医学课件非住院病人的麻醉

非住院病人的麻醉 Anaesthesia non-hospital patients Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University 目 录 病人选择与麻醉前评估 麻醉前准备 麻醉选择与麻醉管理 术后管理 病人选择与麻醉前评估 Patient alternative and peanesthsia evaluation 一、门诊手术种类 n普外科：脓肿切开引流、肛瘘修补、动 静脉瘘手术、乳房活检、疝修补、淋巴结 活检、趾甲手术、经腹腔镜胆囊切除术、 外瘘切除术 n妇科：巴氏腺囊肿切除术、活检术、刮宫 术、息肉切除术、腹腔镜检查术、输卵管 结扎术、宫腔镜检查 Patient alternative and peanesthsia evaluation n神经外科：肌肉活检术、神经 活检术、神经切除术 n眼科;白内障手术、眼板腺切除 术、冷冻治疗、眼球摘除术、 眼睑手术、斜视矫正术、眼压 测量 n骨科：关节镜手术、骨活检术 、囊肿切除术、腕管松解术 Patient alternative and peanesthsia evaluation n泌尿科：包皮环切术、前列腺 活检、碎石术、睾丸切除术、 经膀胱镜手术 n耳鼻喉科：腺样体取出术、异 物取出术、喉镜检查、乳突切 除术、鼓膜切开术、息肉切除 术、鼻成形术、扁桃体切除术 、鼓膜成形术 Patient alternative and peanesthsia evaluation n内科：血管造影术 n皮肤科：皮肤病变切除术、激 光治疗 n儿外科：包皮环切术、睾丸引 降固定术、闭合复位、清创术 、截肢术、神经节切除术 n血液科：骨髓活检术、腰穿 Patient alternative and peanesthsia evaluation n口腔科：下颌骨骨折复位术、 牙齿矫形术、TMJ关节镜检查 n整形外科：乳房切除术、基底 细胞瘤切除术、唇裂修补术、 耳成形术、瘢痕切除术、植皮 术 n胸外科:食管扩张术、心脏起搏 器换电池 Patient alternative and peanesthsia evaluation 二、不适合行门诊手术的病人 1、儿童 小于36周的早产儿，由 于存在术后呼吸暂停的危险， 无论是区域阻滞麻醉或全身麻 醉，术后均应观察12h，以防呼 吸暂停； 患呼吸系统疾病的患儿 ，如支气管肺发育严重不全、 窒息、支气管痉挛； Patient alternative and peanesthsia evaluation 伴有心血管系统疾病 ，如充血性心衰、先天性心 脏病伴明显血流动力学紊乱 ，如法洛四联症。 Patient alternative and peanesthsia evaluation 2、成人 ASA 级病人，术 后需较长时间监护和治疗； 伴有明显呼吸系统疾患 的肥胖病人； Patient alternative and peanesthsia evaluation 复杂手术术后需行镇 痛者； 伴有明显发热、喘息 、鼻粘膜充血、咳嗽病人。 麻醉前准备 Preanesthetic preparation 一、术前检查 对门诊手术病人的术前检查应 该由外科医生根据门诊手术病人术 前检查标准进行，并告知病人到达 医院的时间、穿合适服装、禁食时 间、手术持续时间和必需的实验室 检查，后者应包括血常规、尿常规 ，对40岁以上或伴有心血管或呼吸 系统疾病者需行ECG或X线检查，对 一些特殊病例还应测定凝血功能、 血清电解质等。 Preanesthetic preparation 年龄奶/固体（h）清亮液体（h） 6个月42 636个月63 36个月83 小儿术前禁食标准 Preanesthetic preparation 二、术前准备 （1）禁食：对于儿童，目前推荐术前 禁食标准为：年龄小于6个月者术前2h可 饮清亮液体（非奶制品），大于6个月儿 童术前3h可饮清亮液体，成人则从午夜开 始禁食。 Preanesthetic preparation （2）用药情况：应告知病人将原来应 用的心血管、平喘、镇静、抗焦虑、抗惊 厥和抗高血压药应用至术前。抗凝药华法 林钠（warfarin sodium）应于术前数天 停用，使凝血酶原时间恢复正常。一般主 张手术当天早晨停用利尿药（除噻嗪类用 于抗高血压外）。应用普通胰岛素的病人 应于手术的当天早晨停用。 Preanesthetic preparation （3）麻醉前访视：为了病人及家属方 便，麻醉医生常于制定麻醉计划前评估病 人，但如术前外科医生认为病人存在潜在 性严重疾病，则应事先找麻醉医生会诊。 评估病人时应进行标准病史采集和体格检 查，注意有无发生新的疾病，如上呼吸道 感染或难以解释的胸痛。再次询问术前禁 食情况以及用药情况，并讨论和制定麻醉 计划。 麻醉选择与麻醉管理 Anaesthesia choice and management 一、术前用药 1、抗焦虑药 态度和蔼，取得病人信任有 助于消除病人紧张情绪，必要时用小剂量 咪达唑仑。 Anaesthesia choice and management 2、预防误吸 一般认为高度紧张、焦虑的 病人，由于胃内容物潴留，胃液pH降低， 使误吸的危险性增加。治疗措施包括应A 用： H2-受体拮抗剂如西咪替丁； 甲氧氯普铵； 非特异性抗酸药。 3、吗啡类药术前可用芬太尼50100g。 Anaesthesia choice and management 二、建立静脉通路 常应用20G静脉置管针在肘前静脉建立 静脉通路，以减轻注射异丙酚、依托咪酯 等药引起的疼痛。 Anaesthesia choice and management 三、作好各项监测 1、全身麻醉的监测指标包括：心电图（ECG ）、血压（BP）、呼吸（R）、脉搏血氧 饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）和吸入氧浓度（FiO2） 2、区域麻醉的监测指标包括：ECG、,Bp、,R 和SpO2。 Anaesthesia choice and management 四、全身麻醉 1、诱导 由于异丙酚半衰期短，呕吐发 生率低，因而最常用于成人行门诊手术麻 醉诱导。为减轻其注射引起的疼痛，可在 200mg异丙酚中加入利多卡因20mg,也可加 入小剂量阿芬太尼或芬太尼。诱导还可选 用硫喷妥钠或依托咪酯。儿童可吸入氟烷 或七氟醚诱导。 Anaesthesia choice and management 2、气道控制 可根据手术部位、手术时间 长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或气 管插管。对手术时间短者常用琥珀胆碱辅 助气管插管预先应用小剂量非去极化肌 松药可减轻应用琥珀胆碱后引起的术后肌 痛。对手术时间较长者，可选用作用时间 短的插管剂量的非去极化肌松药。气管插 管建立后放置胃肠减压管，以排空胃内容 物。 Anaesthesia choice and management 3、麻醉维持 可用吸入麻醉药（如脱氟 醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚、氟烷）或 合用N2O维持麻醉。也可用静脉滴注异丙酚 加阿芬太尼复合N2O吸入维持麻醉。此外， 复合应用区域阻滞麻醉可减少全身麻醉药 用量并能提供术后镇痛。 Anaesthesia choice and management 五、区域阻滞麻醉 1、理想的技术应该是应用起效快、作用时间 短的药物，有助于术后恢复和加快出院。 另外，应设有专门用于行阻滞操作的房间 ，以加快手术室周转。 Anaesthesia choice and management 2、蛛网膜下隙阻滞 （1）特点为：起效快，效果确切，可用 于下腹部、腹股沟、盆腔、会阴和下肢手 术。麻醉时间长短可通过选择不同麻醉药 物控制。 （2）门诊手术的蛛网膜下隙阻滞最常用 普鲁卡因或利多卡因。 （3）并发症脊麻后头痛；尿潴留。 Anaesthesia choice and management 3、硬脊膜外阻滞：为避免脊麻后头痛，门诊 手术病人常选用硬膜外麻醉。对手术时间 不能确定者，可采用连续硬膜外阻滞，常 用药物为利多卡因和氯普鲁卡因。 Anaesthesia choice and management 4、周围神经阻滞， （1）局部静脉麻醉，优点是操作简单 、起效快、效果确切，不影响早期活动和 出院。麻醉药物选择0.5利多卡因。缺 点为作用持续时间短，缺乏术后镇痛作用 ，一旦止血带松脱可发生局麻药中毒。 Anaesthesia choice and management （2）臂丛阻滞：穿刺入路包括腋路、锁 骨上和肌间沟入路。麻醉药通常选用利多 卡因。缺点是：阻滞起效时间较长，肢体 感觉运动功能暂时丧失，从而需小心保护 肢体，直至功能恢复。 Anaesthesia choice and management 六、麻醉监测 有些手术术中需给予一些辅助药物， 如镇静药和（或）吗啡类药，对这些病人 术中应行常规监测，并作好全麻准备。 术后管理 Postoperation management 所有病人术后均应进人麻醉后恢复室 （PACU），此时需特殊处理的问题包括： 1、疼痛病人进入PACU后如出现疼痛，可静脉 给予芬太尼或吗啡，病人清醒后可口服可 待因、吗啡缓释片等止痛。 Postoperation management 2、恶心和呕吐 （1）好发因素有： 有麻醉后呕吐或运动性眩晕病史者； 应用吗啡类药； 应用N2O; 胃胀； 严重疼痛； 腹腔镜手术、睾丸固定术及斜视矫正 术后； 其他因素如体位性低血压或低O2血症 。 Postoperation management （2）治疗： 吸氧； 静脉给氟哌利多、甲氧氯普胺或口服甲 哌氟丙嗪。 （3）对严重恶心呕吐，有时需住院治疗。 Postoperation management 3、出院标准 （1）手术部位无明显肿胀、出血。 （2）生命体征平稳。 （3）能口服饮料而不伴恶心、呕吐。 （4）能下地行走。 （5）能以口服镇痛药控制疼痛。 （6）尿道手术或椎管内阻滞病人能自行 排尿。 Postoperation management 4、出院医嘱 当病人达到出院标准后， 还应包括下列医嘱： （1）饮食：从清亮液体开始，逐步过渡 到正常饮食。 （2）用药医嘱：包括服用止痛药。 Postop