2011易损斑块和心脏性猝死课件

易损斑块和心脏性猝死 心脑血管疾病的防治进展-2011 Update of SCD and Vulnerable Plaque 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 20101 By Cui 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4-步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化的优势; 5-ACS-心脏性猝死和J波综合征-2011 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 By Cui 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 By Cui 1心血管病是我国重大公共卫生问题 心血管病的发病持续增加，且有年轻化趋势。心血管病的高发病率， 高致残率和高死亡率成为我国重大公共卫生问题。 估计我国心血管病现患人数至少2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。 估计每年新发脑卒中至少200万人，现患脑卒中至少700万人； 新发心肌梗死至少50万人，现患心肌梗死至少200万人。 估计我国每年心血管病死亡300万人，每死亡3人中就有1人是心血管病。 我国每天心血管病死亡8 400人，每10.5秒就有1人死于心血管病。 动脉粥样硬化性疾病 冠心病、动脉粥样硬化性疾病的防治进展-2011 By Cui 冠心病等危症 发生冠脉事件的危险性与 冠心病者同等，10年内新发 和复发CHD 事件危险20%。 - 糖尿病 - 脑卒中 - 症状性颈动脉病 - 腹主动脉瘤 - 周围动脉疾病 JAMA 2001;285:2486-2497 冠心病 - SA - UA - AMI - OMI 一、血脂异常一、血脂异常 共识共识 二二、吸烟和戒烟、吸烟和戒烟 共识共识 三、糖尿病三、糖尿病 共识共识 四、高血压四、高血压 共识共识 五、阿司匹林五、阿司匹林 共识共识 六、心房颤动六、心房颤动 共识共识 七、无症状颈动脉狭窄七、无症状颈动脉狭窄 共识共识 八、生活方式八、生活方式 共识共识 九、肾功能九、肾功能损害和肾脏疾病损害和肾脏疾病 共识共识 动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009 据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因 心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压， 31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果： 未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测： 高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、 精神紧张、 大量饮酒 【8】。 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 By Cui 冠心病、动脉粥样硬化性疾病的防治进展 - 2011 By Cui 动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009 心血管病的严重性 病人- 2.5亿 2/10人 死亡: 300万 1/3人 高血压 18.8%= 2 - 2.2亿 临界高血压 34%= 3-3.5亿 中国 心血管病报告 2009 吸烟 35%= 3.5亿 血脂异常 19%= 2 - 2.2亿 遗传因素不 详 环境因素不良 饮食不当 高脂肪 86g=35% 30% 高盐低钾 15.6g 5 g 体力活动少 34%= 3.4亿 肥胖5.6%= 6千万 超重17%= 2亿 心态不平衡 竞争激烈 生活不稳定 糖尿病 FG6.1/OGT11mmol/L 1 亿 FG5.6/OGT7.8mmol/L 1.5 亿 年龄因素 老龄化 60y 10%= 1.5亿 糖尿病诊断标准 2003年11月 糖尿病Dibetes Mellitus症状 + 高血糖标准 的任何一项 1- + 任意时间血浆血糖 11.0 mmol/L=200mg; 2- +空腹血浆血糖 6.1 mmol/L=110mg; 3- +血浆血糖耐量 2h 11.0 mmol/L=200mg; PG- plasmia glucose, 血浆血糖 1 mmol/l = 18 mg/dl, FPG- fasting plasmia Glucose, 空腹血浆血糖, 正常 3.9-6.0=70-108mg, 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等 STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件 的医院 无PCI条件的医院 3h12h200/110 mmHg , 不降压 3-5天以后，可缓慢的降至160140/ 100-80 mmHg 其他对症治疗 积极抗AS，保护心功能 积极降脑压，保护脑功能， 1种 3 种 ACS最新指南:抗血栓治疗的一级推荐 可能为 ACS 稳定型 心绞痛 阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 100-300mg 1种 诊断为 ACS 诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维 150mg 阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立维150mg (术前300-600mg) + IIb/IIIa - 替罗非班 4 种联合 交感兴奋者首选- 血压高,心率快,出汗,烦躁; 无禁忌者常规用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 静脉- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰. 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展 - - 20112011 CuiCui B受体拮抗剂治疗 立普妥 10-40mg , qd 舒降之 20-40mg, qd 如HDL低 加用烟酸 如TG高 加用贝特-吉非罗齐 中成药- 脑心通.等 急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展 - - 20112011 CuiCui 他汀类 调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗 CHD or CHD or CHD risk CHD risk equivalentsequivalents ； 1997 /2002年， ACC/AHA 心血管病及中风一级预防指南； 2006年， ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南； 2006年， WHO 心血管疾病预防指南 ； 2007年，欧洲心脏病学会心血管疾病预防指南； 20092009年，年，中国医师协会心血管内科医师分会，心血管中国医师协会心血管内科医师分会，心血管 、神经科、神经科 、外周血管病、外周血管病 、 肾内科专家：肾内科专家： 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识。 教科书：教科书： Section 1 Preventive Cardiology.Section 1 Preventive Cardiology. Atherosclerotic biology and epidemiology of disease. Eric J Topol: Textbook of cardiovascular medicine. 3rd Atherosclerotic biology and epidemiology of disease. Eric J Topol: Textbook of cardiovascular medicine. 3rd edition, 2008edition, 2008 2009-9-11 2009-9-11 卫生部部长陈竺卫生部部长陈竺 IHF IHF 开幕开幕：医改和社区医疗，要强调：医改和社区医疗，要强调 “ “预防为主预防为主” ”，“ “关口前移关口前移” ”，“ “中西医结合和并重中西医结合和并重” ”的方针。的方针。 中成药的优势 急则治其表 稳定斑块，缓则治其本 动脉粥样硬化。 AS 治未病，预防为主=动脉粥样硬化性疾病的预防 2009 动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 AS-CHD-ACS-SCD 的一二级预防 脑心同源 -同源于动脉粥样硬化 脑心同治 -同治疗动脉粥样硬化 A Aspirin（阿司匹林） ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂） B -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control（控制血压） C Cholesterol lowing（降胆固醇 Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育） 中- 中华医学中成药 实验结果：高脂组、脑心通组血管病理特点如图所示： 脑心通-补阳还五汤 高脂组 脑心通组 对照组 脑心通 抗动脉粥样硬化作用 山东省立医院董波中西医结合心脑血管病杂志 2005；4：5 中医杂志; 2006; 47(7):511 实验研究说明：高脂组的动脉内膜明显增厚、凸凹不平；脑心通组虽有不规则增厚，但程度较高脂组 减轻；常规组内膜完整。脑心通通过抑制MMP-3基因表达而对AS斑块的稳定性起到积极的影响。 动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI 动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI 脑心通脑心通和和阿托伐他汀阿托伐他汀对生理状态下对生理状态下 内皮细胞内皮细胞NO,ET-1NO,ET-1分泌量的影响分泌量的影响 分组分组 NO/(Umol/L) ET-1(ng/L)NO/(Umol/L) ET-1(ng/L) 正常对照组正常对照组(PBS(PBS组组) 9.96+1.57 21.42+2.84) 9.96+1.57 21.42+2.84 脑心通药液组脑心通药液组(1.0g/L) 20.69+1.45(1.0g/L) 20.69+1.45 a a 21.71+1.74 21.71+1.74 c c 阿托伐他汀组阿托伐他汀组(1Umol/L) 11.3+1.98 21.79+2.05(1Umol/L) 11.3+1.98 21.79+2.05 c c 脑心通脑心通和和阿托伐他汀阿托伐他汀对对Ox-LDL(50mg/L)Ox-LDL(50mg/L)致致 内皮细胞损伤后内皮细胞损伤后NO,ET-1NO,ET-1分泌量的影响分泌量的影响 分组分组 NO(Umol/L) ET-1(ng/L)NO(Umol/L) ET-1(ng/L) 模型对照组模型对照组(PBS(PBS组组)+ox-LDL 4.74+1.61)+ox-LDL 4.74+1.61 d d 44.72+2.01 44.72+2.01 d d 脑心通药液组脑心通药液组(1.0g/L)+Ox-LDL(1.0g/L)+Ox-LDL 17.82+2.02 17.82+2.02 e e g g 43.45+1.75 43.45+1.75 H H 阿托伐他汀组阿托伐他汀组(1Umol/L)+Ox-LDL 10.92+2.48(1Umol/L)+Ox-LDL 10.92+2.48 e e 31.60+1.38 31.60+1.38 e e 刘胜强 王东琦 雷新军 崔长琮 中药脑心通对血管内皮细胞保护作用的研究. 第四军医大学学报，2009; 30（9） 脑心通和阿托伐他汀对对Ox-LDL(50mg/L)Ox-LDL(50mg/L) 诱导的早期诱导的早期内皮祖细胞凋亡的影响 30 25 20 15 10 5 9.9 20.7 11.3 4.7 17.8 10.9 16.8 1.6 10.2 对生理状态下内皮细胞 NO分泌量的影响（umol/L） 对OxLDL损伤后内皮细胞 NO分泌量的影响（umol/L） 对 Ox-LDL(50mg/L)诱导的早期 内皮祖细胞凋亡的影响(%) 脑心通对内皮功能NO的保护作用 西安交大的研究结果 对照组 脑心通组 阿伐他汀组 内皮细胞 空白对照组 oX-LDL+ 脑心通组 oX-LDL 阿伐伐他汀 oX-LDL组 技技 术术 路路 线线 图图 24小时后 分别收集各组的细胞及 上清液进行上述各项检查 统计分析 脑心通或阿托伐他汀先加 入12小时后方加入oXLDL 对数生长期5-8代细胞 脑心通 保护内皮功能-抗动脉粥样硬化的作用 动脉粥样硬化性疾病-冠心病脑卒中防治和研究进展 2008-9-30 CUI 目的: 观察脑心通和国际公认的阿托伐他汀对人THP-1单核源性巨噬细胞分泌炎症因子IL-6和TNF-的影响抗炎症作用。 方法： 人THP-1单核源性巨噬细胞与50mg/L oxLDLc为对照，观察分析对照液加脑心通（1 g/L）和阿托伐他汀（1mol/L）共培养12h后， 对IL-6和TNF 水平的影响。 结论： 脑心通 和立普妥均可明显抑制对照组 oxLDL产生的炎性物质 白介素6 （IL-6）和组织坏死因子（TNF）（P0.05），脑心通 的作用比较温 和，大约为立普妥的1/3左右。 白介素6 （IL-6） 组织坏死因子（TNF） 700 153 529 899 对照组 oxLDL 立普妥 组 脑心通 组 679 252 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 (Pg/ml) 脑心通抗AS抗炎症作用的实验研究（西安交大） 刘倩 王东琦 雷新军 崔长琮 李红兵 刘胜强。西安交大医院院一附院心内科。脑心通对人THP-1单核源性巨噬细胞炎症反应的影响 2008；待发表 实验来源：王西芳 陕西中医学院 对微循环障碍大鼠微循环的作用 微血管流速（m/s） 1- 显著改善微循环 实验方法：用10%高分子右旋糖苷复制大鼠急性微循环障碍模型， 通过微循环显微电视观察大鼠肠系膜静动脉开放口径、微血管 流速、微血管开放数目、淋巴管收缩频率及收缩性等指标。 实验显示：丹红可显著增大微循环障碍大鼠的静、动脉开放口径， 微血管流速和开放数目，明显增强淋巴管收缩频率及收缩性， 增加淋巴液回流，有助于增加机体有效微循环灌注。 实验表明，丹红改善微循环效果显著。 冠心病、动脉粥样硬化性疾病的防治进展-2009 By Cui 丹红注射液 1-显著改善微循环；2- 抗栓； 3- 保内皮抗AS作用； PF 、 ET ADP TXA2 血小板 粘附聚 集 释放 花生四烯酸 血管内 皮 细胞损 伤 纤维蛋白 原 （Fg ） 纤维蛋 白（ Fb） 纤维蛋白 降解产物 （ FDP） t - P A 丹红 丹红 丹红 丹红 丹红 丹红 2，多途径抗凝溶栓 丹红注射液抗凝溶栓动物实验 结论：丹红能显著延长家兔的血小板最大聚集时间、 明显降低最大聚集率、显著抑制血栓的形成、降低纤维 蛋白原含量、血小板黏附率。 提示：丹红在抗凝溶栓的治疗作用中效果显著， 且比单纯使用丹参注射液、红花注射液以 及将两者简单加和的药效明显。 3，保护血管内皮，消除 动脉粥样硬化始动因素 卫生部北京医院老年医学研究所开展的研究证实： 丹红可以促进内皮细胞生长，用丹红预处理内皮 细胞可以拮抗LDL和无血清培养时的作用，降低 NOX4 mRNA水平，抑制细胞内ROS生成和凋亡发生 。 结论：丹红可以从根本上抑制ROS的产生， 有效保护细胞免受由LDL和缺血引发的氧化 损伤及内皮屏障完整性。 细胞内 活性氧 （ROS） 过量生成 血管内皮、 功能障碍 （AS始动 因素） 血管 内皮 细胞 凋亡 NADPH 氧化酶4（ NOX4） 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 By Cui 丹红注射液 扩张血管改善微循环 （2011） 丹红注射液对大鼠腹主动脉的舒张作用及机制研究 崔婷，智晓文，苏显明，崔长琮，封卫毅 西安交大医学院第一附属医院 图图3 丹红注射液对高NE引起的大鼠后肢灌流速度的影响（n=9） Fig 3 Effect of Danhong Injection on high norepinephrine induced the flow rate of arterial perfusion on rat hindlimb (n=9). 3.丹红注射液 对NE预收缩的大鼠后 肢血管阻力的影响 如图3所示，含有110-6mol/L NE的Krebs液可引起灌流速度的急剧 增加，显示血管阻力明显增加。 与受体阻断剂酚妥拉明 相似，0.3 mlL-13 mlL-1浓度的 丹红注射液可以明显对抗NE导致的灌 流速度降低，显示可缓解NE引起的血 管阻力增加。 脑心通丹红和四类心血管保护性药物的 比较 无治疗 阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI/ARB 降脂治疗 使用单药可降 低的心血管事 件相对风险 0.0% 25.0% 25.0% 25.0% 30.0% 如果同时使用四种心血管保护性药物治疗，累计减少相对风险70%，而绝对风险从 20降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。 冠心病、动脉粥样硬化性疾病的防治进展-2011 By Cui 脑心通 脑心通+丹红 脑心通具有和Asprin 类似效果的抗栓作用 +丹红：作用更快-更强 脑心通具有和B-B 类似的抗交感作用/镇静安神 +丹红：作用更快-更强 脑心通具有和ACEI/ARB类似的抗炎症保年内皮作用 +丹红：作用更快-更强 脑心通具有和Statin类似的调脂-抗炎症作用 +丹红：作用更快-更强 步长稳心颗粒抗心律失常的优势 优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右 优势二：改善症状明显； 优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。 优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。 优势五： 镇静、安神、改善睡眠； 优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。 组 方: 党参、黄精、三七、 琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“ 心动悸” “脉结代”，炙甘草汤 主治之旨，以调节机体气血，稳 定心悸之法，益气宁心，活血复 脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。 稳心颗粒 可单独或联合应用于: 1-室性房性早搏 VPC/APC 2-阵发性房颤 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病 人的症状 稳心颗粒的适应症和临床应用 步长稳心颗粒 离子流机制 Ina I Ca-L, I to, Ikr, Iks, I K1 , 可能改善心肌基质 改善心室重构 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2010 提纲： 1-心脑血管疾病的防治现状; 2-易损斑块和ACS-心脏性猝死-脑卒中 3-稳定斑块的防治原则-抗AS-抗凝降压调脂抗炎保内皮; 4- 步长脑心通-丹红抗动脉粥样硬化和稳心颗粒抗心律失常的优势; 5-ACS-心脏性猝死和 J波综合征-2010 易损斑块和心脏性猝死- 心脑血管疾病的防治进展- 2011 By Cui 心脏性猝死防治进展 -J 波综合征 Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7(4): 549-558 崔长琮, 严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。 2010；38（4）：299-300 冠心病室速室颤和急性缺血性 J 波 - 2010 CHD VT/VF and Acute Ischemia J wave - 2010 Sleep and Death J波综合征 - SCD 小故事和历史回顾 1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3Vf 1996 Brugada was been named and J wave Ito 2004 Circ rerly acute ischemia- JWS in China 2009 J wave syndrome symposium in China 定义和概念 J 波- J 波综合征- 急性缺血性J 波- 心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms， 与ST段起始部抬高融合; 2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合； 3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）; 4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms ）。 2010-国际正式发表J波综合征的重要意义 CHD and Acute ischemia J wave-2010 Dr.CUI Beijing Antzelevitch C and YAN Ganxin. J Weve Syndrome. Heart Rhythm. 2010; 7(4): 549-558 1-正式认可： J波综合征一词和概念最早发表在中国期刊； 2-正式认可： 中国人在J波综合征研究方面所做的工作和贡献； 正式认可急性缺血性J波是J波综合征的一个重要类型， 并 对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型， 具有重 要意义，是以严干新为代表的西安交大医学院 和中国人的光荣。 重 要 意 义 1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式 承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。 2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义 中华心血管病杂志 2010；38（4）：299- 300 急性缺血性J波的重要意义 CHD and Acute ischemia J wave-2010 Dr.CUI Beijing 崔长琮,严干新. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300 J 波综合征 分型和危险分层 崔长琮, 严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300 表1 J波综综合征各型的共同点和不同点 亚亚 型 遗 传 性 J波综合征获 得 性 J波综合征 ERS Brugada 综综合征 急性缺血性J波 或 缺血性VT 低温性J波 或 低温性VT ERS I型 前侧侧壁早复极 ERS II型 下壁早复极 ERS III 型 左右室早复极 主要电生理表现的 解剖定位 左心室 前侧壁 左心室下壁左右心室右心室左右心室左右心室 J点和 J波表现的 心电图导联 V4-6II, III, avF全部或 大部分导联 V 1-312导联的 任何相关导联 12导联的 任何导联 J波幅度和ST段抬高对 心动慢停搏和 钠通道阻断剂反应 轻微增加 或无反应 轻微增加 或无反应 轻微增加 或无反应 增加 不可用 不可用 性别优势 男性男性男性男性 男性 无 VF VT 罕见 常为健康年轻 人或运动员 可见可见 可见或电风暴 可见 可见可见 对奎尼丁的反应 对异丙肾的反应 J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF J波减小 抑制VT/VF 资料有限 J波正常化 抑制VT/VF J波正常化 抑制VT/VF 资料有