外科医学论文：老年骨折病人护理的具体措施和自护能力提高探究.doc

老年骨折病人护理的具体措施和自护能力提高探究 作者：杜雨津 指导教师：张晨洋 摘要：总结研究178例本院骨折病人的各种护理措施，探讨老年骨折心理生理特点及临床护理的特殊性，并且提出相应的对策，从而提高临床护理的质量。包括对病人采取针对性、特殊性的具体护理，积极地预防并发症。并最终得出通过提高病人的自护理能力，促进老年骨折病人的病后康复和生活质量的提高。关键词：老年人 骨折 自护理 措施 饮食 护理一.背景：随着我国人口的出生率以及出生人口总数逐年的下降，老龄化的趋势迅速发展，以及医学模式的发展和完善，使得全社会关注老年人的健康尤为突出。改善老年人尤其老年病人的生活质量提出了更高的要求。我国老年人占总人口的17%，我国是世界上老年人绝对数最多的国家，到2025年我国老年人口将占世界老年人口比例的24%，即世界上每4-5个老年人口中就有一个是中国老年人，因此积极促进我国老年骨折病人的护理措施的发展与完善具有重大意义1。通常护理老年病人,内容多、 难度大、 要求高,尤其是骨科手术后的病人,多数丧失生活自理能力,需要依赖他人帮助,做好老年骨折病人的护理工作,尽快恢复其基本生活自理能力,对促进疾病的康复是十分有利的2。 老年人常伴有高血压、 脑血管病、 糖尿病 、早期老年痴呆、 视力障碍等疾病，加上突发的骨折，致使身体状况更加恶劣 ，而这些慢性疾病本身又会导致骨折的延迟愈合或不愈合，既往疾病与骨折相互影响，使病人的健康与安全问题更加突出。治疗常常涉及多个专科用药 ，而护理上常常涉及多个专科护理；因此老年骨折病人的护理工作上存在较多的护理风险，为治疗护理工作提出了更高的要求。我们护理人员一定要掌握老年骨折病人护理的特殊性,提高老年骨折病人的护理工作效果。美国护理理论学家奥瑞姆(orem)的自理理论强调,护理的最终目标是恢复和增强人的自护能力，护理工作中应充分发挥病人在治病过程中的主观能动性,满足病人自我实现的需要,努力提高其行为能力,增强其战胜疾病的信心3。老年骨折病人的饮食的质量和数量对其康复有着比较重要的作用。老年骨折病人的饮食护理原则是综合评价、良好心境、自助进餐、食品细软、边吃边喝、均衡营养。二.问题的提出：（一）资料来源：我科2009年10月至2010年2月期间的178例老年骨折病人，其中男93例，女85例，年龄60岁-87岁，合并糖尿病人9例，高血压24例，肿瘤7例，痛风5例，病人的骨折种类中以股骨颈骨折最多。所有病人最终都骨折康复出院。（二）骨折的原因 1. 老年人的骨折多与骨质疏松有关，当发生骨质疏松后，骨质力学强度下降，易发生骨折。骨骼易受肿瘤的入侵，肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性，轻微外伤即可造成骨折，骨肿瘤引起的病理性骨折降低了患者的生存质量。 2.外伤 随着现代机械化和交通事业的迅猛发展，肢体创伤的发病率呈迅速上升趋势，老年人外伤如车祸、摔伤，更容易导致骨折的发生。据世界卫生组织预测，道路交通伤害将成为全球第三位疾病。三.老年骨折病人的主要特点：老年骨折病人作为一个特殊群体，其生理心理特点突出，其具体特点有以下点：（一）心理特点：老年患者骨折后长期卧床可能会产生各种心理障碍和行为异常。患者的心理状态与疾病的发生 、发展及预后有密切的关系。由于其心理机能逐渐衰退，常见的心理表现为：疑老心理、 自尊心理、 悲观心理、 孤独心理、 焦虑恐惧心理加上骨折病痛的折磨，心理需求更为明显4 。老年患者面对长期卧床，在心理上产生很大的精神压力，要求周围的人服从他，恭顺他；大多数老年骨折病人担心因治疗疾病耽误孩子们的工作和学习；担心花钱给孩子们增加经济负担；担心身体恢复不了成为家人的累赘；担心在家中的地位或作用一下子改变不能回到原来的角色等等。老年人一旦发生骨折，需要卧床时，心情错综复杂，需要临床护士细心观察，以采取有效的沟通方式，顺利和病人沟通交流。（二）沟通特点：1.多数老年骨折病人文化水平较低，对疾病知识的认知能力、 理解能力和接受能力均差，且记忆力下降，语言表达能力减退，护理人员与其沟通存在一定困难。2.自我护理能力差。老年骨折行骨牵引及手术，由于病情限制，都存在自理能力不足，当人的自理能力小于自理需要时，就会出现自理缺陷，老年骨折患者普遍认为骨折应该静静地休养，不愿意进行活动，惰性大，需要护士经常督促、协助和鼓励老年患者。（三） 生理特点：老年人各系统功能退化，全身各脏器机能日趋下降。自身免疫防御能力减弱，对外界事物的反应及对刺激的感知能力均下降，尤其是运动系统，肌肉萎缩，肌力减退，导致老年人活动能力下降，易跌倒；其次老年人骨骼韧性减弱，脆性增加；此外，男性50岁后及女性绝经期后，由于体内激素的分泌变化，易出现骨质疏松；老年人关节灵活性下降。以上因素均导致老年人自身存在的安全隐患增多，极易发生骨折，且骨折后肢体恢复慢，病程相对较长，容易出现并发症。四.针对骨折病人的护理应注意的问题及其采取的措施：（一）预防压疮护理因为老年人的血液循环较差,皮肤抵抗力低下，治疗时活动少,长期卧床易出现压疮。因此长期受压的部位及骨突处一定要加以预防和保护，如臀部要垫气圈或卧气垫床。床铺要平整，经常更换床单，以防汗液和尿液对皮肤的刺激。 方法：1.轴式翻身，在早期应每2-3小时翻身一次，可采用侧卧位，患肢在上。侧卧时，两腿之间应垫软枕。2.有条件的可使用特制翻身床.小垫床或充气床垫.波纹床垫等。3.特别要注意保护骨突部位，可使用气垫或棉团等，使骨突部位悬空，每次翻身对受压的部位进行按摩，以促进局部血液循环,避免压疮的发生。临床应用安普贴(algoplaque film)预防、治疗褥疮取得较好效果。（二）预防肺部并发症老年人随着年龄增高，呼吸道的防御功能下降，肺活量下降，再加上术前患有各种疾病，术后体弱疼痛无力咳嗽，长期卧床等，易发生坠积性肺炎。所以术前两周要禁止吸烟，练习深呼吸，应用抗生素。术后鼓励患者咳嗽，给予拍背，促进痰液排除，改善肺泡通气，让其自行排痰。特别对体弱卧床的病人，同时注意每23h翻身叩背一次，刺激病人将痰咳出，痰液黏稠者给予雾化吸入。对神志不清者，可进行机械排痰。病室定时通风，做好口腔护理。（三）预防心脑血管病及深静脉血栓形成(dvt) 1. 老年人骨折者,由于创伤疼痛,肢体肿胀，活动受到较大限制，尤其下肢及腰部骨折需要卧床时间较长，导致血液循环变慢,血液处于高凝状态下容易形成深静脉血栓，一旦出现患肢肿胀，腓肠肌变硬，homans试验(+)，即应警惕深静脉血栓形成。预防深静脉血栓的形成首先应鼓励病人早期下床活动5。对高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流，避免久坐。血液处于高凝状态者，可给予抗凝药物。疑有血栓者立即报告医生，明确诊断，积极治疗。处理：应抬高患肢，制动。禁忌经患肢静脉输液。严禁按摩患肢，以防血栓脱落。 2. 骨折发生后需要补充营养，以便骨折较快愈合，往往造成病人血脂升高，容易引起心脑血管疾病。进入老年期循环系统发生明显的衰退，如心脑血管硬化，心肌收缩相对减弱，心血管系统不能适应病理时的应激状态，加上创伤疼痛的刺激、精神紧张，有潜在发病的可能，导致并发症出现。此类病人，一经入院应引起重视,除进行各种相应检查外，应严密观察病人的血压、脉搏、神志等体征变化,发现问题及时处理。 （四）预防泌尿系感染 老年人因长期卧床，代谢功能低，很容易出现泌尿系统感染及结石。1.应鼓励病人多饮水，达到每天3000毫升左右，以利于冲出尿中沉渣。2.每日冲洗膀胱1-2次，以把膀胱内积存的沉渣冲出来。并保持会阴部清洁，每日进行会阴护理2-4次，导尿管一般每周更换一次。留置导尿者应保持引流管通畅。3.一旦发生感染，应抬高床头，便于体位引流，增加饮水或输液量，将尿管持续开放引流，使用广谱抗生素或中药。4.对于留置尿管者，应早期训练膀胱功能，争取早期拔管。（五）疼痛护理术后24 h内，疼痛剧烈，对疼痛耐受性差者，可及时使用药物止痛,预防并发症的加重。主要措施有：1. 伤肢制动：操作动作要轻柔，尽量少移动肢体，如必须移动病人，应托扶保护损伤部位。 2. 抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而引起的胀痛。 3. 防止组织缺血引起的疼痛，为肢体严重肿胀或固定包扎过紧所致，表现为剧烈疼痛，呈进行性，肢体远端有缺血的体征，缺血性疼痛一旦发生，应立即解除压迫，松解过紧的包扎和固定。 4. 通过聊天可以分散注意力，达到减轻疼痛的目的。5. 保持病室安静，降低室内光线也可减轻患者疼痛。（六）预防便秘老年人术后卧床由于肠蠕动的减弱，加之进食少、活动少,一般术后37 d不排大便，所以应注意病人的饮食结构，给予易消化、高热量、高蛋白、富含钙和纤维素的饮食，如海带、紫菜、蜂蜜等，做到饮食规律、定时定量，养成定期排便的习惯。饭后30分钟给予腹部按摩，促进肠蠕动。必要时可用开塞露纳肛。（七）加强功能锻炼加强病人患肢功能锻炼既可防止肢体肌肉萎缩，关节僵硬，又能防止肢体深静脉血栓形成，改善血液循环，刺激骨痂的形成，促进骨折处愈合。1.骨折早期:伤后1-2周之内，主要进行肢体肌肉的等长舒缩，足趾的伸屈运动，每天进行多次，每次5-20分钟6。此期功能锻炼应注视骨折部位和严重程度而异，目的是促进血液循环，预防肌肉萎缩。骨折部位上下关节暂不活动，而其他各部位关节，肢体均应进行功能锻炼。2.骨折中期：术后2周以后，局部疼痛消失，骨痂逐渐形成，在不影响骨折复位的情况下进行。除继续进行患肌的等长舒缩活动外，帮助病人活动上下关节，动作应缓慢，活动范围由小到大，活动幅度和力量逐渐加大。3.骨折后期：此期骨折已愈合并去除外固定，功能锻炼的目的是增强肌力，克服肌肉挛缩与恢复关节活动度。此期可在抗阻力下进行锻炼，从最简单的上至提重物，下肢踢沙袋等开始，到各种机械物理治疗。功能锻炼应注意适度，他人坚决不可强行矫正，强力揉捏，防止过度锻炼引起骨化性肌炎、关节僵硬和急性骨萎缩。五.自护理理论和措施的应用和推广具体的护理措施根据奥伦的自理理论,护士应针对病人病情和病人的护理问题、相关因素,分别为他们提供完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育来满足病人的自理需要7。（一）完全补偿性护理由于大多数老年骨折病人，一旦受伤，患者完全失去自理能力；需要护士给予完全补偿性护理。护士应为病人实施一切护理，通过输液、输血、供氧、营养等满足病人生理需要；通过正确摆放肢体，保持患肢外展中立位，膝下垫软垫；注意观察有无腓总神经受压等症状，加强对患肢肿胀、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察,发现异常及时处理；保持引流通畅,与患者交谈、听音乐分散注意力，减轻伤口疼痛，通过留置导尿满足排泄需要，加强生活护理、皮肤护理及安全等护理，同时护理人员应注意观察生命体征的变化及切口敷料渗血情况。此时护理工作主要以医疗性支持来补偿病人的自理不足，护士的行为是帮助他们接受补偿,从而进行了完全补偿性护理。（二）部分补偿性护理由于病情限制，自理能力不足，可提供部分补偿系统，帮助患者完成自护活动，护士和病人可共同参与护理活动，包括制订护理计划、实施护理措施等，术后第一天至下床活动期间，协助患者完成漱口、洗脸、梳头、进餐、服药、排便等自理活动，同时指导患者保持患肢功能位，股四头肌及小腿肌肉等长收缩，行踝关节主动背伸跖屈活动，以促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。正确指导患者饮食及遵医嘱服药等,嘱咐患者应学会自我照顾，尽快适应今后的生活。(三)支持教育护士作为促进康复者和教育者，应该在病人疾病的整个过程中对病人及家属提供有关信息，进行健康教育，使病人及家属积极参与到护理活动中，达到尽早恢复独立生活能力。我们把给予患者的信息支持和情感支持称为支持教育。1. 信息支持由于老年骨折病人都有不同程度的知识缺乏，这就需要护士向他们提供有关治疗、康复知识及专业护理指导，根据疾病的护理问题，指导病人进行自我护理，使他们掌握自我护理技巧。功能锻炼指导：功能锻炼以促进骨折愈合，功能恢遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，向病人及家属说明功能锻炼在疾病恢复中的重要性，以及功能锻炼以主动练习为主，被动练习为辅，教会其具体锻炼方法。根据骨折的不同阶段以及病人的自身状态,护士与病人共同制订功能锻炼计划。合理的饮食指导：老年人患者腹肌张力低，胃肠蠕动缓慢，加上卧床活动少，不习惯床上排便易发生便秘，给患者进食、睡眠及康复带来不利的影响。嘱患者多食水果、蔬菜等含粗纤维多及高热量、高蛋白的食物。并指导患者多饮水，以保持大便通畅。同时对高血压、糖尿病患者予以低盐、低脂、低糖饮食等。并发症的观察和预防：老年人多数有肺部疾患,加之老年人神经系统衰退，对外界刺激反应差,咳嗽反射减弱，咳嗽无力，而骨折及手术后活动减少，极易形成痰液阻塞，造成坠积性肺炎和原有心肺疾病加重，嘱患者做深呼吸、指导患者有效的咳嗽、咳痰，根据病情取半卧位，每天定时叩背,以防坠积性肺炎的发生。老年患者抵抗力差，感觉迟钝，极易并发压疮，每2小时翻身一次，用红花油或酒精按摩受压部位及骨隆突处，以促进血液循环，保持床单清洁、干燥，改善全身营养状况，让病人及家属增强预防为主意识。2. 情感支持患者多因突发致伤，或由于长期的关节疼痛以及担心预后、手术效果、治疗时间较长连累晚辈,患者的心情通常是焦虑、烦躁。情感支持我们采用情感支持系统进行护理，耐心倾听每一位患者的内心感受，针对不同的年龄、性别、职业、文化程度及性格特点给予心理疏导；讲解疾病的发生、发展、转归，使病人了解疾病性质后,消除心理负担,减轻恐惧情绪；通过建立良好的护患关系，调动患者的积极性。六.饮食护理老年人骨折病人容易发生全身衰竭，意识障碍，水电解质紊乱和后遗症，因此在护理过程中应做到积极客观的观察，严格遵循饮食护理。（一）首先应该保证良好的就餐环境和就餐心境，以及营造舒适的气氛。这需要病人、家属以及护士的共同努力和合作。比如进食前谈论一些轻松愉快的话题，进食过程中放一些优雅动听的音乐。（二）应保证食品细软 应注意不让老人进食较硬的食物，食品尽量应切细做软，忌快食、烫食和粗食，老年骨折病人应进食骨头汤，以促进骨折愈合。（三）缓送入口 能自行进食者，尽量让其自助。有困难者应喂饭，护理者坐在病人床边，先给饮料，促使消化液分泌。进食量少者，先给予蛋白质、维生素等高营养食品。用吸管时从口角进入口腔不易误吸，吸管深入底部以免吸入空气，换吸流食应更换吸管。筷子、叉勺大小适中，不要与牙齿接触，食物应放在舌中央。一侧肌肉弱时将食物放在肌肉较强的一侧，不要粘在上腭，不要放在口腔深处，一次喂入的量和间隔因人而异，各种食品变换着少量给予，给固体食物 34 次后喂汤或饮料，不应催促和斥责。（四）饭后清洁 饭后应及时清洁口腔内的分泌物，做好口腔护理是预防吸入性肺炎的重要措施，饭后要帮助病人漱口或刷