皮炎与湿疹.ppt

第十四章 皮炎和湿疹 教学目的与要求 w1.掌握接触性皮炎的病因、发病机制、治疗 原则 w2.熟悉接触性皮炎临床表现、诊断方法 w3. 掌握各期湿疹临床特点及与接触性皮炎 、神经性皮炎的鉴别 w4. 熟悉治疗原则 w5. 掌握特应性皮炎，自体敏感性皮炎临床 表现 第一节 接触性皮炎 Contact Dermatitis 定义： 接触某些外界物质后引起皮肤 黏膜的 炎症反应。以急性最常见，表现为红 斑、丘疹、水疱、大疱, 甚至坏死等 ，损害局限于接触部位， 伴瘙痒或灼 烧感。 病因 w【病因】 根据致病机制的不同可将病因分 为原发性刺激物和接触性致敏物（表14-1， 14-2）。 表14-1 常见见原发发性刺激物 无机类类 酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、铬酸、磷酸、氯碘酸等 碱类：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙、碳酸钠、氧化钙 、硅酸钠、氨等 金属元素及其盐类 ：锑和锑盐 、砷和砷盐、重铬酸盐、氯 化锌、硫酸铜等 有机类类 酸类：甲酸、醋酸、石炭酸、水杨酸、乳酸等 碱类：乙醇胺类、甲基胺类、乙二胺类等 有机溶剂：石油和煤焦油类、松节油、二硫化碳、脂类、醇 类、酮类 溶剂等 表14-2 常见见接触性致敏物及其可能来源 变态变态 反应应性接触物可能来源 重铬酸盐、硫酸镍皮革制品、服装珠宝、水泥 二氧化汞工业污 染物质、杀菌剂 巯基苯丙噻唑 、二甲胍等橡胶制品 对苯二胺染发剂 、皮毛和皮革制品、颜料 松脂精颜料稀释剂 、溶剂 甲醛擦面纸 俾斯麦棕纺织 品、皮革制品、颜料 秘鲁香脂化妆品、洗发水 环树 脂工业、指甲油 碱性菊棕皮革制品、颜料 丙烯单 体假牙、合成树脂 六氯酚肥皂、去垢剂 除虫菊酯杀虫剂 致敏物 动物性 植物性 化妆品及外用药 农药 重金属盐 化工原料及产品 发病机理 1、原发性刺激 w接触物直接刺激皮肤 w根据理化特性发生反应间隔时间不一 弱刺激物反复接触发病 强酸、碱、芥子气几分钟几小时内发生皮 炎 w本类接触性皮炎的共同特点是： w任何人接触后均可发病； w无一定潜伏期； w皮损多限于直接接触部位，境界清； w停止接触后皮损可消退。 发病机理 2、接触性致敏物 典型型变态反应 w为致敏因子，本身并无刺激性或毒性。 w少数特异质（特殊过敏体质）。 w有一定潜伏期。 w反复接触 w本类接触性皮炎的共同特点是： w有一定潜伏期，首次接触后不发生 反应，经过12周后如再次接触同样 致敏物才发病； w皮损往往广泛性、对称性分布； w易反复发作； w皮肤斑贴试验阳性。 3、光毒性或光变态反应 化学物接触皮肤光毒性皮炎 光变态反应皮炎 日光 【临床表现】 w本病可根据病程分为急性、亚急性和慢性， 此外还存在一些病因、临床表现等方面具有 一定特点的临床类型。 临床表现 w机体敏感性：接触物性质、浓度、接触时间 。 w（一）急性接触性皮炎 起病较急。皮损多 局限于接触部位，少数可蔓延或累及周边部 位。 w早期：红斑、丘疹 大片红斑、水肿 水疱 大疱、坏死。 皮损部位 w范围：边界清楚，敏感性高。 w 边界不清,范围大。 w眼睑、外生殖器易水肿。 w头皮易感染。 w症状：瘙痒、烧灼、疼痛。 w病程：12周。 w （二）亚急性和慢性接触性皮炎 w弱刺激物 反复刺激 皮肤干燥、浸润、增厚、 苔藓样变、皲裂等慢性炎症 长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现 为皮损轻度增生及苔藓样变 特殊的接触性皮炎 1、尿布皮炎 ： w尿布更换不勤，边缘清楚，与尿布包扎方式一致 。 2、漆性皮炎： w接触其挥发气体、好发外露部（手背、面）。 3、化妆品皮炎： w轻者为面部、接触处局限性皮炎，重者泛发全 身。 诊断 w接触史 w皮损急性发作 w皮疹与接触部位一致、单一性、边缘 清 w斑贴试验/光斑试验诊断接触性皮炎的 最简单可靠的方法。 w 防治 w【治疗】 本病的治疗原则是寻找病因、迅 速脱离接触物并积极对症处理。变态反应性 接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏 原，以免复发。 祛因 避免再刺激 防治 局部：消炎、止痒、防止继发感染 急性无渗液 振荡洗剂、湿敷、皮质激素霜 糜烂渗液 湿敷（3%硼酸水、复方醋酸铝） 感染 3%硼酸水、R.R液 亚急性 新煤糊剂 浸润增厚 2%-5%新煤膏、皮质激素霜 防治 （四）全身治疗 抗组胺药 皮质激素 第二节 湿疹Eczema w定义：由各种内、外因素引起的真皮浅层及 表皮的炎症。发病机理一般认为与变态反应 有关。 w临床主要特点：原发性皮疹丘疱疹为主，多 形性、易渗出、剧烈瘙痒、易反复发作和趋 向慢性苔藓样变化。 病因 内因内因：遗传因素、过敏素质。 精神因素（疲劳、紧张等） 内分泌紊乱（月经期加剧） 代谢障碍 外因外因 食入致敏原（鱼、虾等） 吸入花粉、灰尘、皮屑等 理化因素（肥皂、洗涤剂、湿热等） 发病机理 w与型、型变态反应有关 w自身敏感性皮炎：针对棘细胞浅层的角朊细胞抗 体有关（ 型），尚有补体等参与 w湿疹表现与斑贴试验反应相似（ 型） w组织免疫病理发现局部大量郎格罕细胞及Th细胞 临床表现 急性湿疹 好发部位：头、面、四肢或躯干 对称性： 多形性：红斑、丘疹、丘疱疹、小水疱 渗出性：渗出多 糜烂、结痂 瘙痒性：搔抓、热水、肥皂刺激 继发感染 易演变为亚急性或慢性湿疹 亚急性湿疹 w急性期红肿、渗出减轻，有少量丘疹、丘疱 疹， 伴糜烂、结痂 w慢性湿疹的急性发作 慢性湿疹 皮损：肥厚浸润性斑片，伴苔藓样变 周围散在小丘疹抓痕、糜烂、血痂 症状：瘙痒剧烈 病程：慢性经过或痊愈或反复发作 好发部位：手部湿疹 乳房湿疹 阴囊湿疹 小腿湿疹，多见郁积性湿疹 w表现为患部皮肤浸润性暗红斑上有丘疹、抓 痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、表面粗糙，有不 同程度的苔藓样变，色素沉着或色素减退。 w自觉亦有明显瘙痒，常呈阵发性。 w病情时轻时重，延续数月或更久。 （四）几种特殊类型的湿疹 w1手部湿疹 手部接触外界各种刺激的机会较多 ，故湿疹发病率高，但一般很难确定确切病因。 多数起病缓慢，表现为手背、手指等处的干燥暗 红斑，局部浸润肥厚，边缘较清楚，冬季常形成 裂隙。除特应性素质外，某些患者发病还可能与 职业、情绪等因素有关。 w2乳房湿疹 多见于哺乳期女性。表现为乳头、 乳晕、乳房暗红斑，其上有丘疹和丘疱疹，边界 不清楚，可伴糜烂、渗出和裂隙；可单侧或对称 发病；瘙痒明显，发生裂隙时可出现疼痛。仅发 生于乳头部位者称为乳头湿疹。 w3外阴、阴囊和肛门湿疹 局部瘙痒剧烈，常因 过度搔抓、热水烫洗而呈红肿、渗出、糜烂，长 期反复发作可慢性化，表现为局部皮肤苔藓样变 。 w4钱币状湿疹 好发于四肢。皮损为密集小丘疹 和丘疱疹融合成的圆形或类圆形的钱币状斑片， 境界清楚，直径13cm大小；急性期潮红、渗出 明显，慢性期皮损肥厚、色素增加，表面覆有干 燥鳞屑，自觉瘙痒剧烈。 诊断 1. 多形性原发皮疹 2. 渗出性 3. 对称性 4. 瘙痒性 5. 复发性等特点，易诊断 鉴别诊断 急性湿疹急性接触性皮炎 病因 皮疹 部位 症状 病程 不明 原发发性、多形性、 渗出性、界不清 不一、对对称泛发发 瘙痒剧剧烈 常迁延复发发 有致敏物接触史 较单较单 一、境界清 局限于接触部位 痒或灼热热 去病因后较较快痊愈 鉴别诊断 慢性湿疹神经经性皮炎 病史 皮疹 部位 病程 由急性演变变而来 皮损损暗红红，浸润润肥厚 ，色素外周有小丘疹 、丘疱疹 不一，对对称分布 长长、有急、慢性及渗 出史，反复发发作 先痒，搔抓后 发发疹 苔藓样变藓样变 周围围 有扁平丘疹，皮 色正常 颈项颈项 、骶尾、 四肢伸侧侧 慢性经过经过 、无 渗出史 鉴别诊断 手足湿疹手足癣癣 部位 疹形 甲损损害 真菌检查检查 手足背、两侧对侧对 称 多形性、易渗出、边边 界不清、慢性呈苔藓藓 化 少见见 （-） 趾缝缝、掌跖、单侧单侧 小水疱、干涸脱屑， 呈领领圈状，境界清 甲增厚、变变脆、发发 污污 （+） 防治 w避免各种刺激，如抓、烫、肥皂擦洗、辛辣、酗酒等 w内服药物： 1.抗组胺类药、钙剂、维生素C等静注。 2.皮质激素，如强的松2040mg/d 对急性、泛发、严重而一般治疗效果差者 3.合并感染者，加用抗生素 4.中药：以清热除湿、凉血祛风治则 治疗 w外用疗法： 急性： 有渗液：湿敷 无渗液：洗剂、粉剂 亚急性：湿敷或糊剂 少量渗出：乳剂 慢性： 肥厚损害：软膏、酊剂 治疗 放射疗法： 慢性局限性湿疹：其他疗法无效时 浅层X射线或同位素90Sr照射。 第三节 特应性皮炎 （atopic dermatitis） 是与遗传过敏素质有关特发性皮肤炎症性疾病。 特征： w有易患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向。 w对异种蛋白过敏。 w血清中IgE水平升高。 w外周血嗜酸粒细胞增多。 w皮肤瘙痒，皮疹多形性伴有渗出。 w不同年龄阶段有不同临床表现。 病因与发病机制 1、遗传学说：儿童发病与父母过敏体质明显 相关。 2、免疫和生理药理介质反应异常： w患者血清IgE水平，嗜酸粒细胞增多。 3、环境因素：尘螨、花粉等可诱发。 临床分期 w分3个阶段： w婴儿期、 w儿童期、 w青年成人期。 临床表现 w婴儿期：表现同婴儿湿疹，2岁以内渐好。 w初发皮损为颊面部的瘙痒性红斑，继而在红斑基 础上出现针头大小的丘疹、丘疱疹，密集成片， 皮损呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形 成糜烂、渗出和结痂等；皮损可迅速扩展至其他 部位（如头皮、额、颈、腕、四肢屈侧等）。 w病情时重时轻，某些食品或环境等因素可使病情 加剧，可出现继发感染。 w儿童期：湿疹样改变，渗出较轻，少数痒疹 样损害，皮损累及四肢，常限于肘窝、腘窝 等处，其次为眼睑、颜面部,一般 5岁前发 病。 w青年成人期：12岁以后发病，以慢性湿疹 表现为主，好发于肘窝、腘窝、躯干，瘙痒 剧烈，由于皮肤广泛受累和苔藓化形成“ 播散性神经皮炎”改变。 诊断 1、遗传过敏史。 2、各期临床表现。婴儿期和儿童期皮损多见 于面部和肘窝、腘窝等处，呈红斑、丘疹、 丘疱疹、渗出、糜烂等多形性皮损；青年成 人期皮损常表现为肢体屈侧或伸侧的苔藓样 变，且呈慢性复发性经过， 3、血中IgE 升高、嗜酸性白细胞增多。 目前国际上常用的特应性皮炎诊断标准为 Williams1994年制定的标准（表14-7）。 表14-7 Williams诊诊断标标准 持续12个月的皮肤瘙痒加上以下标准中的三项或更多: 1、2岁以前发病 2、身体屈侧皮肤受累（包括肘窝、腘窝 、踝前或颈 周，10岁以下儿童包括颊部） 3、有全身皮肤干燥史 4、个人史中有其他过敏性疾病或一级亲 属中有过敏 性疾病史 5、有可见的身体屈侧湿疹样皮损 鉴别诊断 1、湿疹：常无家族史，无一定好发部位。 2、慢性单纯性苔藓：以苔藓样变和多角型扁 平丘疹为主，无遗传过敏性家族史。 3、婴儿脂溢性皮炎：以灰黄色或棕黄色油腻 性鳞屑为特征，无遗传过敏性家族史。 治疗 原则： 尽可能去除内、外变应原和各种刺激因素， 适当减少洗澡及使用肥皂的次数，以免过多 去除皮脂膜，同时可外用保湿剂 与湿疹的用药相同。 治疗 内服：内服： w w 抗组胺受体拮抗剂抗组胺受体拮抗剂- -双相治疗药物双相治疗药物( (皿治林）皿治林） w 中草药：雷公藤、生地注射液 w 皮质类固醇激素 w 免疫调节剂：左旋四咪唑 转移因子 胸腺素 w 脱敏疗法：螨浸液脱敏 治疗 外用药： w煤焦油制剂 w皮质类固醇制剂 w复方制剂（激素抗生素抗真菌） w皮肤保湿洗剂或霜剂 w抗组胺药外用霜 w免疫抑制剂：tacrolimus(1%) w紫外线照射：UVB;UVA 第四节自身敏感性皮炎（ autosensitization dermatitis） 定义： w由于患者对自身内部或皮肤组织成分所产生 的某种物质过敏，从一个局限性皮损到发生 全身泛发或远离性的皮损的过程。 病因及发病机制 w病因不清，发病前常有湿疹样损害。 w由于处理不当或并发感染而使原皮疹恶化， 糜烂、渗出，组织分解产物、细菌产物、外 用药物等吸收而形成自身抗原，或对细胞毒 过敏致病 临床表现 1、原有的局限性湿疹病变加重。 2、病变附近及全身远隔部位散在性或群集 丘疹、丘疱疹、水泡或脓胞，可融合片，以 四肢为主，剧痒，对称分布。 3、一般发病较急，12周内泛发全身，原发 病灶好转后，继发性损害可逐渐消退，若再 有类似刺激仍可发生同样反应。 第五节 婴儿湿疹 w婴儿湿疹（infantile eczema）俗称“奶癣” ，是发生在婴儿头面部的一种急性或亚急性 湿疹。 w【病因和发病机制】 w病因尚不完全清楚。目前不少学者认为本病 是婴儿期特应性皮炎的表现，但也有学者认 为二者之间存在某些差异，因此主张保留本 病名。 w【临床表现】 好发于23个月婴儿的面颊、额部 、眉间和头部，严重时躯干四肢也可累及。 w初发皮损为对称性分布的红斑，后其上逐渐出现 丘疹、丘疱疹、水疱，常因搔抓、摩擦导致水疱 破损，形成渗出性糜烂面，水疱干涸后可形成黄 色痂皮。 w部分患者皮损表面干燥，表现为小丘疹上覆盖少 量灰白色糠秕状脱屑；也可表现为脂溢性，表现 为小斑丘疹上附着淡黄色脂性粘液，后者可形成 痂皮，瘙痒不明显。 w自觉剧烈瘙痒。如继发感染可出现脓疱和脓 痂，可伴有局部淋巴结肿大和发热等全身症 状。 w【诊断和鉴别诊断】 本病根据发病年龄和 典型临床表现一般不难确诊。 w与婴儿期特应性皮炎的鉴别要点在于前者无 一定发病部位，且家族中常无过敏性疾病史 。本病还应与接触性皮炎、皮肤念珠菌病等 进行鉴别。 w【治疗】 一般处理类似于特应性皮炎，母 乳喂养可以防止由牛奶喂养引起异性蛋白过 敏所致的湿疹。面积较小的皮损可外用糖皮 质激素软膏；脂溢性湿疹的痂皮可外用植物 油软化后去除。 第六节淤积性皮炎 （stasis dermatitis） 病因及发病机理： w静脉曲张、压力、静脉淤血毛细血管通 透性、纤维蛋白漏出管周纤维蛋白鞘形 成阻碍了 氧气弥散和营养物质的输送 白细胞释放蛋白水解酶皮肤炎症。 临床表现 w 多见下肢静脉曲张的中老年女性。 w初为小腿1/3轻度水肿，胫前及两踝附近出 现暗褐色色素沉着及斑疹（含铁血黄素沉积 ），继