 相对价廉 GGT 60 96 方便、快速 昂贵 DateDate 39 湘西自治州肿瘤医院 肝癌的超声显像 超声显像： B型超声显像可显示肿瘤实 质性暗区或光团。 超声检查可显示直径在 2cm以上的肿瘤，对早期定 位诊断有较大价值。 彩色多普勒血流成像可分 析测量进出肿瘤的血液，根 据病灶的血供情况有助于鉴 别肿瘤的良恶性。 DateDate 40 湘西自治州肿瘤医院 肝癌CT检查：2cm肿瘤，了解肝内外情况 CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区。 DateDate 41 湘西自治州肿瘤医院 DateDate 42 湘西自治州肿瘤医院 DateDate 43 湘西自治州肿瘤医院 磁共振显像（MRI）：应用MRI能清楚显示肝细 胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。 肝癌时T1和T2弛张时间延长， T1加权图表现为 低信号和等信号， T2加权图表现为高信号。 DateDate 44 湘西自治州肿瘤医院 肝癌MRI检查 DateDate 45 湘西自治州肿瘤医院 （四）X线肝血管造影 腹腔动脉和 肝动脉造影可显 示直径在1cm以 上的癌结节。 结合AFP检 测的阳性结果， 常用于诊断小肝 癌。 术前准备。 DateDate 46 湘西自治州肿瘤医院 三、肝穿刺活检： 病理确诊 有一定的局限性和危险性 DateDate 47 湘西自治州肿瘤医院 早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎 病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因地 肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝 病症状加重； 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值 ，但已为晚期。 诊 断 DateDate 48 湘西自治州肿瘤医院 继发性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰 腺、结肠等处的肿瘤。 其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤 、多囊肝、包虫病。 鉴别诊断 DateDate 49 湘西自治州肿瘤医院 1、手术切除：手术指征 （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%， （3）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者； （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者； （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者； （6）经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估 计有可能手术切除者。 治 疗 DateDate 50 湘西自治州肿瘤医院 2、局部疗法 肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 栓塞材料有明胶海绵的碘化油，前者栓 塞肝动脉分支（中央性栓塞），后者栓塞 微动脉和肝窦（末梢性栓塞），其他有不 锈钢圈、含有化疗药物的微球及微囊等。 DateDate 51 湘西自治州肿瘤医院 n 无水酒精注射（PEI） ：超声引导下的经 皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEI） n 物理疗法 DateDate 52 湘西自治州肿瘤医院 3、放射治疗： 60CO和直线加速器，采用局部或半肝移动 条野照射，适用于病灶局限，肝功能较好的 的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的 放射剂量为最好，导向疗法。 DateDate 53 湘西自治州肿瘤医院 4、全身化疗： 5、生物和免疫治疗 6、综合治疗 DateDate 54 湘西自治州肿瘤医院 预 后 主要取决于能早期诊断及早期治疗。 肝癌根治术后5年生存率明显提高，近年 无症状，直径4.5cm