医学课件糖尿病骨质疏松的治疗进展和治疗特点

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 糖尿病骨质疏松的治 疗进展和治疗特点 主要内容 病因病机病因病机 诊断诊断 治疗进展 致谢致谢 1 2 3 3 4 前言 骨质疏松症是以骨量减少，骨的显微结 构退变导致骨骼脆性增加，易于骨折的一类 全身性骨骼疾病。骨质疏松症一般分两大类 ，即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症 。糖尿病性骨质疏松症 (diabetic osteoporosis，DOP)属于后一类，是糖尿病 在骨骼系统的重要并发症之一。其发病率高 ，研究显示：我国发病率占糖尿病患者的50 左右。糖尿病患者中，有1/32/3伴有骨 密度减低，其中1/3可诊断为骨质疏松症。 骨质疏松症是引起糖尿病患者长期严重疼痛 和功能障碍的重要原因，严重影响患者的生 活质量，重者可致残。 糖尿病合并骨质疏松症可参照中医“骨 痿”、“骨枯”、“骨极”、“痿证”等进行治疗。 病因病机 （一）现代医学认为：糖尿病性骨质疏松的发生机理是多 因素的，胰岛素缺乏、高血糖可能是引起糖尿病合并骨质 疏松症的主要原因；此外，性别、年龄及营养状况等也是 糖尿病合并骨质疏松症的重要影响因素；另与骨代谢调节 因素及骨矿物质的代谢有关。 1胰岛素不足和 (或) 敏感性 下降： 糖尿病的本质是胰岛素绝对或相 对缺乏。胰岛素有抑制环磷酸腺苷（ cAMP）合成的作用，胰岛素缺乏时， cAMP合成增多，从而刺激骨吸收增多 ，骨质丢失；胰岛素缺乏时，抑制成 骨细胞合成骨钙素，使骨的更新率下 降，骨形成减少；胰岛素可以兴奋25- 羟化酶，协同甲状旁腺激素调节-羟 化酶活性，当胰岛素缺乏时，其活性 降低，影响肠对钙的吸收，导致骨量 降低。 2高血糖 糖尿病的高血糖造成高渗性利尿 ，使钙、磷、镁等重吸收明显下降，引 起尿钙、磷、镁丢失增多，从而引起血 钙、磷、镁下降，低血钙及低血镁继发 甲状旁腺功能亢进，使甲状旁腺激素分 泌增多，激活破骨细胞，从而使骨钙动 员，骨质脱钙，骨密度下降。此外，长 期高血糖，导致过多的糖基化终末产物 的形成。糖基化终末产物可影响蛋白质 的理化性质，引起成骨作用降低，同时 其还可刺激破骨细胞骨吸收因子白细胞 介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF- ）的形成，以及白细胞介素-1（IL-1） 水平的显著升高，这些细胞因子共同起 协同作用，导致骨吸收增加，引起骨量 丢失。 3性激素的影响 糖尿病患者常并发性腺功能减退 ，患2型糖尿病的男性较健康男性雄性 激素分泌显著降低。雄激素可以直接作 用于成骨细胞的雄激素受体刺激成骨活 性，影响成骨细胞的功能。雌激素不但 可以作用于成骨细胞使其产生强大的成 骨作用，而且还可以作用于破骨细胞抑 制破骨细胞的活性。雄性激素分泌减少 也许是男性2型糖尿病骨量减少的原因 之一。另外，通过对2型糖尿病与骨质 疏松症相关性的研究显示，高血糖和低 体重指数，病程长是2型糖尿病合并骨 质疏松的高危因素。 4糖尿病慢性并发症的影响 糖尿病患者常伴有维生素D代谢障碍 ，活性维生素D减少。当糖尿病控制不良 ，合并有糖尿病肾病，糖尿病肝病时， 可使维生素D的1-羟化和25 羟化障碍， 造成1 ,25-(OH)2-D3 进一步减少，引起 钙吸收减少，骨钙动员增加。 5其他 饮食营养、运动等因素对糖尿病患者 骨代谢也有影响。糖尿病患者过分严格地控 制饮食，经常出现饮食结构不合理、营养成 分单一等情况，致使钙的摄入量严重不足， 从而引起糖尿病患者骨强度下降。骨量的多 少同时又和运动有着密切的联系。运动对于 骨的生长和重建是一种机械性刺激。运动可 以增加骨量，维持合理的骨转换水平，保证 适度的骨骼矿化，修复骨骼的微损伤，改善 骨骼结构。而糖尿病周围神经病变或脑血管 病变导致的患者的行动不便等，都会影响了 糖尿病患者的运动量，严重者可引起废用性 骨质疏松。 中医病因病机 “肾藏精，精生髓，髓生骨”，故肾中 精气的盛衰决定着骨骼之强劲与脆弱。 糖尿病患者先天禀赋不足，加之病久肾 中精气更加耗伤，以致肾虚精少、精不 生髓；则骨失所养，产生骨质脆弱。糖 尿病日久，肝肾精血亏损，筋脉失养， 可致肢体、关节疼痛，屈伸不利。糖尿 病久病入络，使气滞血行不畅，加上燥 热亢盛，炼液成瘀，最终导致血脉瘀滞 ，经络痹阻，经脉失养，脉络拙急，引 起关节、筋骨的疼痛麻木，发为骨痿、 骨痹。本病的病位在骨与关节，病性为 本虚标实，本虚与肝、脾、肾三脏密切 相关，标实则多为血瘀。 二、诊断 1症状 腰背痛或比较广泛的骨关节痛， 呈持续性或同时伴有多处骨关节痛， 久行久立后可促使疼痛加重；提拿重 物可诱发疼痛加重。软组织抽搐，尤 以小腿肌肉抽筋最明显。骨折以及逐 渐出现的驼背和身长缩短。 2体征 临床体征多不典型，发生骨质疏松性骨 折后就诊的患者可出现典型的骨折体征。 根据骨骼部位的不同而有畸形、压痛、骨 擦音等。年龄较大患者身长缩短、驼背畸 形。 二、诊断标准： 1西医诊断标准 世界卫生组织(WHO)确定骨密度 值，年轻女性均值在-1.0SD -2.5SD之 间为低骨量，-2.5SD为骨质疏松症， -2.5SD，并有一个以上的脆性骨折( 非暴力骨折)为严重骨质疏松症。 我国骨质疏松基金会根据我国人 种的具体特点，推荐使用骨密度值，年 轻女性均值在-1.0SD -2.0SD之间为低 骨量，在-2.0 -2.5SD为骨质疏松症， -2.5SD，并有一个以上的脆性骨折( 非暴力骨折)为严重骨质疏松症。 3、鉴别诊断 1成骨不全：为遗传性疾病，反复 多次骨折，严重者出现自发骨折；蓝 巩膜，耳聋，肌肉松弛，牙齿发育不 良，身材矮小；X线检查可见骨质的 缺乏或普遍性的骨质疏松。 2骨软化：成人的骨软化常见骨 痛、肌无力及骨压痛，重者脊柱压迫 弯曲，身材变矮，骨盆变形。x线可 见弥漫性骨密度降低，压力畸形，非 重力线骨小梁消失，重力线骨小梁纤 细、模糊。 （三）治疗 （一）基础治疗 1饮食：严格糖尿病饮食，并使用药 物控制血糖在理想水平；同时注意适 当增加钙、镁、锌等的摄人，尤其是 含钙丰富的食物，如牛奶和其他奶制 品，富含钙质的蔬菜、豆类等宜经常 食用。可适当选择具有健脾、滋肾的 中药和富含钙质的食物，以起到食补 的目的。 2运动：运动可减少骨量的丢失，增加 肌肉的力量，对因骨、关节疼痛而需 暂时卧床休息的患者也应尽可能做些 床上的四肢或腰腹部肌肉的运动，以 防止肌肉的废用性萎缩及骨质疏松的 进一步加剧。 （二）西医治疗 （1）促进骨钙形成药物。该类药物 为钙剂和活性维生素D。 （2）抑制骨吸收类药物。在有充足 的钙和维生素D摄入的前提下，服用 抑制骨吸收的药物，如雌激素、降钙 素、双磷酸盐。激素替代疗法是目前 已知疗效最为确切的抗骨吸收疗法。 （3）促进骨细胞形成药物。如氟化物 、雄激素、依普拉芬, 主要使新生骨组 织及时矿化 , 降低骨脆性 , 增加骨密 度及骨量。 (三)中医辨证论治 1 肝肾亏损证 【主症】神疲乏力，膝膝酸痛软弱， 眩晕耳鸣，健忘，舌红或淡，脉沉 细或数。 【治则】滋补肝肾。 【方药】壮骨丸加减。 龟板20g，黄柏5g，知母10g，熟地黄 20g，白芍15g，锁阳10g，陈皮10g ，虎骨10g(用狗骨或牛骨代50g)， 干姜10g。 2 阴阳两虚证 【主症】 全身乏力，腰背部疼痛，痛有 定处，或倦怠，腹胀，大便时溏，或 形体消瘦，或肌肉松 软，舌淡少津， 脉细弱。 【治则】滋阴补阳。 【方药】龟鹿二仙膏合二仙汤加减。 鹿角10g，龟板20g，太子参20g，枸 杞子15g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴 戟天15g，当归 10g，知母10g，黄柏 5g。 3 气滞血瘀证 【主症】腰背疼痛，无力，或肌肉关节刺痛， 固定不移，活动不利，运动牵强；或身体沉 重，胸胁疼痛；舌质紫暗，苔白，脉细涩。 【治则】理气活血，通络止痛。 【方药】身痛逐瘀汤加减。 秦艽20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g， 羌活10g，没药10g，当归10g，五灵脂10g ，香附10g，牛膝10g，地龙10g，甘草10g 。 （四）、预防 1预防老年DM的骨质疏松病理骨折或 骨软化症，首先要做到早期诊断治疗。 2治疗和预防的最基本方法是治疗糖 代谢紊乱，血糖控制到正常水平后，尿 钙的丢失可迅速好转。 3运动， 量力而行的体力活动，通过机 械应力作用，可使新骨形成增加。 4饮食中所含淀粉不能太少，要供应 足够消耗的能量，补充足量或稍高的钙 量也很重要。 5维生素D是肠吸收钙所必需的，活性 的钙三醇还是成骨细胞的有力兴奋剂。 （五）、最新进展 除相关动物实验外，在临床试验方面也证实了高血糖 对骨形成的抑制作用，但关于胰岛素的作用并没有太多研 究，只是表明它与骨量存在相关关系。 陈德才等对54例2型糖尿病患者和31例健康同龄人骨量 进行比较分析发现：2型糖尿病患者中骨质疏松症的发病 率明显高于正常同龄人，且2型糖尿病合并骨质疏松症患 者骨量与糖化血红蛋白呈负相关，与体重指数 (BMI) 呈正 相关。费朝霞等进一步研究表明： 糖尿病合并骨质疏松 症患者骨量不仅与糖化血红蛋白相关，其体内的胰岛素水 平与骨量也呈正相关。 总之，增高的血糖能影响骨的形成，其 机制涉及到基因水平的改变，在组织结构上 表现为骨形成的减少或矿化的障碍，而胰岛 素能够部分纠正高糖的这种毒性作用，但其 究竟作用于骨吸收和骨形成的什么环节，目 前还缺乏定论。尽管如此，许多关于骨质疏 松发病机制的研究仍将糖尿病列为骨质疏松 症的危险因素。但如果仅从葡萄糖和胰岛素 变化的角度分析糖代谢紊乱与骨代谢改变之 间的关系还可能远远不够，比如遗传，糖尿 病患者饮食结构对钙磷的摄入，肾脏对钙磷 代谢的影响，以及糖尿病相关的其他细胞因 子 IL-6 ，IL-1对骨代谢的影响等还有待进 一步研究。尽管如此，及时有效的血糖控制 对于减轻高糖的毒性作用对骨形成的影响， 预防骨量丢失是有益的。 中医研究进展 消渴的发生与肾虚有关，而消渴的存在又能加重肾虚 。内经中并无对本病的具体治法，但在素问阴阳 应象大论中提出了此类疾病的治疗原则：“形不足者， 温之以气。精不足者，补之以味。”后世医家在这一治则 的指导下，提出针对本病的许多治法方药，但大多是以补 肾为主。张亮认为糖尿病所致的骨质疏松症是由脾虚导致 肾虚，故治疗上应遵循脾肾同治的原则。肾虚脾虚致瘀， 瘀血阻络，“不通则痛”，而糖尿病性骨质疏松症最常见最 主要的症状为骨痛，其特点“疼痛持久、痛处不移”为瘀血 之征。故补益脾肾基础上合以活血化瘀、通络止痛正日益 受到许多医学者的重视。 专方研究：毕红征等用益肾胶囊对糖尿病大鼠血糖及骨代 谢的研究，结果表明益肾胶囊对 DM 大鼠骨代谢具有多途 径、多环节的有效调节作用。郭宝荣等 用益肾壮骨合剂 治疗老年糖尿病合并骨质疏松症36例，结果表明益肾壮骨 合剂对改善患者临床症状有较好的疗效，可增加骨密度， 改善血清骨钙素、骨碱性磷酸酶及尿钙/肌酐比值。苏友 新等采用强骨宝 治疗 DOP，结果显示患者 L14 平均骨 密度 (BMD) 提高了1.849 %, 腰背部疼痛分值显著下降， 总有效率为92.5 %。刘素荣采用强肾胶囊 治疗DOP，显 示其能够明显改善患者的临床症状，提高 BMD。张亮虎 潜丸加减 治疗DOP56 例，同时控制血糖，合理膳食，适 当体育锻炼，结果总有效率91.07 %。 总之，中