重症急性胰腺炎诊治的认识和体会【医学课件ppt】

周陈杰 肝胆二科 重症急性胰腺炎诊治 的认识和体会 2010. 11. 20 内容 u概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部 ） u病因：胆源性、高血脂性 u临床表现：腹痛 u生化检查：淀粉酶 u影像学检查：CT u病情评估：指标（综合评分、单项） u诊断：流程 u治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST （VT、CRRT、腹腔盥洗） 概 念 u急性胰腺炎 胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关 可累及远隔器官 u病理分型 间质水肿型 出血坏死型 u临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎） 重症急性胰腺炎（SAP） u具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 急性持续性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍 u且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8； CT分级为D、E 暴发性急性胰腺炎(FAP) uSAP发病后72h内出现下列之一者 肾衰：血清 Cr2.0mg/dL 呼衰；PaO260mmHg 休克；收缩压80mmHg ，持续15分钟 凝血功能障碍；PT45 脓毒症；T38.5C，WBC16.0x109/L，BE 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性 全身炎症反应综合症（SIRS） 高甘油三酯 药物 自身免疫 医源性 感染 遗传 代谢 肿瘤 解剖异常 创伤 血管性 酒精性酒精性 胆源性胆源性 特特发发发发性性 其他其他 Somogyi L et al. Gastroenterology 2001 Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎病因 n n 常见常见 n胆石症 （包括微石） n酒精 n高脂血症 n高钙血症 nSOD n药物和毒物 nERCP术后 n手术后外伤 n n 少见少见 n胰腺分裂 n壶腹周围癌 n胰腺癌 n壶腹周围憩室 n血管炎 n n 罕见罕见 n感染性 （病毒、蛔虫症等） n自身免疫性 （SLE等） n抗胰蛋白酶缺 乏症 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39 中国急性胰腺炎病因分析 Mainland of China 11 Hospitals 6223 patients 10 years: 1994.092004.09 其他 酒精性 特发性 高血脂性 胆源性 050010001500200025003000 3385 1228 782 496 332 (54.4%) (19.7%) (12.6%) (8.0%) (5.3%) 长海资料 临床表现 u腹痛 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、 腹部手术、肾移植后等并发的） u恶心、呕吐 u发热 1周：急性炎症（炎性因子） 23周：坏死胰腺组织感染（胆源 性：胆管炎、胆囊炎也可发热） u全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 u急性肾衰 u横结肠坏死 u体征 上腹部压痛 腹膜刺激症 胰源性腹水 Grey-Turner症 Cullen征 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿） 诊断流程 上腹痛、体征 动态血淀粉酶测定增高 急性胰腺炎诊断初步建立 血生化、B超、评分系统评估、CE-CT 病因诊断严重程度评估 AP？ 中华消化学会胰腺学组 2003.12上海 生化检查 u血清淀粉酶 正常上限3倍 轻度升高亦可见于其他急腹症 活性高低与病情不呈相关性 u血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死 中华消化学会胰腺学组 2003.12 上海 u动态增强CT扫描最准确方法 诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断 总敏感性87% 坏死腔发现率90% u超声检查 uX线透视、拍片 uMRI 影像学检查 急性胰腺炎Ranson早期预后指标 急性胰腺炎急性胰腺炎RansonRanson早期预后指早期预后指 标标 急性胰腺炎病因查找步骤 病 史 第一阶段 第二阶段 第三阶段 进一步检查 家族史、酒精、药物摄入、热带居住史 血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CT ERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶 EUS Oddi括约肌测压 病毒检测 抗胰蛋白酶测定 自身免疫标志物检测 胰管、胆管细胞学检查 胰腺外分泌功能检测 基因检查等 n严重程度评估 即刻评估 n临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 n呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分 n心血管： 脉率多波动在每分钟90140次 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过 130mmHg 病情评估 u体重指数 30kg/m2 有一定危险性 40kg/m2 危险性更高 u胸部：有无胸腔积液 u增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良 uAPACHE评分是否8 u是否有器官衰竭 病情评估 24小时评估 n临床评估 nGlasgow评分 nCRP150ml/L n有否器官衰竭 48小时评估 n临床评估 nGlasgow评分 nCRP n有否器官衰 竭 病情评估 SAP的治疗 u重症监护 u液体复苏 u氧疗 u祛除病因 u早期肠道营养 uMOST uSAP局部并发症的治疗 监护 u生命体征 uCVP u腹内压 uHCT u血气 uCRP u血钙 液体复苏 u及时 u积极 u充分 u液体类型：胶体、晶体 比例 速度 氧疗 u氧气很便宜，不要吝惜！ u氧气很重要，不要凑合！ u实施 鼻导管、面罩、储氧气囊面罩 无创加压通气、机械通气 目标：PaO2 80mmHg 祛除病因 u高血脂 五联疗法 u胆源性 ERCP+EST LC 急性胆源性胰腺炎 发生机制发生机制 Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素 胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素 高危低危 胆囊管直径5 mm细 结石数量20个少 结石大小醋酸纤维膜（CTA）聚 甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜 膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kgh 腹腔灌洗 ARDS nARDS治疗气管插管机械通气 潮气量应10ml/kg 最高吸气压应35cmH2O 最好为PEEP 原发性 肺损伤 或SIRS ARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换 急性肾衰 n诊断指标 n血清肌酐44mmol/L或高于正常值的 50% n肌酐清除率减低50% n需要透析治疗 AP 低血压 低血常量 肾灌注 肾小管坏死 急性肾衰 急性液体积聚急性液体积聚 自发吸收 假性囊肿 内引流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术） SAP局部并发症 胰周积液的处理 PPC 治疗方法 u外科手术 u经皮引流 u内镜引流 ERCP途径：与胰管相通 经十二指肠乳头引流 EUS途径：与胰管不通 经胃壁透壁引流 脓肿 坏死组织感染 u 外科手术 or 腹腔镜介入 u 微创技术 EUS引导下鼻脓腔外引流 & 支架内引流 经皮引流 SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理 胰腺坏死胰腺坏死 无菌性坏死 继续保守治疗 感染性坏死 （FNA阳性或有积气） 手术清除坏死组织胆囊切除术 剖腹手术，腹腔镜经皮引流 SAP局部并发