医学课件系统性硬化症_1

系统性硬化症 （systemic sclerosis） 2014.10.262014.10.26 1 1 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 2014.10.262014.10.26 2 2 概 述 是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征 的结缔组织病 累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬 化症（systemic sclerosis） 患者以女性较多，女性与男性之比约为31 发病年龄以2050岁多见Date3 病 因 （一）遗传因素 1、部分患者有明显家族史 2、患者亲属中有染色体异常 3、与HLA的相关性 DR1、DR2、DR3、DR5 、DQB 重症患者中HLA-B8发生 率 4、性别：X染色体的显性等位 基因 Date4 （二）环境因素 矽尘 化学物品和药品：聚氯乙烯 、有机溶剂 ect （三）感染因素 部分患者发病前有急性感染 史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘 病毒样包涵体 2014.10.262014.10.26 5 5 发 病 机 制 （一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活 性 （二）血管异常 组织病理示皮损及内脏多可有小血管 （动脉）挛缩及内膜增生 Date6 （三）免疫异常 体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增 多 CIC阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋 白血症 可与SLE 、RA、SS 、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎 并发 本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢 性 感染或环境刺激而导致的一种自身免 疫性疾病 Date7 病 理 改 变 内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生 及硬化。 早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋 巴细胞为主的浸润。 晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚 、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮 脂腺萎缩，汗腺减少。 Date8 临 床 表 现 （一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状及泛 发性 （二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部 等处 范围相对局限，进展慢， 预后好 Date9 皮 肤 水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿 硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手 指捏起 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化 指端及关节处易发生顽固性溃疡 少汗，毛发脱落，毛细血管扩张 也有全无皮肤症状的硬化症存在 Date10 进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma） Date11 进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma） Date12 肌 肉 受累并不少见 症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩 、肌酶升高 肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细 胞浸润 有些病例可似多发性肌炎的临床表现 Date13 骨 关 节 46%受累，以关节炎首发者约占 12% 自轻度活动受阻至关节强直以致挛 缩畸形 手改变最常见：手指僵硬、变短和 变形 指端骨的吸收可呈截切状表现 Date14 消 化 系 统 舌系带挛缩、活动受限 根尖吸收，牙齿疏松 食管受累常见（45%90%）： 吞咽困难、呕吐 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛 感 胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻 与便秘交替等 Date15 心 血 管 系 统 发生率61% 可有心肌炎、心包炎或心内膜炎 临床表现为气急、胸闷、心绞痛及 心律失常，严重者左心或全心衰竭， 心源性猝死 心电图有异常表现 Date16 呼 吸 系 统 发生率68% 肺部受累时可发生广泛性肺间质 纤维化，肺活量减少 临床表现为咳嗽和进行性呼吸困 难 Date17 泌 尿 系 统 肾脏受累约占75% 硬化性肾小球炎 临床表现为慢性蛋白尿、高血压 及氮质血症，严重时急性肾功能 衰竭 Date18 神 经 精 神 系 统 少数病例有多神经炎（包括颅神经 ）、惊厥、癫痫样发作、性格改变 、脑血管硬化、脑出血 脑脊液中蛋白增高 脑电图异常 Date19 其 他 雷诺氏现象（肢端、内脏） 钙质沉积：手指或关节周围或肢 体伸侧的软组织内 全身症状：在活动期可有间歇性 不规则发热、乏力和体重减轻等 Date20 CREST 综 合 征 系统性硬化症的亚型，预后较 好 CRST综合征：钙质沉积 雷诺现象 肢端硬化 毛细血管扩张 CREST综合征：同时有食管受 累 Date21 CREST综合征（CREST syndrome） Date22 辅 助 检 查 部分患者血中可找到狼疮细胞 ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁 型 抗着丝点（anticentromere）抗体，ACA Scl-70抗体 皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管 袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓， 多伴有出血点。 皮肤感觉延长512倍 Date23 X 线 检 查 牙周膜增宽 食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远 端狭 窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变 指端骨质吸收 两肺纹理增粗，或见小囊状改变 软组织内有钙盐沉积阴影 Date24 皮病 图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残 留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破 坏 Date25 硬皮病 图注：远端尖软组织萎缩、钙化，近指也有软组织钙化 Date26 诊 断 1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准 ： （一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指 或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起 （二）次要指标 （1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指； （2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指 端有下陷区，指垫组织丧失； （3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出 现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点 状或蜂窝状。 Date27 治 疗 （一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注 意保暖和避免剧烈精神刺激。 （二） EDTA EDTA2g +低右/生理盐水500ml，QD静滴 小疗程：每周用5天， 休息2天。共2周。 大疗程：2个小疗程，之间间隔1周。 Date28 血管活性/扩张剂 有出血倾向者不宜采用 1.丹参注射液+低右500ml，QD静滴10 天 2.钙拮抗剂：缓释硝苯地平 10-20mg Bid 3.前列地尔（凯时） 4.受体拮抗剂 Date29 （三）结缔组织形成抑制剂 1.青霉胺 皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功 能下降 减少器官受累的发生率和提高存活率 用法：250mg/d始，渐增至1g/d，连服23 年 2.秋水仙碱 皮肤硬化、雷诺现象、食管改变 用法： 0.51.5mg/日，连服3个月至数 年 Date30 （四）糖皮质激素 对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关 节炎及肺受累等有效 先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减至 510mg/d维持 如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎 用 Date31 （五）免 疫 抑 制 剂 硫唑嘌呤（75150mg/d）、环磷 酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等 对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗 效 与糖皮质激素合并应用，可减少用 量，预防复发 Date32 （六） 物 理 疗 法 包括音频电疗、按摩和热浴等 软化肌肤、改善组织营养、愈合 溃疡 开始12次/日，每次2030分 钟 病情好转后可隔日1次，时间可 延长 Date