贫血总论及缺铁性贫血 ppt课件

贫 血 一、 概念 二、贫血的分类 三、贫血的临床分级 四、主要临床表现 五、诊断： 贫 血 （Anemia ） 一、概念 (一)定义：贫血是一种症状,系指单位容积的外 周血液中红细胞(RBC)计数、血红蛋白(Hb) 量及血细胞比积(HCT)低于同龄、同性别正 常最低值。 (二)正常值范围 成 人 RBC个/L Hb g/L HCT% 男 4.00-5.51012 120-160 40-50 女 3.50-5.01012 110-150 35-45 血红蛋白：耳垂血、指血、静脉血依次减少； 晨高晚低. 一）按发病机理分类 （红细胞增生与破坏失去平衡） 二、贫血的分类 v一、红细胞生成减少性贫血 （一）造血干细胞异常所致的贫血 1、再生障碍贫血 2、纯红细胞再生障碍性的贫血 3、先天性红细胞生成异常性贫血 4、造血系统恶性克隆性疾病 v（二）造血调节异常 1、骨髓基质细胞受损所致的贫血 2、淋巴细胞亢进所致的贫血 3、造血调节因子水平所致的贫血 4、造血细胞凋亡亢进所致的贫血 （三）造血原料不足或利用障碍所致的贫血 1、叶酸、维生素B12缺乏或利用障碍 2、缺铁或利用障碍 二、红细胞破坏过多性的贫血 三、失血性的贫血 二）形态学分类 MCV（fl) MCH(pg) MCHC(g/L) 大细胞性贫血 100 32 310350 正常细胞性贫血 80100 2632 310350 小细胞低色素性贫血 90 症状轻微 中度 60-90 体力劳动后感到心慌气短 重度 30-59 卧床休息也感到心慌气短 极度 30以下 常合并贫血性心脏病 根据外周血中Hb量及临床表现分级 三、贫血的临床分级 四、主要临床表现 贫血的病理生理学基础： Hb 携氧能力 组织器官缺氧 代偿机制：缺O2-2,3-DPG -O2和Hb的亲和力 -组织获氧 临床表现的轻重主要取决于： 1）原发病 2)贫血速度 3) 贫血程度 4)年龄 5)心血管代偿能力 6)有无其他心肺疾病 1.一般表现 皮肤粘膜苍白甲床、手掌、睑结膜、口唇、舌质 疲倦、无力 肌肉缺氧 头痛、头晕、耳鸣，记忆力衰退， 思想不能集中等NS缺氧 严重贫血可有低热，基础代谢率增高； 急性溶血可有高热、黄疸、脾大。 2.呼吸循环系统 心悸、气短、呼吸困难,重者致心绞痛、心功能不全。 贫血性心脏病：长期、严重贫血引起的心功能不全 (Hb 30g/L，持续3个月以上） 3.消化系统 食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹泻或便秘等。 严重贫血：肝脏可轻度肿大。 4.泌尿生殖系统 肾、生殖系缺O2，可出现多尿、少量蛋白尿、 性功能减退，女性月经不调等 五、诊断： 了解贫血的程度、类型，查出贫血的原因。 一） 病史询问 1、贫血发生的时间、病程及症状； 2、出血史（黑便、酱油色尿）； 3、月经过多； 4、营养状况及有无偏食习惯； 5、化学毒物、放射线物质或特殊药物接触史； 6、家族中慢性炎症、感染、肝肾疾患、 结缔组织病、恶性肿瘤病史。 二）体格检查： 1、皮肤巩膜有无黄染； 2、淋巴结、肝脾肿大； 3、心脏是否有杂音。 4、肛门指检是否有指套染血等。 5、指甲变平或凹陷常见于IDA。 6、舌乳头萎缩及神经系统深层感觉障碍（VitB12缺乏） 三）实验室检查 1、Hb、RBC是确定贫血的可靠指标； MCV及MCHC有助于贫血的诊断及分类。 （1）小细胞低色素性贫血: 测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及 红细胞游离原卟啉-IDA-寻找病因。 （2）非缺铁性低色素性贫血: 测血红蛋白电泳及碱变性试验-珠蛋白生成障碍性 贫血。 骨髓穿刺涂片及铁染色检查-铁粒幼细胞贫血。 （3）大细胞性贫血 作骨髓检查： M.C.A-测叶酸及VitB12水平-寻找两类Vit缺乏的原因。 不是M.C.A-肝病或内分泌疾病、获得性溶血性贫血。 （4）正常细胞性贫血 伴Ret增多-进行溶血的实验室检查-明确溶血的性质。 Ret不增多，伴白细胞及血小板减少-作骨穿及活检-AA。 2、血涂片 RBC大小不等，中心谈染区扩大-缺铁性贫血； 球形红细胞增多-遗传性球形细胞增多症； 红细胞嗜碱性点彩-铅中毒； 镰状细胞-镰状细胞贫血； 靶形红细胞-珠蛋白生成障碍性贫血； 泪滴样红细胞-骨髓纤维化； 红细胞呈缗钱状排列-多发性骨髓瘤； 各种异形红细胞或有红细胞碎片-微血管病性溶血的可能； 晚幼RBC-提示RBC的增生加速，有骨髓病性贫血或髓外造血等 大红细胞 球形红细胞 此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比 周围多，呈小球形状。常见于遗传形红细胞增多症、自身免 疫性溶血性贫血、异常血红蛋白病（如Hb-S等）。 椭圆形红细胞 红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大，正常人椭圆形红细胞也可高达15%。这种 红细胞多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，这种红细胞至少占25%，一般要高于 25%-50%才有诊断价值。在大红细胞性贫血可达25%，恶性贫血及严重缺铁贫血、 地中海贫血及镰刀形贫血也可见此细胞。 棘形红细胞 棘形红细 胞是一种带刺的红细 胞，刺呈针刺状或尖刺状。这种红细 胞见于：棘细胞增多症（血浆-脂蛋白缺乏症),可高达70-80%，其它 也见于肝病及制片不当时，正常红细 胞也会变成棘细胞。 半月形红细胞 胞体巨大，呈月形，淡红色。为衰老红细胞在制片时 人工造成，或见于某些增生性贫血、血小管球性肾炎 。 水滴形红细胞 红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫 血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进 或 肾病等。 嗜多色性红细胞 Cabot环 在红细 胞内染成紫红色的纤细 的大环形或8字形物质，常出现于嗜多色 性、点彩和含H-J小体的红细 胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为 是人 工形成的变性蛋白，也有人认为 是残留的纺锤丝 或融合的微管。一般很 少见到，偶见于铅中毒或恶性贫血患者血片中，但多数人认为 无显著临 床意义。 红细胞聚集分布 成熟红细胞随机呈块状或束状聚集在一起，临床主 要表现为以下病症： 1.多种抗体暴露；2.溶血性贫血（自身免疫性）；3. 非典型肺炎；4.金葡菌感染；5.冷凝集疾病。 H-J小体 是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内 有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多 见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及 缺铁性贫血等的骨髓及血片。 缗钱状分布红细胞 四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于 高蛋白血症；多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症以及 感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。 点彩红细胞 又名嗜碱性点彩红细 胞，血片中有时可见在染色正常的或胞浆嗜多色 性红细 胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细 胞 。在正常人血片中极少见，约占0.01%。此种细胞出现表示再生加速并 有紊乱现象。有人认为 它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细 胞膜被 金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞 明显增多，为诊 断的重要指标之一 3、网织红细胞计数： 正常值：0.2-1.5%；绝对值（77士23） 109/L。 Ret增多-大出血后、贫血的有效治疗后、溶血性贫血。 Ret减少-再生障碍性贫血。 4、骨髓检查： （1）骨髓穿刺涂片 肉眼观察-骨髓颗粒是否丰富，脂肪滴是否过多； 镜下观察-有核细胞的增生情况，各系列细胞间的比例， 分类计数及有无异常细胞。 （2）骨髓病理活检 5、大小便检查、血生化等 6、根据患者不同的情况选择病因检查项目。 缺铁性贫血IDA Iron Deficiency Anemia 一、概念 IDA是指由于各种原因引起的体内贮存铁 缺乏，使Hb合成不足，RBC生成减少所致的一种小 细胞低色素性贫血。 发病情况： 1、IDA为贫血中最常见的类型，尤其在钩虫病流行区。 2、全球，约有67亿人患有IDA。 3、发展中国家，约1/3儿童和育龄妇女患IDA。 4、发达国家，约20的育龄妇女及40左右的孕妇患IDA。 二、铁代谢 、铁的分布 （ 男50mg/kg 女性35mg/kg） 组织铁（ 4%） ：肌红蛋白、含铁酶 （过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶） Hb铁 （67%）：1g Hb含铁3.4mg 储存铁（29%）：铁蛋白和含铁血黄素 、铁的来源 食物来源：瘦肉、肝脏、豆类、海带、木耳 内源性铁：RBC破坏后，铁重新参与合成Hb 3、铁的吸收： 吸收方式：Fe3+、Fe2+主动转运或被动扩散 吸收部位：十二指肠和空肠上段是主要部位 量： 供给1015mg/日，约510% 被吸收， 吸收11.5mg/日。 影响吸收的因素: 年龄-大，吸收能力差。 供给铁的形式-动物铁比植物铁易吸收。 储备铁状况-储存少时，吸收多。 食物成份-咖啡、蛋、纤维素抑制铁的吸收； 茶、菠菜与铁形成难溶性螯合物 4、铁的转运： 血浆铁（ Fe2+ ）铜蓝蛋白（氧化）高铁（ Fe3+）， 高价铁与血浆转铁蛋白(1球蛋白)结合后运输。 总铁结合力：血浆中转铁蛋白能结合铁的总量。 正常情况下，1球蛋白与铁结合的量只占其总量的1/3。 血清转铁蛋白饱和度（）：血清铁/总铁结合力 100% 5、铁的储存：铁蛋白、含铁血黄素 6、铁的利用：供给发育中的幼红细胞。 7、铁的排泄：男0.5-1.0mg/日，女1-1.5mg/日。 排泄方式-肠黏膜与皮肤脱落细胞。 三、病因、发病机理 、摄入不足而需要量增加： 婴幼儿喂养不当；儿童与青少年的偏食；多次妊娠； 哺乳；营养不良；摄入蛋白质不够。 、铁的吸收不良： 胃大部切除术、胃空肠吻合术后； 慢性萎缩性胃炎胃酸减少吸收减少； 胃肠功能紊乱如慢性腹泻。 、铁损失过多：消化道失血、月经量过多、鼻衄、反复献血。 慢性失血是IDA最常见原因。 四、临床表现： 1、贫血的一般表现 2、部分患者存在： 反甲、毛发干枯、皮肤干燥； 口腔炎、舌炎、胃炎、吞咽困难； 精神神经系统症状：易激动、烦躁、头痛， 儿童多见 异食癖（单胺氧化酶活性降低） 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 1 1形态学检查形态学检查 (1)(1)血象：小细胞低色素性贫血。血红蛋白降低比红细血象：小细胞低色素性贫血。血红蛋白降低比红细 胞减少更明显。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态胞减少更明显。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态 不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。不一，大小不等，染色浅淡，中心淡染区扩大。MCV(mean MCV(mean corpuscular corpuscular volume)volume)、MCHC(mean MCHC(mean corpuscular corpuscular hemoglobin hemoglobin concentration) concentration) 。严重三系减少。严重三系减少。 高倍镜下缺铁 性贫血的红细 胞形态 低倍镜下缺铁性贫血 的红细胞形态 正常红细胞的形态 (2)骨髓象： 骨髓增生活跃，中晚幼红细胞数量增多。和分裂细胞多 见，多数幼红细胞体积变小，胞浆量减少，核成熟早于浆成 熟。 (3)铁代谢检查 血清铁降低 总铁结合力升高；转铁蛋白的饱和度降低 1潜在性缺铁期 1）仅有体内贮存铁的消耗； 血清铁蛋白14g/L；细胞内铁15或消失，细胞外铁（-） 2）Hb及血清铁等指标正常。 2. 缺铁性红细胞生成 1）红细胞摄入铁较正常时为少； 血清铁蛋白14gL； 转铁蛋白饱和度15，FEP4.5ggHb； 2）Hb正常。 六、诊断要点及鉴别诊断 3. 缺铁性贫血 1）临床表现，Hb明显减少； 2）小细胞低色素性贫血，RBC中央苍白区扩大； 骨髓：增生性贫血，幼红细胞增生， 细胞外铁（-）， 铁粒幼（内铁）15%或消失； 3）血清铁蛋白（SF）14ug/L。 4）男Hb120g/L、女性 110g/L； 5）病因检查 七、治疗 、病因治疗：针对原发病用药很重要 、口服铁：铁剂的补充以口服制剂为首选。 常用: 琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、硫酸亚铁等(饭后)； 疗效观察： 3天后 症状消失； 45天 网织红上升； 712天 网织红达高峰； 2周后 Hb上升； 8-10周 血象恢复正常 在Hb正常后需维持治疗月。 注意：进食鱼、肉、橘子水可加强铁剂吸收； 茶、咖啡、牛奶、植物纤维素可抑制铁的吸收。 3、注射铁剂：严格掌握指征 a、消化道反应无法接受 b、吸收障碍 c、严重消化道疾病，用铁剂后加重病情 d、急需补充铁：肠道出血、妊娠晚期伴IDA 药物：常用右旋糖酐铁 50-100mg/日 IM 注意：观察副作用，深部IM，严格掌握适应症和 用药总量。 需要量的计算方法： 所需补充铁（mg）= 150-患者Hb（g/L） 体重（kg ） 0.33 例如 ：一个60kg消化性溃疡病人Hb 60g/L， 需要补充多 少肌注铁 ？ (150-60) 60 0.33 = 1782 mg 用法：首剂50mg深部肌肉注射，以后100mg/日，直至完 成总量。 缺铁性贫血的护理 一 护理诊断、措施及依据 1活动无耐力 (1)适当休息：充分的休息可减少氧的消耗，活动量以 病人不感到疲劳、不加重病情为度，待病情好转后逐渐增 加活动量。 (2)重度贫血伴缺氧症状,注意 卧床休息,减少心脏负荷,抬高床头,利于肺扩