医学课件幽门螺杆菌感染的诊断和治疗

幽门螺杆菌感染的诊断和治疗幽门螺杆菌感染的诊断和治疗 主要内容主要内容 幽门螺杆菌有关的背景幽门螺杆菌有关的背景 幽门螺杆菌感染的现状幽门螺杆菌感染的现状 幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌诊断 幽门螺杆菌感染治疗幽门螺杆菌感染治疗 背景 幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病； 我国是幽门螺杆菌高感染率国家，感染人口世界第一； 我国是高胃癌发病率国家，病例数世界第一。 2005年诺贝尔奖 使胃溃疡从原先人们眼中的 慢性病，变成一种“短疗程的抗生素和 抑酸剂就可治愈的疾病”。 幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关 l 所有感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 l 15%-20%的感染者会发展成消化性溃疡 l幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群 增高了2-6倍 世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52. 幽门螺杆菌和临床疾病的关系幽门螺杆菌和临床疾病的关系 HP+ 十二指肠溃疡 胃溃疡 胃癌 胃MALT淋巴瘤 不明原因缺 铁性贫血 ITP HP- 全球幽门螺杆全球幽门螺杆 菌感染情况菌感染情况 发展中国家幽门发展中国家幽门 螺杆菌感染情况螺杆菌感染情况 广东132642.01% 山东34043.53% 河北211545.39% 云南108451.11% 宁夏19853.03% 江西95254.10% 陕西196355.17% 福建47455.27% 黑龙江48055.42% 北京387857.63% 山西200058.10% 广西27358.97% 上海860 59.77% 湖南50262.95% 安徽128965.17% 河南51167.51% 贵州343667.64% 甘肃386470.42% 西藏7884.62% 我国不同地区幽门螺杆菌感染分布图 四川 流调涉及21个省市自治区（地图中以红星标识） ，包括40个研究中心，32,228人 幽门螺杆菌的检测幽门螺杆菌的检测 侵入性试验侵入性试验 组织学技术组织学技术 细菌培养和细菌培养和/ /药敏试验药敏试验 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT) PCRPCR 非侵入性试验非侵入性试验 血清学血清学 (ELISA(ELISA与免疫印迹与免疫印迹) ) 1313C C或 或14 14C C尿素呼气试验 尿素呼气试验 (UBT)(UBT) 粪抗原检测粪抗原检测 快速，准确； 可反映现时感染； 可半定量 (A550吸光值)； 需依赖于胃镜检查； 试剂pH值可严重影响结果 观察时间 快速尿素酶试验 配方:磷酸盐缓冲液(PBS)1L+尿素(分 析纯)5-10g+1%酚红n滴 2 14,13 3 22 14,13 2 2)(CONHOHNHCONH EnzymeUrease + pH值: 5.5-6.0 1 min10 min1 hr24 hr 检出率(%) 幽门螺杆菌培养幽门螺杆菌培养 敏感性低（敏感性低（70%-85%70%-85%），特），特 异性异性100%100%； 技术与设备要求较高技术与设备要求较高; ; 可获取细菌作基础研究；可获取细菌作基础研究； 方便体外药敏试验；方便体外药敏试验； 用于自制血清学方法所需抗原用于自制血清学方法所需抗原 ; ; 可作半定量分析可作半定量分析; ; 诊断金标准之一。诊断金标准之一。 粪抗原检测(HpSA) 评价 准确性：敏感性与特异性均高于93%; 易操作性：与普通ELISA技术相仿; 不足: 价格稍昂贵，需等病人。 可用作Hp初诊及治疗后复查。 尿素呼气试验 2 14,13 3 22 14,13 2 2)(CONHOHNHCONH EnzymeUrease + 检测仪器: 13C:质谱仪/红外能谱仪 14C:液闪计数仪 13C或14C-UBT 综合73篇文献 敏感性90%者，70/73(96%)； 95%者，63/73(86%)。 特异性90%者，68/73(93%)； 95%者，65/73(89%)。 Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117. 幽门螺杆菌球形变幽门螺杆菌球形变 Applied and Environmental Microbiology, May 2007, p. 3423-3427, Vol. 73, No. 10 幽门螺杆菌检测方法幽门螺杆菌检测方法 第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告，2007年，庐山 如何检测？如何检测？ Maastricht IVMaastricht IV p检测方法：较前无差异 p单抗检测粪便抗原的准确性与尿素呼气试验相当 p经验证有效的血清学检测可用于下列人群 p近期使用抗生素或抑酸药 p消化性溃疡出血 p萎缩和胃恶性病变 p已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶 、UBT或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的 血清学检测 pHp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方说明根除成功，复查时 推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用 血清学检测 幽门螺杆菌感染的临床幽门螺杆菌感染的临床处理处理 19961996Maastricht IMaastricht I共识共识 20002000 Maastricht II Maastricht II共识共识 20052005 Maastricht III Maastricht III共识共识 20122012 Maastricht IV Maastricht IV共识共识 历次Hp诊治共识：基于EBM l2009 亚太第二次共识 l2011 WGO发展中国家共识 l2011 ESPGHAN/NSPGHAN （儿童Hp感染共识） 1999海南共识 2003桐城共识 2007庐山共识 2012井冈山共识 Gut. 2012;61:646-664; J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1587-1600 J Clin Gastroenterol. 2011;45:383-388; J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53:230-243 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？ 庐山共识庐山共识 pp功能性消化不良：功能性消化不良：根除根除HpHp可使可使 1/12 Hp1/12 Hp阳性功能性消阳性功能性消 化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何 治疗。治疗。1a,A 1a,A ppGERDGERD ：HpHp对对GERDGERD症状严重程度、复发、治疗效果症状严重程度、复发、治疗效果 无影响，根除无影响，根除HpHp亦不会使亦不会使GERDGERD病情恶化或降低病情恶化或降低 GERDGERD治疗效果。治疗效果。 1a,A 1a,A 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？Maastricht IVMaastricht IV ppNSAIDsNSAIDs使用使用： - - HpHp感染增加服用感染增加服用NSAID/NSAID/低剂量阿司匹林（低剂量阿司匹林（ASAASA）所致胃十二指）所致胃十二指 肠溃疡的发生风险。肠溃疡的发生风险。 2a,B 2a,B - - 根除根除HpHp可降低可降低NSAID/NSAID/低剂量低剂量ASAASA服用者发生服用者发生PUPU的危险。的危险。1b,A 1b,A - - 在在NSAID NSAID 治疗开始前根除治疗开始前根除HpHp有益有益，有，有PUPU病史者必须进行根除。病史者必须进行根除。 1b,A 1b,A - - 仅行仅行HpHp根除并不能降低已长期服用根除并不能降低已长期服用NSAIDsNSAIDs患者患者PUPU的发病率，除的发病率，除 需要根除需要根除HpHp外，还要持续外，还要持续PPIPPI治疗。治疗。 1b,A 1b,A - - 有有PUPU病史的阿司匹林服用者必须检测病史的阿司匹林服用者必须检测HpHp。接受根除治疗后，即。接受根除治疗后，即 使无胃保护治疗，这些患者中使无胃保护治疗，这些患者中PUPU出血的长期发生率低。出血的长期发生率低。2b,B 2b,B 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？Maastricht IVMaastricht IV pp长期服用长期服用PPIsPPIs： - - HpHp阳性患者长期阳性患者长期 PPI PPI 治疗与发生胃体为主胃炎相关治疗与发生胃体为主胃炎相关, ,可加速腺体丢失，导致萎缩可加速腺体丢失，导致萎缩 性胃炎。性胃炎。1c,A 1c,A - - 长期长期PPIPPI治疗的患者根除治疗的患者根除HpHp可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表 明，这可降低胃癌发生的风险。明，这可降低胃癌发生的风险。1b,A1b,A pp肠化：尚无证据表明根除肠化：尚无证据表明根除HpHp能逆转肠化生。能逆转肠化生。2a,B2a,B - - HpHp根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。2a,B2a,B ppMALTMALT淋巴瘤：根除淋巴瘤：根除HpHp是低级别胃是低级别胃MALT MALT 淋巴瘤的一线治疗。淋巴瘤的一线治疗。1a,A 1a,A pp其他：其他： - - 某些病因不明的缺铁性贫血某些病因不明的缺铁性贫血1a,A1a,A 、慢性特发性血小板减少性紫癜（、慢性特发性血小板减少性紫癜（ITPITP） 11b b,A,A 、维生素、维生素B12B12缺乏缺乏 3b3b, ,B B 的发病相关，推荐对这些疾病根除的发病相关，推荐对这些疾病根除HpHp。 - - 根除根除HpHp可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。2b,B2b,B 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？Maastricht IVMaastricht IV 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？ HpHp与胃癌与胃癌 Masstricht IV, workshop 3, statement 1-21 Hp感染是胃癌发生最持续的危险因素，因此根除Hp是 降低胃癌发生最有前途的策略。(1a, A) p 萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使Hp外的细菌过度生长，后者 能产生具有致癌潜能的代谢物。2c, A p 根除Hp消除了炎症反应，减慢或阻止萎缩进程，某些情况下可逆 转萎缩。1a, A p 在胃癌前状态发生前根除Hp可更有效地降低胃癌发生风险。1a, A p 经验证有效的检测Hp和萎缩标志（即胃蛋白酶原）的血清学检测 是发现胃癌高风险者的最佳非侵入性方法。1a, B Masstricht IV: HpMasstricht IV: Hp与胃癌与胃癌 世界胃癌年龄标准化年发病率世界胃癌年龄标准化年发病率 Oncogene (2004) 23, 63296340 我国胃癌死亡率居高不下我国胃癌死亡率居高不下 Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China. World J Gastroenterol ; 2006 12(1): 17-20 1630例 Hp 阳性对象, 其中988 无胃癌前病变 817 例 三联疗法 813例 安慰剂 11 例7 例 l 7例均原有癌前病变; l 无癌前病变者未发生癌 l 5 例原有癌前病变 l 6 例原无癌前病变 7.5 年 p 原有癌前病变者根除Hp不足以预防胃癌。 p=0.33 p 原无癌前病变者，根除Hp可预防胃癌。 p=0.02 Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 187-94 在无癌前病变人群根除Hp可预防胃癌发生 block the first cancer killer of Chinese 根除Hp降低早期胃癌切除术后再发 Lancet 2008; 372: 39297 Masstricht IV, Statement 16Masstricht IV, Statement 16 建议下列情况根除建议下列情况根除HpHp以预防胃癌以预防胃癌 pp胃癌一级亲属胃癌一级亲属 pp胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者 pp有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者 pp服用抑酸剂超过一年者服用抑酸剂超过一年者 pp具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘 、煤、石英、水泥和、煤、石英、水泥和/ /或在采石场工作者）或在采石场工作者） pp恐惧胃癌发生的恐惧胃癌发生的HpHp阳性者阳性者 如何治疗？如何治疗？ 根除根除HpHp的药物的药物 pp阿莫西林阿莫西林 pp克拉霉素克拉霉素 pp甲硝唑甲硝唑/ /替硝唑替硝唑 pp四环素四环素 pp利福布汀利福布汀 pp呋喃唑酮呋喃唑酮 pp氟喹诺酮氟喹诺酮( (左氧氟沙星左氧氟沙星) ) l质子泵抑制剂 l铋剂 其它抗生素均未经证实有效 PPI与CYP2C19 及氯吡格雷 奥美拉唑主要经过CYP2C19代谢 兰索拉唑主要经过CYP2C19和 CYP3A4代谢 泮托拉唑主要经过CYP2C19代谢 雷贝拉唑主要代谢途径为非细胞 色素P450酶 如何治疗？如何治疗？ 根除方案根除方案 pp 标准三联标准三联 pp 铋剂四联疗法铋剂四联疗法 pp 非铋剂四联疗法（伴同疗法）非铋剂四联疗法（伴同疗法） pp 序贯疗法序贯疗法 pp PPI-PPI-左氧三联疗法左氧三联疗法 克拉霉素(C) 阿莫西林(A) 甲硝唑(M) 任 一种PPI 任 2种抗生素 如何治疗？ 标准三联疗法 含铋剂四联疗法含铋剂四联疗法 7-14 days7-14 days - PPI- PPI铋剂铋剂2 2种抗生素（阿莫西林种抗生素（阿莫西林/ /克拉霉素克拉霉素/ / 甲硝唑甲硝唑/ /四环素）四环素） - - Maastricht IIIMaastricht III及庐山共识已列为一线治疗方案及庐山共识已列为一线治疗方案 - - 铋剂的获得、副作用、铋剂的获得、副作用、PUPU并出血患者的疑虑并出血患者的疑虑 非铋剂四联疗法（伴同疗法）非铋剂四联疗法（伴同疗法） 7-10 days7-10 days - - PPIPPI阿莫西林克拉霉素甲硝唑阿莫西林克拉霉素甲硝唑 - - PPIPPI阿莫西林克拉霉素四环素阿莫西林克拉霉素四环素 - - PPIPPI阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮 - - 其他？其他？ 序贯疗法序贯疗法 PPI + Amo PPI + Amo 5 days 5 days PPI + Cla PPI + Cla Tin/Met Tin/Met 5 days5 days 总疗程总疗程1010日日 pp在克拉霉素低耐药地区，在克拉霉素低耐药地区，推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案 ，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。1a,A1a,A pp在克拉霉素耐药在克拉霉素耐药15-20%15-20%的地区，的地区，推荐含铋剂的四联疗法作为一线推荐含铋剂的四联疗法作为一线 疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。1a,A1a,A pp应用应用高剂量高剂量(1(1日日2 2次次)PPI)PPI可增加三联疗法的疗效。可增加三联疗法的疗效。1b,A1b,A pp将含将含PPI-PPI-克拉霉素三联方案的克拉霉素三联方案的疗程疗程从从7 7天延长至天延长至10-1410-14天，可使根天，可使根 除率提高约除率提高约5%5%。1a,A 1a,A ppPPI-PPI-克拉霉素克拉霉素- -甲硝唑方案与甲硝唑方案与PPI-PPI-克拉霉素克拉霉素- -阿莫西林方案等效。阿莫西林方案等效。 1a,A 1a,A pp某些某些益生菌和益生元益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。 5,D5,D 如何治疗？如何治疗？ Maastricht IVMaastricht IV p二线治疗：含PPI-Clari治疗失败，推荐使用含铋剂四联或含左氧 氟沙星的三联疗法。应考虑到