医学ppt课件中医药对传染病的认识和防治

中医药对传染病的认识和防 治 上海中医药大学 沈庆法 中华中医药学会感染病分会副主任委员，内科分会常务委员 上海市感染分会顾问， 上海市防治非典、禽流感、甲型Hini流感中医专家组成员 温病学教授，博士生导师 认识 n中医药历史上把传染病称为瘟疫，也有谓之疫病。 n无论是中国历史上，还是世界历史上，疫病对人民 的健康和生命的威胁是很大的。但在中国历史上基 本上没有出现因疫病流行而造成“空城”，或者导致 人口大规模外迁及大幅度人口锐减的情况。在西汉 到明代，我国人口基本上在4600万到6000万之间 。人口总数变动不大，而历史上三次大规模的人口 南迁都是由于政治原因，而不是疫病的流行。为什 么古代疫病的流行后果没有象西方国家那么严重， 这主要应该归功于中医药在防治疫病上的贡献。 认识 n疫病有传染性、流行性、季节性和地域性的 特点。如素问刺法论指出：“五疫之至 ，皆相染易，无问大小，病状相似。”诸病 源侯论也说：“病气转相染易，乃至灭门， 延及外人。”伤寒总病论讲到了流行性： “天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则 一乡，次则偏着一家。”回顾疫情发生的历史 无不与政府无能，战争不断以及防疫措施不 健全有关。 认识 n东汉末年，桓、灵二帝昏庸，时局动荡 ，导致疫病流行非常严重，如曹植论 疫气一书中说：“建安二十二年，厉 气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣 之哀，或阖门而殪，或覆族而丧。”文 学史上著名的“建安七子”竟有4人同时 死于疫病。 认识 n明清时代，经济快速发展起来的江浙一带，成为疫 病流行的高发地带。在防疫措施不健全的情况下， 城市建设的人口集中，居住拥挤、环境恶劣，导致 疫病流行的重要原因。如疫证集说：“在昔闭关 时代，乡邑患疫不至及都会，此省疫作来必串入他 省。近则道路交通，凡舟车所至之地皆为疫疠可到 之地。”王孟英在霍乱论中分析上海霍乱流行的 原因时认为：“人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽 气欲盛，附郭之河，藏污纳垢，水皆恶浊不堪。”此 时采取消毒隔离是何等重要！ 认识 n尽管疫疠流行如此猖獗，但在与之相斗争的过程中 ，出现了许多著名医家。也为这些医家获得了很多 实践的机遇。这些医家经验之积累越来越丰富，理 论之阐述越来越成熟，方法之应用越来越正确，方 药之疗效越来越显著，这些著名医家有汉代创六经 辨证的张仲景，晋代擅长治急重证的葛洪，隋代揭 示病原的巢元方，唐代自制辟瘟方剂的孙思邈，金 代擅治热病的刘河间，元代总结治肺结核方的葛可 久，明代擅治梅毒的陈司成，专述瘟疫论治的吴又 可。 认识 n 清代创卫气营血辨证的叶天士，专述湿热病论治的薛生白 ，立三焦辨证的吴鞠通，倡寒温融合的俞根初，创名方升降散 的杨栗山，创清瘟败毒饮的余师愚，著霍乱论的王孟英等 等。这些医家留下了防治疫病的丰富经验。这些经验既有理论 上的阐述，又有临床上的治疗根据。既有总结的经验方，又有 治疗后有效的用药。现在看来，在中国传染病学发展史上，伤 寒学说、瘟疫学说、温病学说是最令人注目的，其著名医家张 仲景、吴又可、叶天士、吴鞠通是杰出的代表。正是他们敢于 面对不断变化的疾病谱，深入临床，勇于探索，善于继承，突 出创新，才挽救了大量的急重患者，为后人留下了极其宝贵的 理论和经验。这次甲流预案中辨证论治就是运用清代叶天士倡 导的卫气营血辨证论治的方法. 认识 n 中医药历史上防治传染病的理论和经验，应当 从战略上予以认识。这些理论和经验必须很好继承 ，整理，并且进行有效方剂的筛选，采用现代科学 手段，进行深入的研究。中医药历史上防治传染病 的著名医家的经验也充分说明他们不但继承了前人 完整的经验，而且在自己的实践中进行创新，伤 寒论的六经辨证为后来医家继承，但根据自己实 践又创立不少有名的方药，如吴又可的达原饮，杨 栗山的升降散，余师愚的清瘟败毒饮等等。 防治策略 n 从中医药积累的数千年的疫病防治 经验，而进一步形成相应的较为系统而 丰富的疫病防治理论来看，其防治传染 病的策略主要反映在以下两大方面。 n2.1防治策略的基础： n 中医药防治传染病的治法和方法是建 立在对疫病认识的基础上，其主要内容 有以下几点： 防治策略 n2.1.1切断传播途径天受，传染，天行。金元时期刘河间在 伤寒标本中讲到：“凡伤寒疫疠之病，何以别之，盖脉不 浮者，传染也。”疫气，戾气一类致病物质的传播途径为口鼻 而入。瘟疫论强调，邪之所着，有天受，有传染，所感虽 殊，其病则一。这里所说的天不是指日月星辰的天，书中接着 讲到“凡人口鼻之气通乎天气。”显然是指空气。而传染则指接 触传染。疫证治例（成书于1891年）中指出“人在气交之 中，呼吸吐纳，清浊混淆，中其毒者，率由口鼻入，口气通地 ，鼻气通天，口鼻受邪，直干肺胃，稽留气道，蕴蓄躯壳，病 发为疫。”这与传染病的病原体通过近距离呼吸道飞沫和密切 接触传播是一致的。与此同时，疫气从口鼻而入，直趋中道， 出现脾胃功能损伤表现，反映在传染病患者要恶心呕吐，腹痛 腹泻等症状。 n 切断传染途径，注意与传染病患者的距离，以及与其接触的 人如何做到防其传播是非常重要的。在防治上极有临床意义。 防治策略 n2.1.2 避毒，守险，防患。如何做好消毒，隔离是 控制传染病流行的关键。特别注意环境，居住，饮 水和饮食。切断传染源，古代医家对疫病的认识也 完全是这样。在黄帝内经中强调“正气内存，邪 不可干，避其毒气。”具体的说应该首先重视增强人 体体质，提高防御病邪的能力。平时注意个人起居 ，随时令季节变化，气温改变，合理的增加衣服， 注意劳逸结合。切勿过分劳累而损伤正气，保持居 室清洁及空气流通，这样正气充足，也可使病邪不 能侵犯。同时要避免与疫邪接触的机会。故在传染 病流行期间，告戒切勿去公共场所，减少人群密集 ，避免与疫区来的人员接触，都说明这一点。 防治策略 n这里从王孟英提出疫病的预防为主，“守险”为上策 ，有十分重要的现实意义。他指出疫病流行期间， 一是必须注意居住卫生，指出“住房不论大小，必要 开爽通气，扫除洁净。设不得已而居市廛湫隘之区 ，亦可以人工翰旋几分，稍留余地，以为活路。”同 时，如果居室潮湿，天时雨湿，室中可以艾搓为绳 条燃之，而解秽避患。二是注意环境卫生，平时要 把疏通河道，净洁水源列为上策。或用药物来净化 水液，如将白矾，雄精置于井中，解水毒；把降香 、石菖蒲置于缸内，避秽浊。同时要尽快“敛埋暴露 ，扫除秽恶”，王孟英针对霍乱死者是这样处理，而 现在对传染病患者的尸体，粪便处理亦是如此。 防治策略 n2.1.3审证求因，已病防传辨证、防传、穷源 n 疫病的变化过程可用急、重、变、凶四个字来概括。患者发 病急，临床表现也急，寒热俱重，脉不浮，苔白为积粉，病情 重，初起一、二日即见但热而不恶寒，头痛如劈，变化多，疫 邪入于膜原溃散后有九种传变，有称“疫有九传”。预后凶，吴 又可分析温疫，若“不服药或投缓剂，羁迟二、三日必死。设 不死，服药亦无及矣。”根据这种证候变化，不同于六经辨证 ，不同于卫气营血辨证，三焦辨证。审证求因，表现出急、重 、变、凶的特点。显示其感受戾气以后特有的变化规律，即表 里传变，戴北山在广温疫论里指出：“疫邪见证，变化万 千，然总不出表里二者。”在此基础上，又随疫邪的寒热性质 不同，其特点也不同。如余师愚在疫诊一得述其热疫“疠 气为五形之毒，以火毒为本。” 防治策略 n2.1.4审因论治祛邪，扶正，善后。在对疫病辨证基础上，从预防 到治疗及恢复期的善后康复来看，中医药的治疗一方面是针对病邪， 另一方面却是着重调整并提高机体整体抗病功能，即使具有特异性治 疗效果。但却更重视通过调整整体机能状态而使其非特异性治疗作用 得到充分发挥。中医药治疗并不单纯是针对病毒而治，而是始终针对 患病的人，强调整体，强调个体化，进行辨证论治。从疫病的治疗进 行分析，始终做好祛邪、扶正和善后3个环节。 n 祛邪为第一要义 温疫论指出“客邪贵乎早逐”，“邪不去则病不 愈”，“注意祛邪，勿拘结粪”反映了有邪必逐，留邪生变，除寇务尽的 观点。疫邪入侵，病在初期多为上焦证，见“肺热内郁，风邪束表”， 也有见挾湿表现。邪热入里则见上、中二焦证，见“肺胃热盛、湿浊内 蕴”或见重症“肺热腑实，痰浊瘀阻”，期间，亦有见证情危重而为逆转 心包，邪入下焦，出现“内闭外脱，气阴耗竭”或为阳气衰脱，在治疗 上采用祛风、解表、清热、攻下、化痰、透湿、开窍等以祛邪为主。 从杨栗山在伤寒温疫条辨中立清泄中焦、宣上通下，透表达里等 治疗，着眼于上下升降表里开合而达到祛邪为目的。余师愚在疫诊 一得中针对热疫毒而立清热凉血解毒法而获奇效。 防治策略 n 注重扶正以达邪 针对不同体质因人、因时、因地进行辨 证施防，防止邪气侵袭，增强抗病能力。而在疫病治疗过程中 ，强调祛邪的同时，非常注重扶正。广温疫论说：“虽疫 证为热证伤阴者多，然亦由用药太过而伤脏腑。”“为病药所伤 ，当消息气所伤在阳以施补阴补阳之法”。 n 善后调理 几乎所有疫病专著都十分注意病后调理。吴又 可在温疫论中，讲述“疫乃热症”而强调“解后宜养阴而忌投 参、术。”并且在“调理法”一节中说“若夫大病之后，客邪新去 ，胃口方开，几微之气，所当持续，多与早与迟与，皆非所宜 ，宜先与粥饮、次糊饮、次糜饮、循序渐进，先后勿失其时。 ”这些对于促病后及早恢复是非常重要的。 防治策略 n2.2防治策略的原则 n从汉代到明清时代，正是中医药与传染病作 斗争建立了理论基础上进行不断发展，不断 实践，不断总结，不断创新的时期，最终形 成一套比较成熟的经验。这个经验表现在由 正确理论指导下不断涌现出新经验，而中医 药介入和参与流行性乙型脑炎和非典型性肺 炎的防治上又积累了丰富的经验。兹作以下 简析。 防治策略 n2.2.1 善用古方，自立验方 中医药理论核心即辨 证论治对疫病进行防治中最重要的就是因人、因时 、因地制宜。药随证变。在疫病的防治历史上确实 是这样。一方面善用古方，如吴又可非常善于应用 张仲景的承气汤，但却不是一成不变，大大的扩充 了治疗范围，故在此基础上进行变化，经过长期实 践，也总结了有效的验方。如温疫论的达原饮 ：方用槟榔除伏邪为疏利之药以除邪气，厚朴破戾 气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三药协力， 使其邪其溃败，速离膜原，另外知母以滋阴，加白 芍以和血，加黄芩以清热，甘草为和中之用。现代 医家称其对伤寒、副伤寒、流行性感冒、疟疾等病 均有较好疗效。 n又如伤寒温疫条辨的升降散，方用僵蚕清热解郁，胜凤除 湿、化瘀散结、解毒定惊，辟一切怫郁之邪气，蝉蜕祛风而胜 湿，涤热而解毒，姜黄行气散郁、辟疫解毒、大黄攻积导滞， 泄热解毒，蜂蜜清热润燥而自散瘟毒。诸药合用，宣透疏散， 寒凉清泄郁热，升降并施，宣泄三焦邪热，逐秽解毒。此方为 现代著名医家蒲辅周，赵绍琴等赞赏。用于乙型脑炎、肺炎、 病毒性肝炎、咽炎、扁桃体炎、胆道感染等均有显效。再如 疫诊一得的清瘟败毒饮，余师愚针对热疫的特点，认为治疗 上既不可拘于伤寒治法，妄施发表，攻下；亦不可套用吴又可 瘟疫治法，而极力推崇刘河间清热解毒之论，方药上在熊凭昭 的败毒散、桔梗汤基础上创制了具有大清气血解毒作用的清瘟 败毒饮，集白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤、犀角地黄汤于一剂 。当时“医以张介宾法者多死，以有性法亦不太尽验，鸿胪寺 冯应榴姬人呼吸将绝，霖与大剂石膏，应手而痊，踵其法者， 活人无算。（清史稿）中他总结擅长使用石膏的宝贵经验 ，这在现代治疗乙型肝炎，脑脊髓膜、流行性出血热等急性传 染病方面，有很好疗效。 防治策略 n2.2.2 注重抢救危重险症 疫病的危重险症在温病条辨的 上焦篇第11条自注最详：“细按温病死状百端，大纲不越五条 。在上焦有二，一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外 脱者死。在中焦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁 发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深 入，消铄津液，涸尽而死也。”吴又可在温疫论中描述温 疫一日三变，见于舌苔白苔如积粉，午前变黄色，午后通舌变 黑生刺，次早鼻黑苔刺如失，并且指出：“此证不服药或投缓 剂，羁迟二、三日必死。设不死，服药亦无及矣。”在后来的 伤寒温疫条辨、广温疫论、通俗伤寒论、温热 逢源中记载更多。然而总结这些危重险症抢救方药不少，直 至现代仍有指导意义的。 防治策略 n如： n1、开窍醒神：用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、神 犀丹等。 n2、清退高热：用白虎汤、清瘟败毒饮。 n3、息风：用羚羊角，勾藤。 n4、凉血止血用犀角（用水牛角代）地黄汤。 n5、辟浊用达原饮升降散。 n有报道指出：应该要注意的是必须掌握好辨证论治 才能用药取得更为理想疗效。中医药的及时应用与 大剂量的激素一起使用，既能增加疗效，又可减轻 激素引起的副反应，同时还可以较为顺利的撤减。 现代防治疫病思考 n中医药有三个战略性问题应该进行慎重思考，并进 行计划准备，有备而能万无一失。 n（1）以不变应万变 中医药对传染病的防治，如同 过去医家在继承前人经验基础上，针对目前流行的 实际情况，提出防治方案，这个前人经验是不变的 。必须组织一支队伍，做好预防、消毒、隔离工作 。有目的培训能应用这些宝贵经验来应对突发公共 卫生事件的人才。有了这个经验和掌握这些经验的 人才，不管发生什么样传染病，都能做到“应万变” 。清代著名医家余霖在疫诊一得中用自拟清瘟 败毒饮来治疗热疫就是一个很好的例子。 现代防治疫病思考 n（2）继承和创新 中医药历史上大量的著 名医家都是在防治疫病中写下名著而后来者 得益的。这也就是应该加强继承、作为继承 的一个重要方面。另一方面，中医药的历史 又是反映出不断发展，不断创新的