妇科常用检查方法【精品-ppt】

妇科常用检查方法妇科常用检查方法 阴道窥器检查 双合诊 阴道分泌物检查 宫颈粘液检查 后穹窿穿刺术 诊刮术 宫颈细胞学检查 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜 阴道镜 阴道窥器检查 体位：膀胱截石位 应根据患者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴 道窥器。未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。 （1）放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便 于阴道内治疗操作，阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选 用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合表面涂滑润 剂以利插入，避免损伤。若取阴道分泌物作细胞涂片检查时 ，则不应用滑润剂以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者 用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓 慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两 叶，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转至一侧以暴露侧 壁。 (2)视诊 检查阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘膜 颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有 无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、 色泽，有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、念珠菌、 淋菌及线索细胞等检查。检查宫颈：暴露宫颈后，观察 宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外 翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物 。同时可采集宫颈外口鳞一柱交接部或宫颈分泌物。 双合诊 【检查方法】： 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一 手在腹部配合检查。 【目的】： 检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及 宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。 检查者戴无菌手套，右手或左手食中两指蘸润滑剂，顺阴道后 壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再触宫颈大小、形状、 硬度及外口情况，有无接触性出血。当触及宫颈外口方向朝后 时宫体为前倾；朝前时宫体为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手 指伸达后穹隆顶部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内 两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐 处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下按压 腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内，外手指同时分别抬 举和按压，相互协调，即可触及清子宫的位置，大小，形状， 软硬度，活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前倾略前屈 。 弄清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移向一侧穹隆 部，尽可能往上向盆腔深部触及，与此同时，另一手从同侧腹 壁髂棘水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对 合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块，增厚或压痛。正常卵巢 可触及. 将检查结果按解剖部位先后顺序记录如下： 外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。 有异常发现时详加描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有 无臭味。 宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有 无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置 、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛及与子 宫和盆壁的关系。左右两侧情况分别记录。 阴道分泌物检查 也称“白带常规检查”； 白带是阴道粘膜分泌物、阴道脱落细胞、宫颈管 及子宫内膜腺体分泌物等混合组成； 一般的白带常规化验单有如下检测项目： 1.pH值正常阴道呈弱酸性，pH在4-4.5；若感 染阴道炎PH值升高，念珠菌性阴道炎特殊，PH下 降。 n 2.阴道清洁度 度：显微镜下见到大量阴道上皮细胞和大量阴道杆菌。正常 度：镜下见有阴道上皮细胞，少量白细胞，有部分阴道杆 菌，可有少许杂菌或脓细胞。正常 度：镜下见有少量阴道杆菌，有大量脓细胞与杂菌。炎症 度：镜下未见到阴道杆菌，除少量上皮细胞外主要是脓细 胞与杂菌。炎症 度属正常，度为异常白带，表示阴道炎症。 n 3.病原微生物检测 霉菌与滴虫(+)或(-)，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、 TROCH等。 n 4.BV(+)或(-) 宫颈粘液检查 宫颈粘液是由宫颈管内膜细胞产生的，其 量、透明度、粘稠度、延展性、结晶形成 及细胞数等，随卵巢的周期性变化而发生 特征性变化。通过对患者宫颈粘液的检查 ，可以判断有无排卵，且对研究卵巢功能 有一定价值。 【方法】 1.暴露宫颈，用棉球拭去分泌物。 2.用长平镊（或长钳、吸管）伸入宫颈管内lcm左右，夹取 或抽吸粘液，以抽净为止，观察容量、性状、色泽及牵延 性，并作涂片镜检。 （1）外观：月经后粘液量少，稠厚、混浊，越近排卵期量 越多，质越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、 混浊不透明。 （2）牵延性试验：将粘液少许置于干玻片上，另用一张玻 片角蘸粘液，轻轻向上牵拉成丝状，观察其长度。排卵期 拉丝长度可达lOcm，雌激素水平低时拉丝长度仅13cm。 医学教育网 （3）涂片检查及分型：用无菌干燥直钳或长镊子伸入宫颈 管约0.5lcm，夹取少量粘液拉成丝涂于干燥玻片上，将 其展开呈薄膜状，待其自然干燥或用灯泡烘干，置显微镜 下检查，可分五型。 I型（）：典型结晶。典型的羊齿状结晶，晶柱粗硬 垂直，分支垂直密而长。 型（）：较典型结晶。分支短而少，支粗，晶柱与 分支间不互相垂直。 型（）：不典型结晶。结晶细小，分支少，似金鱼草 状或苔状，晶体散在分布。 型（）：椭圆体。椭圆形体或梭形体，长轴顺一方向 排列，比白细胞大23倍，稍窄，透明而折光。 V型（一）：无结晶。仅有上皮细胞，有不成形的粘液。 【临床意义】 1.雌激素促进宫颈粘液结晶形成，产生大量稀薄、 牵延性高的宫颈粘液。孕激素则呈抑制作用，产生 椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘液。 2.整个月经周期中，若不出现粘液结晶，或只有少 数极小结晶，且粘稠度变化不大，提示雌激素水平 低落，卵巢功能低下。 3.月经过期，宫颈粘液涂片无结晶，始终有椭圆体 ，粘液量粘稠，背景清洁，可能为早孕。如早孕期 涂片出现羊齿状结晶，则预示有流产可能。 结晶（+） 结晶（+） 结晶（+） 椭圆体（+） 阴道后穹窿穿刺术 【用品】 常规妇科检查器械，子宫颈钳，12号穿刺针头， 5-10ml注射器及试管。 【适应证】 1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。 2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找 癌细胞协助诊断。 3.穿刺引流或注射药物等治疗。 4.后穹窿切开术前的穿刺定位。 【方法】 1.膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。 2.用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方 牵拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。 3.用10ml注射器接上12号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下 方lcm处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过 阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹 ，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针，若抽出不凝血 即表示有内出血；抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于 直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入10 20ml生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助 于诊断。 【注意点】 1.穿刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子 宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。 应为鲜红色且易凝。 2.抽出暗红色不凝血液，应考虑宫外孕或卵巢黄体、滤泡破 裂所致出血，根据病情给予相应处理。抽出咖啡色粘稠液应 考虑子宫内膜异位囊肿破裂。 3.抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规 送检，并做细胞学检查。 4.子宫后壁有炎性粘连者慎用，如有肠管粘连应禁用。 5.严重后倾后屈子宫时，应尽量将子宫体纠正为前位或牵引 宫颈前唇使子宫呈水平位，以免误入子宫肌壁。拔出针头后 以纱球压迫止血。 诊刮 子宫内膜诊断性刮宫术 主要目的是为刮取子宫内膜，作病理检查，明确诊断以指 导治疗。 适应症： 子宫异常出血，须证实或排除子宫内膜癌、颈管癌或其 他病变者。 月经失调如功能失调性子宫出血或闭经，须了解子宫内 膜的变化及其对性激素的反应等。 不孕症须了解有无排卵者。 疑有子宫内膜结核者。 【操作方法】 (1)膀胱截石体位、消毒铺巾、双合诊检查同宫颈管扩张术。 (2)扩张宫颈。如小刮匙可通过可不必扩张；如不能顺利通过 或需用中号刮匙者则需扩张，一般至8号即可放入中号刮匙 。 (3)刮取宫腔组织。刮匙按子宫腔方位送入宫底部，然后依前 壁、侧壁、后壁、宫底部的次序刮取组织。刮宫部位和重点 也按内膜病变而定。功血、息肉、不全流产、葡萄胎等，应 全面刮，以达诊断兼治疗的目的。如为内膜癌、恶性滋养叶 病变者，除注意宫壁变化外，如刮出少量疑似癌组织即可， 忌全面过度刮搔，以防穿孔出血。如疑有颈管癌肿浸润，应 先刮颈管，后刮取宫腔组织，两处刮出物分装于小瓶内送病 检。如疑内膜结核，应分别注意刮取宫角部的组织。 宫颈细胞学检查 宫颈刮片 宫颈TCT 宫颈刮片 Pap Smear，是指从子宫颈部取少量的细胞样品，放在玻 璃片上，然后在显微镜下研究形态是否异常。 宫颈刮片是一种广泛检查子宫颈癌最简便有效的诊断方法 。每年定期作快速涂片检查，可提高癌细胞的检出率。 镜下细胞的形态，可分为： 级：都是正常的细胞； 级：有不正常的细胞，但绝不是癌细胞； 级：有可疑的癌细胞，但尚不能确定； 级：有极为可疑的癌细胞但尚不能 确定； 级：确定已有癌细胞。 细胞采集器 宫颈TCT检测 TCT是液基薄层细胞检测的简称。 TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫 颈细胞并进行TBS细胞学分类诊断，它是目前 国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术， 与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高 了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。 TCT宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检出 率为100%，同时还能发现癌前病变，微生物感 染如霉菌、滴虫、衣原体等。 步骤 第一步：使用TCT专门的采样器来采集子宫 颈细胞样本。 第二步：与常规细胞涂片不同的是，TCT是 将采集器置入装有细胞保存液的小瓶中进 行漂洗。 第三步：使用全自动细胞检测仪将样本分 散并过滤，以减少血液、粘液及炎症组织 的残迹。 第四步：显微检测和诊断TCT 。 采集取样宫颈刷采样 多达5万个细胞用于 诊断 100%细胞保存 采集的标本常温下可保存 30天，有5000至20000个 细胞可用于诊断 独创一步法技术， 只需一瓶保存液就可完全 去除粘液、细胞碎片、血 细胞等有碍镜检的成分 操作简单、方便 细胞粘附包裹技术 始终保持完美形态 细胞单层、均匀分布 背景清洁、细胞清晰 可见完美的细胞形态 输卵管通液术 【原理】 从宫颈口向宫腔内注入无菌药液（常用庆大霉素与 生理盐水等药液配制），如输卵管阻塞，药液不能 通过输卵管进入腹腔而聚集于宫腔内并返流，患者 有下腹酸胀不适感； 如液体能通过输卵 管进入腹腔则返流 少且患者下腹无明 显不适。 【适应证】 不孕症，了解输卵管通畅情况； 输卵管再通术后，检查手术效果； 检查粘堵、电灼输卵管绝育术是否成功； 治疗输卵管粘膜轻度粘连。 【禁忌证】 阴道流血； 急性或亚急性生殖器官炎症期。 【术前准备】 （1）时间选择：月经干净后37d，术前3天禁性 生活。 （2）经各种检查证实确未妊娠者。 （3）术前查白带常规，血、尿常规及体温、血压 。 【手术步骤】 （1）排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺消毒 手术巾。 （2）双合诊检查了解子宫大小，方位、质地、活动度、形 态及与周围脏器的关系，两侧附件有无异常。 （3）安放窥器，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈，用宫颈钳钳 夹宫颈前唇，向外牵拉，使子宫呈水平位。 （4）以子宫探针顺子宫方向轻轻探达宫底，测其深度并证 实屈度及大小。 （5）检查通液装置完善无漏液。 （6）将子宫通液导管按探针检测方向插入颈管，固定于事先 选择的深度，用组织钳钳夹宫颈前唇向外牵拉子宫颈，同时 向内推进通液导管锥形头，使二者紧密套合。以装有20ml溶 液的注射器缓推注入液体，若20ml液体顺利注入，无阻力， 宫颈外无漏液，病人也无明显不适，表示输卵管通畅。 （7）若遇阻力，稍加压力，病人稍有腹部不适即可顺利注 入，宫颈外口无漏液，说明原有的粘连已分离或痉挛解除。 （8）通液时，听诊器在下腹两侧可听到液体自输卵管伞端冒 出之声音。 （9）当感阻力大，液体自宫颈外口溢出，腹部胀难忍，多为 输卵管完全不通。 【术中注意要点】 （1）通液不可在月经刚刚干净或宫腔仍有血性分 泌物时进行。 （2）通液总量不得超过20ml。 （3）所通液体中可加美蓝。 （4）宫颈外口连接处需套紧，以防漏液。 【术后处理】 通液术后2周内禁性生活，以防感染。 【临床意义】 输卵管通畅：注入药液20ml，无阻力，回流少； 输卵管阻塞：注入药液4ml，后阻力增大，回流液 体在10ml以上； 输卵管通而不畅：注入药液20ml，阻力较大，回流 少量，患者有下腹酸胀感。 【注意事项】 手术时间定于月经干净后37天内进行，且经后无 房事； 术前体温应低于37C。 术后注意预防感染，禁房事与坐浴两周。 子宫输卵管碘油造影 【原理】 将X线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过X线透视 和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以协 助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞 的部位。 【适应证】 不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况； 确定生殖道畸形的类别； 了解宫腔内异物的位置。 【禁忌证】 阴道流血； 急性或亚急性生殖器官炎症期； 碘过敏者； 发热，或有严重全身疾病者； 停经尚未排除妊娠者。 【操作步骤】 (1)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾 ，检查子宫位置及大小。 (2)以阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈 及阴道穹隆，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。 (3)若应用金属导管将造影剂充满导管，排尽空气，而后 将导管插入子宫颈，堵紧宫颈外口，不至使造影剂外溢， 在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片。 24小时左右待造影剂在盆腔内充分弥散时拍最后一张延迟 造影片。若应用气囊导管进行造影其过程和金属导管造影 过程大体相同。 【术后注意事项】 1、造影后禁盆浴及性生活两周，可酌情给予抗生素 预防感染。 2、有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要 时重复进行。 3、造影检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适 属正常现象，如出血量较多超过月经量或有其它不 适应及时就诊。 4、造影检查后最好避孕三个月，以减少X线照射有 可能产生的的影响。 正常子宫及输卵管 输卵管伞周粘连 宫腔镜检查 腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、 治疗和随访子宫腔内病变 宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围 ，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在 直视下取材或定位刮宫， 大大提高了对宫腔内疾 病诊断的准确性，更新、 发展和弥补了传统诊疗 方法的不足。 宫腔镜适应症 1、常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。 2、不孕症和反复自然流产：在男女双方全面、系统评估的基础上，探查宫腔内 病因并予以矫正。 3、B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有宫腔内异常或可疑者，可经宫 腔镜检查确诊、核实或排除。 4、有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等。 5、疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理 学评估， 有助于早期诊断和及时处理。 6、病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改观传统的治疗方 法。 7、宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用： （1） 宫内节育器IUD； （2） 在人工流产及其并发症诊治中的作用； （3） 宫腔镜输卵管绝育研究。 8、作为随访和科学研究中的应用 【禁忌症】 1、活动性子宫出血（少量出血或特殊指征者例外） 2、急性或亚急性生殖道感染者 3、近期有子宫穿孔或子宫手术史者（3个月内） 4、欲继续妊娠者。 5、宫颈恶性肿瘤。 6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。 7、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。 8、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以 忍受者。 9、术前测口腔体温不低于37.5度者，暂缓检查或手术。 【操作步骤】 1.术前应行阴道冲洗或擦洗。 2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道、宫颈，常规铺无菌 巾。 3.局麻，在两侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml，作阻滞麻醉;作治疗采 用全麻或硬膜外麻醉。 4.宫颈钳夹持宫颈前唇后，探查宫腔大小，扩宫到黑格7号，若用CO2气 体作膨宫介质，要放置宫颈吸引杯。 5.放置宫腔镜前，先注入少许膨宫液如5%葡萄液，小心缓慢置入宫腔镜 ，此时病人取头低臀高位，以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压 力及速度注入膨宫液，使宫腔充盈，视野明亮。 6.转动镜体，并按顺序作全面观察。先检查宫底和输卵管开口，再查宫 腔前后、左右、侧壁，最后检查宫颈管。 正常宫腔 子 宫 内 膜 增 生 子 宫 内 膜 癌 宫腔粘连 阴道镜检查 阴道镜是一种非介入性的内窥镜，可将 外阴、阴道、宫颈等处的组织放大 10 40倍。 由于阴道镜可将病灶放大，借以观察肉 眼看不到较微小的病变，又可在定位下 做活检，降低阴道脱落细胞假阴性的漏 诊机会，从而提高阳性检出率，协助临 床及早发现癌前病变和癌变，若能及早 治疗可提高患者的存活率，因此阴道镜 检查是早期诊断，早期治疗下生殖道癌 瘤的重要手段。 【适应证】 1有异常的临床症状和体征 如异常增多的阴道分泌物药物 治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等。 2阴道细胞学异常 巴氏涂片二级或以上。 3临床可疑病灶 临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊 的新生物。 4病理切片可疑 病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提 高病理诊断的正确率。 5临床与病理不符 临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道 镜检查的帮助下作出正确的诊断。 6宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。 7宫颈转移癌可疑者。 8阴道病变 如阴道赘生物、结节等性质不明者。 9外阴病变诊断 对外阴瘙痒、外阴色素改变及外阴赘生物 性质不明等。 10尖锐湿疣的诊断 尤其是诊断亚临床型的病变。 11随访 宫颈炎、宫颈癌前病变、尖锐湿疣、阴道病变、 外阴病变等治疗后，均可通过阴道镜检查来评价治疗效 果和动态观察疾病的发展。 【禁忌证】 阴道镜检查无绝对禁忌证，其相对禁忌证即镜下活 检的禁忌证： 外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症； 大量阴道流血； 宫颈恶性肿瘤。 【阴道镜检查前准备】 1常规询问病史、月经史，以选择合适的检查时 间。 2常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查。 3对可疑感染者，应做阴道、颈管分泌物培养， 对阳性发现者应先对症治疗。 4术前24小时禁行妇科检查等阴道操作。 5术前48小时禁阴道用药，以免药物粘附于阴道 和宫颈表面，影响检查结果。 【操作步骤】 患者取膀胱截石位，放置扩阴器，再用消毒纱球轻轻拭 去宫颈表面粘液。调节阴道镜目镜屈光度后再调节阴道镜焦 距，循序暴露检查部位即转化区、上皮、血管等处的变化。 检查时应于宫颈表面涂3醋酸液，柱状上皮在醋酸的作用下 水肿、微白成葡萄状，而鳞形上皮则色泽微微发白而无葡萄 状的改变，以此来鉴别宫颈鳞形上皮与柱状上皮。醋酸试验 后常规以1碘溶液均匀地涂抹于宫颈表面，柱状上皮不染 色，原始鳞形上皮染色呈深棕色，化生的鳞形上皮则根据其 化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一。为了更清晰 地观察血管的形态变化可运用绿色滤色镜检查。同时正常的 血管在醋酸作用下立刻收缩，而异常血管则无这一变化，以 此有助于鉴别血管的性质。 【注意事项】 1.置人扩阴器避免用润滑剂。 2.扩阴器应在直视下边扩张边置入，避免擦伤宫 颈。 3.3醋酸试验最佳作用时间1020秒。 4.碘试验帮助初学者避免漏诊。 5.充分暴露颈管避免漏诊。 6.勿忽略转化区内移者。 7.手术时间选择 怀疑宫颈癌或癌前病变无时间 限制；了解颈管内病变宜于接近排卵期或排卵 期；其他疾病则宜于月经净后2周内。 正常宫颈 宫颈息肉 不典型增生 宫颈癌 醋白皮实验 异常血管点状血管 mN4vWcD&lM2tUbB$jK1rS9A!hI+qQ7yZgG)oP5wXeF*mN4vVcD&kL2tUaB$jK0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD%kL2tTaB$jJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)nO5wXdE*mM3uVcC%kL2sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ6xYfG(nO5wWdE*lM3uVbC%kL1sTaA!iJ0qR8z#gH-pP6xYfF(nO5vWdE&lM3uUbC%jK1sT9A!iJ+qR8yZgH-oP6xYeF(nN4vWdD&lM3tUbC$jK1sS9A!iI+qR7yZgH)oP6xXeF(mN4vWcD&lM2tUbB$jK1rS9A#hI+qQ7yZgG)oP5wXeF*mN4vVcD&kL2tUaB$jK0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD%kL2tTaB$jJ0rS8z#hI- 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