呼吸机相关肺炎vap的非抗生素策略_ppt课件

单击此处编辑母版副标 题样式 *1 单击此处编辑母版标题样式 呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素 策略 VAP定义 l气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停 用机械通气拔除气管导管后48h内发生的新的 感染性肺实质炎症。 lVAT : 呼吸机相关气管支气管炎 早发性VAP 晚发性VAP l早发性VAP：5 d， 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和 假单胞菌属 发病机制 l呼吸道防御机制受损 l口咽部含微生物分泌物误吸 l胃十二指肠定植菌易位 l吸入含有细菌的微粒 医务人员相关策略 l洗手 l公共器械的消毒 l患者及病原体携带者的隔离 l保护性隔离 气管插管方式 l经口气管插管VS经鼻气管插管 l避免意外拔管 l早期气管切开VS晚期气管切开 合适的气囊压力 l2530cmH2O l测压表： l最小漏气技术、最小闭合技术 声门下吸引 l口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成 “黏液湖” lValles等报道，引起VAP的病原菌有85.7声 门下分泌物培养一致 声门下吸引 l减低VAP发生率，延迟VAP的发生 l持续、间断 l压力小于150mmHg l气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌 物已被清除 细菌生物被膜BF l生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面， 形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身 包裹其中形成的膜状物。 l铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球 菌、大肠埃希菌 l吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细 菌释放， 细菌生物被膜BF l尽早拔管、换管 l抗定植材料导管：镀银、氯己定等 l大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制 BF形成 l热湿交换器VS加温湿化器 l封闭式吸痰VS开放式吸痰 患者体位相关策略-半卧位 l无禁忌症，保持30-45半卧位 l l 半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 IABPIABP 脑灌注压低脑灌注压低 颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定 l使用动力翻身床 体位与误吸的关系体位与误吸的关系 n n 即使在正常人即使在正常人, , 平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的 老年人平卧位的误吸比例更高老年人平卧位的误吸比例更高 n n 误吸的内容物误吸的内容物 口咽部分泌物口咽部分泌物 胃食管返流物胃食管返流物 n n 机械通气患者保持半卧位机械通气患者保持半卧位, , 可以减少误吸可以减少误吸, , 减少胃食减少胃食 管返流管返流 Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387 Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 540 机械通气病人在不同体位下的误吸机械通气病人在不同体位下的误吸 n n 从机械通气病人的胃从机械通气病人的胃, , 咽喉咽喉, , 下呼吸道检出同一种细下呼吸道检出同一种细 菌的比例菌的比例 半卧位病人半卧位病人32%32% 平卧位病人平卧位病人68%68% 30 Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543 消化道相关策略 l合适的应激性溃疡的防治 l留置胃管 l避免胃肠胀气 l选择性消化道脱污染 合适的应激性溃疡的防治 l正常胃腔内PH值小于2， lPH值大于4时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆 菌）大量繁殖， lPH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml， 合适的应激性溃疡的防治 l硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂 l应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎-权衡利弊 留置胃管 l避免留置鼻胃管-缩小管径-尽早拔除- PEG或PEJ 避免胃肠胀气 l胃肠胀气-反流误吸 1检查胃潴留 2限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂 选择性消化道脱污染SDD lSDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠 道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易 位 l妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B l耐药？ l不建议常规实施 洗必泰口腔护理 l控制牙菌斑细菌生长 l降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率 lKoeman M，van der Ven AJ，Hak E，et at Oral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator- associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355 全身情况相关策略 l加强机体的免疫防御机能 ：免疫球蛋白、胸 腺肽、干扰素等 l加强营养支持 l合理使用皮质激素 强化血糖控制？ lRecommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). l4.3-6.1mmol/L？ l6.3-8.3mmol/L？ l 7.8 - 11.1 mmol/L？ l俯卧位通气？ lPEEP？ 总结 l洗手 l公共器械的消毒 l患者及病原体携带者的隔离 l保护性隔离 总结 l缩短机械通气时间 l避免经鼻气管插管 l维持合适的气囊压力 l声门下吸引 l半卧位 总结 l减少BF l恰当的留置胃管 l避免胃肠胀气