腹腔镜全结肠切除术ppt课件

3D腹腔镜全结肠切除术体会 内容 p概述 p适应证 p禁忌症 p术前准备 p体位变换 p术中注意及录像片段 概述 pJacobs，1991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方 式切除结肠里程碑 p腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随 机临床试验的论证 Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991 1(3):144-50. p经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手 术 p年龄43岁-88岁（平均年龄57岁）20例 右半结肠切除乙状结肠切除DixonMilesHartmann 98111 3D腹腔镜原理 p3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像 立体方位感觉。 p原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同 步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形 成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境”。 3D腹腔镜操作系统 3D腹腔镜优势 克服了传统腹腔镜的缺点： p医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病 变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）； p可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹 腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间； p减少手术难度，更精准，有效预防“误切、多切”； p减少患者术中、术后痛苦。 腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则 p肿瘤及周围组织的整块切除 p 操作过程的无瘤技术 p 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME; complete mesocolic excision,CME ） p安全和足够的切缘 池畔，等，中华消化外科杂志 2012,11（1） p1982,英国Heald,TME. 30年实践 p作为中低位直肠癌的标准手术 pTME原则： 直视下骶前间隙锐性分离； 盆筋膜脏层完整无损； 肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm。 p2009，Hohenberger等， pCME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括： 锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜 清扫区域与中央淋巴结 强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管 Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64 pTME,CME等技术，微创 腹腔镜全结肠切除 适应证： p暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎） p结肠慢传输障碍 p家族性腺瘤性息肉病(FAP). p遗传性非息肉性大肠癌（ Lynch ，林奇） p结肠直肠多原发肿瘤 p急性重症结肠炎，中毒，休克。 p暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病阶 段和类型,死亡率高达37%。 p家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一 种常染色体显性遗传病， p外显率100% pFAP：是APC基因突变，常染色体显性遗传。 p发病率为1/10 0001/15000,外显率接近100%。 p包括6种疾病： “经典”的家族性腺瘤性息肉病 Gardner 综合征 遗传性硬纤维瘤病 伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot 综合征 轻表型家族性腺瘤性息肉病 遗传性扁平息肉综合征 家族性腺瘤性息肉病 轻表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal polyposis) p结直肠内腺瘤数目较少； p出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚； p息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主； p伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤； p因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚15-20年，死亡年龄一般在 56-61岁。 林奇(Lynch)综合征 p即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC； p常染色体显性遗传，占结直肠癌的515，错配修复(MMR)基因 突变； p患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ，平均诊断年龄 约45岁； p其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性； p 患子宫内膜癌的可能性约为2060，平均诊断年龄约46-62岁。 p结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2 12.4； p诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。 结肠直肠多原发肿瘤诊断标准： p结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位 ，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm以上； p同时性多原发性结直癌(SCC) ，同期或 6 个月以内获得诊断；异时性 多原发性结直癌 (MCC)，相隔6个月以上获得诊断； p排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发； p病理类型可相同或不同； p不包括FAP和UC患者中的多原发癌。 Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 禁忌症 n相对禁忌： p腹腔内严重粘连、重度肥胖者 p肿瘤直径6cm 或（和）与周围组织广泛浸润 p大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等） p心肺功能不良者 n绝对禁忌： p全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正 p血液病以及凝血机制障碍 p有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者 术前准备 p确定性手术评估：如已恶变，能否R0切除，了解有无远 处转移及局部浸润； p耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等； p营养支持、纠正低蛋白及贫血； p肠道准备: 常规肠道准及女性阴道准备； p术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。 Trocar位置 病人体位 p取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； p髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； p必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用； p体位变化。 术中体位变化 p根据手术进程调整头低足高 p左半及脾曲：左高右低 p右半及肝曲：右高左低 腹腔探查 p常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结 肠疾病性质、程度和范围； p若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受 侵以及有无腹腔种植等。 全结肠直肠的游离 p逆时针： 乙状结肠、直肠 降结肠 横结肠 升结肠、盲肠 p顺时针： n与上相反 n直肠-左半-右半-横结肠会师 池畔、李国新等.腹腔镜结直肠肿瘤学 “J”型贮袋 p游离长约40cm 的末端回肠，作一15 - 20 cm 长的“J”型贮袋， p选择29 33 cm 管型吻合器，将“J”型贮袋抵钉座与经肛门置入 直肠中下段( 或经肛管) 之吻合器行回肠直肠吻合。 图 “J”型贮袋 操作要求 平面及间隙解剖 血管与神经 超声刀使用 固定团队及配合 无瘤观念：拔trocar 腔镜操作精髓： 张力与平面 直肠部分处理 p入路：骶骨岬至肠系膜下动脉根部右侧 p打开一条线、分离一个平面 p在Toldts筋膜与Gerotas 筋膜之间操作 pholy平面 pDenonvilliers筋膜 p精囊腺保护 p神经保护