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朝阳医院ACS培训班 12TH DEC,2009 北京大学第三医院 张 福 春 AMI治疗B-B的应用 60 50 40 30 20 10 n=690n=692 安慰剂 美托洛尔 所有病人 急性心梗数 54 35 p=0.046 美托洛尔减少再梗死率美托洛尔减少再梗死率(4-90(4-90天天) ) Rydn L et al, N Engl J Med. 1983 Gteborg Metoprolol Trial Gteborg Metoprolol Trial= 0 20 10 数量 17 人 41 次 6 次6 人 安慰剂 n=697 美托洛尔 n=698 p0.05 p0.001 美托洛尔减少室颤美托洛尔减少室颤 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D. 120 100 80 60 40 20 0 双盲期末 P=0.017 P=0.024 P=0.043 31224 累计死亡数 美托洛尔 (n=698) 安慰剂 (n=697) 时间(月) 降低长期死亡率降低长期死亡率 Gteborg Metoprolol Trial 5 MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15 天）高危组的死亡率 European Heart Journal 1985;6:199-226 死亡率（%） 危险因素个数 3 4 5 12 10 8 6 4 2 0 P=0.033 3 安慰剂 美托洛尔 高危患者 6 MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的 发生 European Heart Journal 1985;6:199-226 累积室上速事件 时间（天） 02468101214 100 80 60 40 20 0 安慰剂 美托洛尔 天 安慰剂 美托洛尔 0-5 42 43 6-15 54 24 7 心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心 梗患者的猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研 究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗 相对 风险性 下降 42% 安慰剂 （n=2721） 美托洛尔 （n=2753） P=0.002 心肌梗死5项研究汇总分析： 0 123 随访（年） 120 100 80 60 40 20 0 累计猝死病例数 n=5474 8 美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险 TIMI-研究： 2.7 18.8 5.1 24.1 0 5 10 15 20 25 30 再梗心绞痛再发 发生率（%） 美托洛尔组（n=720） 对照组（n=714） P=0.02 P0.02 Circulation. 1991;83:422-437. 急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 使用受体阻滞剂n=1132 未使用受体阻滞剂n=1405 住院期间死亡率 % P=0.0035 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 主要心血管事件 % P=0.027 Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655 急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析 使用受体阻滞剂n=1132 未使用受体阻滞剂n=1405 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Sharma SK et al Circulation 2000;102:147 P=0.04 % 15 月随访时死亡率 冠脉介入前应用-阻滞剂 具有心脏保护作用 术前使用受体阻滞剂 术前未使用受体阻滞剂 静注美托洛尔与口服美托洛尔 对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效 0 5 10 15 20 25 30 死亡或者 再梗塞 非致命性 再梗塞 复发性 胸痛 静脉注射美托洛尔+ 口服受体阻滞剂 仅口服美托洛尔p=0.07 p=0.07 p=0.02 Roberts R et al Circulation 1991;83:422 MI后冠状动脉血运重建患者： -阻滞剂是否有益？ 美国50个州的回顾性调研，总样本量234 769例 84 457例65岁，确诊AMI，存活出院 住院期间8 482例患者（10.0%）接受CABG， 13 997例患者（ 16.6%）接受PTCA 出院时用与不用-阻滞剂患者的 1 年死亡率分别为12.3%和 23.6%（p0.001） 使用-阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受 冠脉重建三组间无显著差别） Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 14 受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后 死亡风险 对多达82项随机研究（其中 31项为长期随访）所做的荟 萃分析表明，长期应用受体 阻滞剂的患者，尽管同时也 用了阿司匹林、溶栓药物或 ACEI，AMI后的发病率和死 亡率均显著降低。受体阻滞 剂治疗每年每百例患者可减 少1.2例死亡,减少再梗死0.9 次 Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737. 0 -5 -10 -15 -20 -25 长期治疗短期治疗 死亡风险 -4% -23% 82项随机对照研究meta回归分析 15 受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险 不受其他因素影响 在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞 剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、 糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关 Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 年龄（岁）收缩压（mmHg） 美国心血管合作项目： 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 7070-79 80 100100-139 140 随访2年中的死亡危险（%） 用受体阻滞剂 不用受体阻滞剂 阻滞剂治疗AMI-适应证 口服给药 所有没有禁忌症的病人 I A 33, 34 静脉给药 缓解缺血疼痛 I B 33, 34 控制高血压，窦性心动过速 I B 33 心源性猝死一级预防 I B 35 持续室性心动过速 I C 33 室上性心动过速 I C 33, 34 限制梗死面积 IIa A 33 所有没有禁忌症的病人 IIb A 33 Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362 治疗AMI时 -阻滞剂使用策略 急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大 的 -受体阻断作用 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的 最初数小时内 治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略 心肌梗死急性期治疗的 时限性（最佳治疗时间窗） ！ 单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用， 故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作 用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度； 要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度 达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美 托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得 完全疗效所需的血药浓度 AMI时美托洛尔的使用方法 用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于 100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药 每2分钟缓慢推注1支5 mg 美托洛尔，期间观察3-5分钟，如 果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第 二支、第三支，总量15 mg 静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率 在50bpm 以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg / 片，q6h，总量200 mg，用2天；从第3天普通片剂100mg， bid，或控释片200mg qd 长期维持 * Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23 20 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（1） 口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维 持应用： 美托洛尔平片2550mg, 每日2次 美托洛尔缓释片(ZOK) 50100mg, 每日1次 比索洛尔510mg, 每日1次 21 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（2） 静脉给药： 美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟）， 如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持 22 受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证 有心衰临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩 压110mmHg、心率110次/min等） 、度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础 心率60次/min的患者, 受体阻滞剂亦须慎用 中西方人群-阻滞剂治疗的耐受性对比 顺应性* 美托洛尔 安慰剂 差异 三支静脉完成率 MIAMI 94.8%98.4%-3.6% COMMIT 93.9%97.7%-3.8% 口服药物完成率 MIAMI 84.7%86.2%-1.5% COMMIT 89.2%92.3%-3.1% * 根据