严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯课件

严重全身性感染和感染性休克严重全身性感染和感染性休克 治疗指南治疗指南 证据的分级 I 级. 有确切结果的、发生一类和二类错误危险有确切结果的、发生一类和二类错误危险 低的、大型随机临床研究低的、大型随机临床研究 II 级. 结果不确定的、发生一类和二类错误危险 中等或高的、小型随机临床研究 III级. 非随机的、同期对照临床研究非随机的、同期对照临床研究 IV级. 非随机的、历史对照研究和专家意见 V 级. 病例组、无对照研究和专家意见病例组、无对照研究和专家意见 推荐的分级 A. 最少有最少有 2 2 个个级级研究支持研究支持 B.B. 最少有最少有 1 1 个个级级研究支持研究支持 C.C. 只有只有 级级 研究支持研究支持 D.D. 最少有最少有 1 1 个个 级级研究支持研究支持 E.E. 级或级或 级级证据支持证据支持 A. 初期复苏治疗 1 n n 最初的最初的6 6小时内小时内 n n CVP 812 mmHgCVP 812 mmHg n n MAP MAP 65 mmHg65 mmHg n n Urine 0.5 ml/kg/hUrine 0.5 ml/kg/h n n ScvO2ScvO2或或SmvO2 70%SmvO2 70% Grade BGrade B n n EGDTEGDT降低死亡率降低死亡率 n n 某些情况可能需要更高的某些情况可能需要更高的 CVP 1215 CVP 1215 mmHgmmHg n n 胸腔内压增加胸腔内压增加 n n 腹腔内压增加腹腔内压增加 A. 初期复苏治疗 2 n n 如果如果 CVP 812 mmHg CVP 812 mmHg 而而SvO2 2 h)2 h)- -感染源感染源 n n 取血量取血量 B.病原学诊断 2 n n 迅速确定感染源和致病微生物迅速确定感染源和致病微生物 n n 影像学检查和标本影像学检查和标本 n n 床旁超声有时很有帮助床旁超声有时很有帮助 Grade EGrade E n n 确定感染源确定感染源 n n 使治疗反应最佳化使治疗反应最佳化 n n 但转运病人有风险但转运病人有风险 n n 有时难以获取有时难以获取 C. 抗生素治疗 1 n n 静脉内应用静脉内应用 n n 确认为确认为severe sepsissevere sepsis后第一小时内后第一小时内 用用 n n 进行恰当的培养后应用进行恰当的培养后应用 Grade EGrade E n n 与液体复苏同等重要与液体复苏同等重要 n n 注意输注时间注意输注时间 C.抗生素治疗 2 n n 最初经验性抗生素应用最初经验性抗生素应用 n n 一个或更多药物一个或更多药物 ( (针对细菌或真菌针对细菌或真菌) ) n n 根据常见致病菌类型选择药物根据常见致病菌类型选择药物 Grade EGrade E n n 经验性抗生素选择经验性抗生素选择 n n 病史病史 ( (包括药物过敏史包括药物过敏史) ) n n 基础疾病基础疾病 n n 临床表现临床表现 n n 社区或医疗单位常见的致病菌类型社区或医疗单位常见的致病菌类型 n n 经验性抗生素应用方案应经验性抗生素应用方案应 n n 限制抗生素滥用限制抗生素滥用 n n 应用广谱抗生素直到确定致病菌应用广谱抗生素直到确定致病菌 C.抗生素治疗 3 n n 确定致病菌后确定致病菌后 n n 限制抗生素使用数量限制抗生素使用数量 n n 缩窄抗菌谱缩窄抗菌谱 n n 最小化耐药菌的出现最小化耐药菌的出现 n n 减少费用减少费用 n n 根据肝肾功能调整剂量根据肝肾功能调整剂量 n n 4872 h4872 h后依据再评价后依据再评价 n n 目的是为应用窄谱抗生素目的是为应用窄谱抗生素 n n 防止耐药、减少毒性、减少花费防止耐药、减少毒性、减少花费 n n 联合治疗未必比单一治疗更有效联合治疗未必比单一治疗更有效 n n 经典的治疗延续时间为经典的治疗延续时间为 710710天天 n n 对绿脓杆菌推荐联合治疗对绿脓杆菌推荐联合治疗 n n 联合和广谱抗生素用于粒缺患者联合和广谱抗生素用于粒缺患者 Grade EGrade E n n 窄谱和减少治疗延续时间窄谱和减少治疗延续时间 n n 减少念珠菌、难辨梭、减少念珠菌、难辨梭、VREVRE二重感染二重感染 n n 但不能削弱足够有效的疗程但不能削弱足够有效的疗程 C.抗生素治疗 4 n n 如果不是感染，停止抗生素应用如果不是感染，停止抗生素应用 n n 尽可能减少耐药和二重感染尽可能减少耐药和二重感染 Grade EGrade E n n 多数病例血培养阴性多数病例血培养阴性 n n 继续继续 ？改窄谱？改窄谱 ？停用？停用？抗生素的决抗生素的决 定依据临床医生的判断和其他培养定依据临床医生的判断和其他培养 结果结果 D. 病因控制 1 Grade EGrade E n n 请其他专业的专家会诊请其他专业的专家会诊 n n 放射学放射学 n n 外科外科 n n 呼吸科呼吸科 n n 消化科消化科 n n 获取诊断标本获取诊断标本 n n 去引流、清创、移除感染灶去引流、清创、移除感染灶 D. 病因控制 2 n n 均衡考虑特殊干预措施的益处和风险均衡考虑特殊干预措施的益处和风险 n n 并发症并发症 : : 出血、瘘、意外脏器损伤出血、瘘、意外脏器损伤 n n 经皮穿刺引流还是手术引流脓肿经皮穿刺引流还是手术引流脓肿 Grade EGrade E D. 病因控制 3 n n 如果如果 sepsis and septic shocksepsis and septic shock的原因的原因 是是 n n 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 n n 消化道穿孔消化道穿孔 n n 胆管炎胆管炎 n n 小肠缺血坏死小肠缺血坏死 n n 立即开始初步复苏治疗立即开始初步复苏治疗 Grade EGrade E n n 迅速复苏休克是最大限度改善生存率迅速复苏休克是最大限度改善生存率 的基础，其他治疗以充分复苏为基础的基础，其他治疗以充分复苏为基础 n n 及时、紧急外科干预及时、紧急外科干预 n n 坏死性软组织感染坏死性软组织感染 n n 小肠缺血坏死小肠缺血坏死 D. 病因控制 4 n n 血管内装置是可能的感染源血管内装置是可能的感染源 n n 建立其他血管通路后应迅速移除建立其他血管通路后应迅速移除 Grade EGrade E n n 血管内装置是多数院内血行性感染的血管内装置是多数院内血行性感染的 来源来源 n n 如果感染源不明如果感染源不明 n n 首先拔除和重置血管内装置首先拔除和重置血管内装置 n n 甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的 ，也应拔除，也应拔除 E. 补液治疗 1 n n 包括晶体和胶体包括晶体和胶体 n n 没有充足的证据支持某一种优于其他没有充足的证据支持某一种优于其他 Grade CGrade C n n 比较复苏时用晶体或胶体比较复苏时用晶体或胶体 n n 缺乏前瞻性的研究缺乏前瞻性的研究 n n 较多临床研究未提示有临床结果差异较多临床研究未提示有临床结果差异 n n 需要晶体液量多需要晶体液量多 n n 达到相同终点需要量多于胶体达到相同终点需要量多于胶体 n n 导致水肿更明显导致水肿更明显 E. 补液治疗 2 n n 怀疑容量不足，怀疑容量不足，30 30 minsmins内给予补液试内给予补液试 验验 n n 5001000 5001000 mLmL 晶体晶体 n n 300500 300500 mLmL 胶体胶体 n n 根据反应根据反应( (血压、尿量等血压、尿量等) )和耐受情况（和耐受情况（ 过负荷）决定是否重复过负荷）决定是否重复 Grade EGrade E n n 补液试验补液试验 n n 肯定与增加维持液不同肯定与增加维持液不同 n n 因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第 一个一个24h24h内不断进行内不断进行 n n 出入量差在该阶段无指导补液的意义出入量差在该阶段无指导补液的意义 F. 血管收缩药物1 n n 补液失败（补液失败（BPBP或脏器灌注不能维持）或脏器灌注不能维持） 应开始应用应开始应用 n n 需短暂生命支持和维持脏器灌注可以需短暂生命支持和维持脏器灌注可以 应用应用 Grade EGrade E n n 在一定水平在一定水平MAPMAP以下，脏器灌注与灌注压以下，脏器灌注与灌注压 力呈线性依赖力呈线性依赖 n n 血管床自身调节功能丧失血管床自身调节功能丧失 n n 需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌 注压力以维持血流注压力以维持血流 n n 在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容 F. 血管收缩药物2 n n NE or NE or DopaDopa 都是一线选择药物都是一线选择药物 Grade DGrade D n n 没有充分的证据支持哪个更好没有充分的证据支持哪个更好 n n 去甲肾去甲肾 和多巴胺和多巴胺 优于优于肾上腺素、苯肾上腺素肾上腺素、苯肾上腺素 n n 多巴胺多巴胺 : :增加增加SVSV和和HRHR n n 对心脏收缩功能障碍有利对心脏收缩功能障碍有利 n n 心动过速和心律失常是主要问题心动过速和心律失常是主要问题 n n 去甲肾去甲肾 : : n n 纠正低血压比多巴胺效果强纠正低血压比多巴胺效果强 F. 血管收缩药物3 n n 小剂量多巴胺小剂量多巴胺不推荐不推荐用于肾脏保护用于肾脏保护 Grade BGrade B n n 一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂， 主要结果没有差异主要结果没有差异 n n 最高的肌酐数值最高的肌酐数值 n n 需要肾替代治疗数量需要肾替代治疗数量 n n 尿量尿量 n n 恢复到正常肾功能时间恢复到正常肾功能时间 n n 次级结果也没有差异次级结果也没有差异 n n ICUICU存活率、住院存活率、住院时间、心律失常存活率、住院存活率、住院时间、心律失常 F. 血管收缩药物4 n n 放置动脉有创血压监测放置动脉有创血压监测 n n 所有需要应用血管收缩药物的患者所有需要应用血管收缩药物的患者 n n 越快越好越快越好 Grade EGrade E n n 在休克状态血压的测量在休克状态血压的测量 n n 用袖带通常不准确用袖带通常不准确 n n 有创血压更加精确、可重复、连续有创血压更加精确、可重复、连续 n n 并发症并发症 n n 出血和动脉损伤出血和动脉损伤 F. 血管收缩药物5 n n 血管加压素（血管加压素（VasopressinVasopressin） n n 顽固性休克顽固性休克 n n 尽管容量复苏已经充分尽管容量复苏已经充分 n n 并应用了大剂量常规升压药并应用了大剂量常规升压药 n n 不是替代不是替代 NE or NE or DopaDopa 的一线用药的一线用药 n n 成人剂量成人剂量 n n 0.010.04 units/min0.010.04 units/min Grade EGrade E n n 血管加压素血管加压素 n n 没有充足的临床资料没有充足的临床资料 n n 直接血管收缩效应直接血管收缩效应 n n 减少减少 CO CO 和内脏血流和内脏血流 n n CI 0.04 units/min 0.04 units/min n n 心肌缺血心肌缺血 n n 显著降低显著降低COCO n n 心跳骤停心跳骤停 G. 正性肌力治疗 1 n n 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n n 尽管容量复苏充分，尽管容量复苏充分，COCO仍低仍低 n n 如果血压低，联合应用血管收缩药如果血压低，联合应用血管收缩药 物物 Grade EGrade E n n 多巴酚丁胺是多巴酚丁胺是 低低 COCO的一线选择药物的一线选择药物 n n 左室充盈压力足够左室充盈压力足够 n n 足够的足够的MAPMAP G. 正性肌力治疗 2 n n 不推荐要增加不推荐要增加CICI到人为设定的某高到人为设定的某高 水平水平 Grade AGrade A n n 2 2个大型随机对照研究个大型随机对照研究 n n severe sepsissevere sepsis患者患者 n n 没有发现用多巴酚丁胺增加没有发现用多巴酚丁胺增加DO2DO2到到 超常水平有益处超常水平有益处 H. 激素 1 n n 推荐用于推荐用于 n n 已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维 持血压的患者持血压的患者 n n 静脉应用静脉应用 n n 氢化可的松氢化可的松 n n 200300 mg/d200300 mg/d n n 7 days 7 days n n 分分3 34 4次或持续静脉泵入次或持续静脉泵入 Grade CGrade C n n 一项多中心一项多中心RCTRCT研究研究 n n 存在相对性肾上腺功能不全存在相对性肾上腺功能不全 ( post-( post- ACTH, ACTH, cortisolcortisol increase 9 increase 9 ug/dLug/dL) ) n n 显著改善休克显著改善休克 n n 减少死亡率减少死亡率 n n 其他其他2 2个小个小RCTRCT研究研究 n n 显著改善休克显著改善休克 H. 激素 1a n n 250 250 ugug ACTH ACTH 刺激试验确定反应情况刺激试验确定反应情况 n n 皮质醇在皮质醇在3060 min3060 min内增加内增加 9 9 ug/dLug/dL，停止激素治疗停止激素治疗 n n 不必等待不必等待 ACTH ACTH 刺激试验结果再应用刺激试验结果再应用 激素激素 Grade EGrade E n n 250 250 ugug ACTH ACTH 刺激试验皮质醇增加刺激试验皮质醇增加 9 9 ug/dLug/dL（有反应者）皮质激素无效有反应者）皮质激素无效 n n 应激剂量激素提高无反应者的存活率应激剂量激素提高无反应者的存活率 n n 可考虑先用一剂地塞米松可考虑先用一剂地塞米松 n n 直到可以进行直到可以进行ACTHACTH刺激试验，因为刺激试验，因为 地塞米松不影响检测皮质醇地塞米松不影响检测皮质醇 H. 激素 1b n n 休克好转后降低激素剂量休克好转后降低激素剂量 Grade EGrade E n n 没有不同应用间期的比较性研究没有不同应用间期的比较性研究 n n 2 2个个 RCT RCT 采用固定的时间采用固定的时间 n n 1 1个个RCTRCT在休克好转后在休克好转后6 6天停止天停止 H. 激素 1c n n 考虑在治疗结束时激素逐渐减量考虑在治疗结束时激素逐渐减量 Grade EGrade E n n 1 1个研究在激素突然停止时出现血流个研究在激素突然停止时出现血流 动力学和免疫学指标反跳动力学和免疫学指标反跳 H. 激素 1d n n 口服氟氢可的松逐渐减量口服氟氢可的松逐渐减量 (50ug (50ug ， 4/day)4/day) Grade EGrade E n n 1 1项项研究应用氟氢可的松研究应用氟氢可的松50 50 ugug 口服口服 n n 氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性 质，其应用尚有矛盾质，其应用尚有矛盾 H. 激素 2 n n 以治疗休克为目的的激素用量不推荐以治疗休克为目的的激素用量不推荐 氢化可的松氢化可的松 300 mg /d300 mg /d Grade AGrade A n n 2 2个个前瞻性前瞻性RCTRCT研究对研究对severe sepsis severe sepsis or septic shockor septic shock用大剂量激素，用大剂量激素，无效无效 或有害或有害 n n 可能某些内科情况才需要用到大剂量可能某些内科情况才需要用到大剂量 H. 激素3 n n 如果没有休克，不要用激素治疗如果没有休克，不要用激素治疗 n n 如果平素长期应用激素或有内分泌疾如果平素长期应用激素或有内分泌疾 病，可以继续维持激素治疗，或应用病，可以继续维持激素治疗，或应用 应激剂量激素应激剂量激素 Grade EGrade E n n 没有确切的研究证明没有休克时用激没有确切的研究证明没有休克时用激 素可以改善结果素可以改善结果 ，除非之前有激素治除非之前有激素治 疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量 激素替代激素替代 I. 重组人类活化蛋白C (rhAPC) n n 推荐用于有高度死亡危险的患者推荐用于有高度死亡危险的患者 n n APCHEII 25APCHEII 25 n n SepsisSepsis导致的导致的 MOFMOF n n septic shockseptic shock n n SepsisSepsis导致的导致的 ARDSARDS Grade BGrade B n n rhAPCrhAPC n n 具有内在抗凝和抗炎特性具有内在抗凝和抗炎特性 n n 1 1项项大型多中心大型多中心RCTRCT研究（研究（ PROWESSPROWESS）死亡率改善死亡率改善 n n 如病人有高度死亡危险应尽快应用如病人有高度死亡危险应尽快应用 J. 血制品应用 1 n n RBCRBC n n 仅仅 HbHb 7.0 g/ 7.0 g/dLdL才输才输 n n 达到目标为达到目标为 Hb Hb 7.09.0 g/7.09.0 g/dLdL n n 没有组织灌注不足没有组织灌注不足 n n 如下情况指征放宽如下情况指征放宽 n n 明确的冠心病明确的冠心病 n n 急性出血急性出血 n n 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 Grade BGrade B n n 虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危 重病患者的研究显示重病患者的研究显示 n n Hb Hb 79 g/79 g/dL dL 对大多数患者足够对大多数患者足够 n n 以以 7.0 g/7.0 g/dLdL 为界才为界才输血没有发现死亡率增加输血没有发现死亡率增加 n n 输输RBCRBC虽然可以增加虽然可以增加 DO2DO2，但不一定增加氧利用但不一定增加氧利用 n n 本条与最初本条与最初6 6小时内复苏治疗时小时内复苏治疗时HctHct 30% 30%相矛盾相矛盾 J. 血制品应用 2 n n 促红素促红素 n n 不推荐作为特异性治疗用于与不推荐作为特异性治疗用于与 severe sepsissevere sepsis相关的贫血相关的贫血 n n 可以用于可以用于sepsissepsis并其他原因的贫血并其他原因的贫血 ，如慢性肾衰，如慢性肾衰 Grade BGrade B n n 没有足够的研究没有足够的研究 n n 但如果存在合并的疾病应考虑使用但如果存在合并的疾病应考虑使用 J. 血制品应用 3 n n 不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下：不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下： n n 没有出血时为纠正实验室凝血指标没有出血时为纠正实验室凝血指标 异常异常 n n 没有准备侵入性操作没有准备侵入性操作 Grade EGrade E n n 尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆 对结果的评价，专业组织推荐在对结果的评价，专业组织推荐在 存在凝血因子不足存在凝血因子不足 活动性出血活动性出血 手术和侵入性操作之前手术和侵入性操作之前 应该输血浆应该输血浆 J. 血制品应用 4 n n 不推荐应用抗凝血酶不推荐应用抗凝血酶 Grade BGrade B n n 一项三期临床研究应用大剂量一项三期临床研究应用大剂量ATAT对对 2828天死亡率无改善，与肝素合用增加天死亡率无改善，与肝素合用增加 出血风险出血风险 J. 血制品应用 5 n n 应输血小板应输血小板 当当PLTPLT 5000/mm3 5000/mm3 无论是否有明显出血无论是否有明显出血 n n 考虑输血小板考虑输血小板 当当PLTPLT 500030,000/mm3500030,000/mm3 并且有显著的并且有显著的 出血风险出血风险 n n 手术和侵入性操作一般需要手术和侵入性操作一般需要 PLT PLT 50,000/mm350,000/mm3 Grade EGrade E n n 这个指南是从对化疗患者的经验和专家一这个指南是从对化疗患者的经验和专家一 致意见得出的致意见得出的 n n 建议应充分考虑建议应充分考虑 n n 血小板减少的病因血小板减少的病因 n n 血小板的功能状态血小板的功能状态 n n 出血的风险大小出血的风险大小 n n 合并症的存在合并症的存在 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 1 n n 避免大避免大 VT VT 并高平台压并高平台压 n n 把小潮气量作为目标把小潮气量作为目标 (6 (6 mLmL/Kg)/Kg) n n 维持平台压维持平台压 30 cmH2O 30 cmH2O Grade BGrade B n n 较多的多中心较多的多中心RCTRCT研究研究, ,评价了限制吸气压评价了限制吸气压 力的效果力的效果，在治疗组与对照组间有差异在治疗组与对照组间有差异 n n ARDSNETARDSNET n n VT 6 VT 6 mLmL/kg /kg n n 平台压平台压 30 cm H2O 30 cm H2O n n 降低死亡率降低死亡率9%9% K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 2 n n 为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症 是可以接受的是可以接受的 Grade CGrade C n n 急性急性 PaCO2PaCO2增加引起增加引起 n n 血管扩张血管扩张 n n 增加增加HR, BP, COHR, BP, CO n n 中度高碳酸血症是安全的中度高碳酸血症是安全的 n n 高碳酸血症不适于高碳酸血症不适于 n n 存在代酸者存在代酸者 n n 颅内压增高者颅内压增高者 n n 可以考虑使用可以考虑使用 NaHCO3NaHCO3 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 3 n n 以以最小的最小的PEEPPEEP防止肺泡塌陷防止肺泡塌陷 n n PEEPPEEP的设置的设置基于氧合障碍的严重程度以维基于氧合障碍的严重程度以维 持氧合需要的持氧合需要的FIO2FIO2为指导为指导 n n 一些专家滴定一些专家滴定PEEPPEEP n n 根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性根据测量胸肺顺应性，达到最高顺应性 n n 可以采用可以采用RMRM以达到最大顺应性以达到最大顺应性 Grade EGrade E n n 增加增加 PEEP PEEP 是是为了维持肺泡开放为了维持肺泡开放 n n 可以应用人工气道或面罩可以应用人工气道或面罩 n n 增加气体交换增加气体交换 n n 增加增加 PaO2PaO2 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 4 n n 以下情况可以考虑俯卧位通气以下情况可以考虑俯卧位通气 n n FiO2 FiO2 或或平台压达到可能导致损伤的平台压达到可能导致损伤的 程度程度 n n 没有改变体位可能出现不良后果的没有改变体位可能出现不良后果的 高危因素高危因素 Grade EGrade E n n 一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合 n n 一项大型多中心研究一项大型多中心研究, , 每天俯卧位每天俯卧位7 h7 h n n 不改善死亡率不改善死亡率 n n 但缺氧程度重的患者，可提高但缺氧程度重的患者，可提高 PaO2/FiO2PaO2/FiO2 n n 潜在的致命并发症潜在的致命并发症 n n 脱管、脱深静脉管脱管、脱深静脉管 n n 眼球、颜面组织坏死眼球、颜面组织坏死 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 5 n n 维持半卧位维持半卧位 n n 床头抬高床头抬高4545度度，除非有反指征和需，除非有反指征和需 放平操作，以及低血压时放平操作，以及低血压时 n n 应作为应作为ICUICU质控标准之一质控标准之一 Grade CGrade C n n 半卧位可以减少半卧位可以减少VAPVAP发生发生 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 6 n n 在如下条件下考虑自主呼吸试验：在如下条件下考虑自主呼吸试验： n n 清醒清醒 n n 血流动力学稳定血流动力学稳定 ( (无血管收缩药物无血管收缩药物) ) n n 没有新的潜在的严重情况没有新的潜在的严重情况 n n 较低的吸气压力和较低的吸气压力和PEEPPEEP水平水平 n n FIO2 FIO2 能够通过面罩或鼻导管提供能够通过面罩或鼻导管提供 n n 自主呼吸试验方法自主呼吸试验方法 n n 低水平低水平 psps (5-10 cm H2O) (5-10 cm H2O)、CPAP 5 cm CPAP 5 cm H2OH2O n n T-piece T-piece Grade AGrade A n n 近期研究证实每天自主呼吸试验减少近期研究证实每天自主呼吸试验减少 带机时间带机时间 L. 镇静、镇痛、肌松1 n n 治疗方案应包括治疗方案应包括 n n 镇静的目的镇静的目的 n n 标准客观评分标准客观评分 Grade BGrade B L. 镇静、镇痛、肌松2 n n 推荐预设镇静治疗终点推荐预设镇静治疗终点 (sedation (sedation scales)scales)，采用间断注射或持续注射。采用间断注射或持续注射。 n n 每日中断持续注射，清醒后再滴定式每日中断持续注射，清醒后再滴定式 镇静镇静 Grade BGrade B n n 持续镇静持续镇静 n n 显著延长显著延长 n n 机械通气时间机械通气时间 n n ICU ICU 和医院住院时间和医院住院时间 n n 每天中止镇静每天中止镇静 直到病人清醒直到病人清醒 n n 减少减少 n n 机械通气时间机械通气时间 n n ICU ICU 住院时间住院时间 n n 气管切开率气管切开率 L. 镇静、镇痛、肌松3 n n 肌松剂应避免使用肌松剂应避免使用 n n 在任何可能不用的情况下在任何可能不用的情况下 n n 如果开始机械通气如果开始机械通气1 1小时后必须肌松小时后必须肌松 n n 可采用间断或持续注射可采用间断或持续注射 n n 监测肌松深度监测肌松深度 Grade EGrade E n n 骨骼肌无力时间延长现象报告骨骼肌无力时间延长现象报告 n n 应用间断和长效肌松剂应用间断和长效肌松剂 n n 间断评价肌松深度可以减少该风险间断评价肌松深度可以减少该风险 M. 血糖控制 1 n n 始终维持血糖水平始终维持血糖水平 150 mg/ 150 mg/dLdL (8.3 (8.3 mmolmmol/L)/L) n n 胰岛素和葡萄糖持续输入胰岛素和葡萄糖持续输入 n n 血糖监测频率血糖监测频率 n n 开始时开始时 ( (每每30 60 30 60 minsmins) ) n n 血糖稳定后血糖稳定后4 4小时一次调整小时一次调整 Grade DGrade D n n 一项大型单中心研究一项大型单中心研究 n n 主要是术后患者主要是术后患者 n n 维持血糖维持血糖 8080110 mg/110 mg/dLdL n n 显著改善生存率显著改善生存率 n n glucose : 80 glucose : 80 110 mg/110 mg/dLdL效果最佳效果最佳 n n glucose : 150 mg/glucose : 150 mg/dL dL n n 与高血糖水平相比也改善结果与高血糖水平相比也改善结果 n n 减少低血糖发生减少低血糖发生 M. 血糖控制 2 n n 现有的资料不能回答要多些胰岛素还现有的资料不能回答要多些胰岛素还 是少些葡萄糖是少些葡萄糖 n n 似乎血糖水平比胰岛素量更重要似乎血糖水平比胰岛素量更重要 n n 为方便取血，可能需要保留静脉或为方便取血，可能需要保留静脉或 动脉通路动脉通路 n n 血糖控制方案应血糖控制方案应 n n 包括营养支持方案包括营养支持方案 n n 也倾向优先应用肠内营养也倾向优先应用肠内营养 Grade EGrade E n n 给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖 发生发生 n n 如果能耐受，倾向于肠内营养如果能耐受，倾向于肠内营养 N. 肾替代1 n n 急性肾衰、血流动力学稳定的患者急性肾衰、血流动力学稳定的患者 n n CVVH CVVH 和间断血透作用相等和间断血透作用相等 n n 持续血滤对血流动力学不稳定患者持续血滤对血流动力学不稳定患者 n n 可以更方便的管理液体平衡可以更方便的管理液体平衡 Grade BGrade B n n 目前研究认为目前研究认为CVVH CVVH 和间断血透和间断血透对急对急 性肾衰的危重病人效果相等性肾衰的危重病人效果相等 n n 间断血透对血流动力学不稳定者不易间断血透对血流动力学不稳定者不易 耐受耐受 n n 目前尚没有证据表明对目前尚没有证据表明对sepsissepsis患者患者 CVVHCVVH有肾替代以外的作用有肾替代以外的作用 O. 碳酸氢钠治疗 n n 不推荐应用于不推荐应用于pH 7.15 pH 7.15 时时 n n 因低灌注导致的乳酸酸中毒因低灌注导致的乳酸酸中毒 n n 为改善血流动力学为改善血流动力学 n n 为减少血管活性药物剂量为减少血管活性药物剂量 n n 更低的更低的pHpH时，应用碳酸氢钠对血流动力学时，应用碳酸氢钠对血流动力学 、血管活性药物的影响没