肝性脑病医学

肝硬化 （Cirrhosis of Liver） 概述 n肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种 病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在 病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生 及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成， 导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变 形，变硬而发展成为肝硬化。 n临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症 状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉 高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染、癌变等严重并发症。 分类 n引起肝硬化的病因很多，其病理改变及临 床表现也有差异。同一病因可发展为不同 病理类型的肝硬化；而同一病理类型的肝 硬化又可由多种病因演变而成，故迄今尚 无根据病因结合其病理形态在理论和临床 实践上的统一分类。目前，一般仍分别按 病因和病理形态病因和病理形态分类。 一、病因学分类 n 引起肝硬化的原 因很多，在我国以在我国以 病毒性肝炎所致的病毒性肝炎所致的 肝硬化最为常见，肝硬化最为常见， 在国外，特别是北国外，特别是北 美，西欧，则以酒美，西欧，则以酒 精性肝硬化多见。精性肝硬化多见。 （一）病毒性肝炎 n主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型病毒性肝 炎一般不发展为肝硬化。 n其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关， 其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性 活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。 n肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少 数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但 较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。 n从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数 月，长至数拾年。 30 - 50 30 - 50 年年 急性感染急性感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡 慢性携带者慢性携带者 恢复恢复 肝硬化肝硬化 恢复恢复 死亡死亡 静止期静止期 肝硬化肝硬化 （二）慢性酒精中毒 n 长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙 醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为 肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏 对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起 一定作用。 n n MALLORYMALLORY小体小体 （三）胆汁淤积 n肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持 续存在时，可导致肝细胞缺血、 坏死、纤维组织增生而形成肝硬 化。 n一般可分为肝内胆汁淤积和肝外 胆管梗阻性胆汁性肝硬化。 n与自身免疫因素有关的肝内细小 胆管炎症与梗阻所致者称为原发 性胆汁性肝硬化。 （四）循环障碍 n慢性充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎和各种病因引起的肝静脉阻 塞综合症（Budd chiari综合症） ，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶 中心区肝细胞坏死，结缔组织增 生而导致瘀血性肝硬化，在形态 上呈小结节性。 n由心脏病引起也称心源性肝硬化 ，有肝脏肿大，肝功损害可不很 严重，但也可表现为轻度黄疸， 血浆白蛋白减少和腹水等。 豆蔻肝 （五）药物及化学毒物 n许多药物和化学毒物可损 害肝脏，如长期服用异烟 肼、四环素双醋酚汀、甲 基多巴、辛可芬等，或长 期反复接触某些化学毒物 如四氯化碳、磷、砷、氯 仿等可引起药物性或中毒 性肝炎及慢性活动性肝炎 ，进而发展为中毒性（药 物性）大结节或小结节性 肝硬化。 （六）代谢性疾病 n由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代 谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏 死、结缔组织增生而形成肝硬化。 n1、肝豆状核变性（hepato-lenticular degeneration）或称Wilson病。 n2、血色病（hemochromatosis 肝豆状核变性 Wilson病 n 由于先天性铜代谢异 常，铜沉着于肝、脑组 织而致病。其特点为肝 硬化与双侧脑基底神经 节变性同时存在，临床 上除肝硬化症状外，有 精神障碍及锥体外系症 状，如面部缺乏表情、 流涎、吞咽及说话困难 ，手、足及头颈部震颤 、肌肉强直等表现。 血色病（hemochromatosis） n因铁代谢障碍，过多的铁沉 着于肝组织而引起的肝硬化 。多为小结节性，晚期也可 表现为大结节性肝硬化，临 床上主要表现为肝硬化，糖 尿病及皮肤色素沉着等。 n上图：铁质沉着 n下图：肝硬化（普录氏蓝染色） （七）营养障碍 n长期营养不良，特别是蛋白质 、B族维生素、维生素E和抗脂 因子如胆碱等缺乏时，能引起 肝细胞坏死、脂肪肝，直至发 展为营养不良性肝硬化。长期 营养失调可降低肝脏对其它致 病因素的抵抗力。 n慢性特异或非特异性肠道炎症 ，常引起消化、吸收和营养障 碍，以及病原体在肠内产生的 毒素经门脉到达肝脏，引起肝 细胞变性坏死而发展为肝硬化 。 （八）免疫紊乱 n自身免疫性肝炎可发展 为肝硬化 n原发性胆汁性肝硬化 n胆小管丧失 n炎性细胞浸润 鉴别：硬化性胆管炎 （九）原因不明 n发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化。很 可能不是一种特殊的类型，其中部分病例可能与 隐匿型无黄疸型肝炎有关。 n血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝，虫卵随血流进入 肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的 刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化 和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重，肝 表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细 胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生， 故临床上肝功能改变较轻微，而门脉高压出现较 早，过去称之为血吸虫病性肝硬化，应称为血吸 虫病性肝纤维化。 二、病理学分类 n过去分为门脉性、坏死后性肝硬化等，目 前确认的病理分类是经1974年国际会议制 定，分为4个类型： n（一）小结节性肝硬化 n（二）大结节性肝硬化 n（三）大小结节混合性肝硬化 n（四）不完全分隔性肝硬化 小结节性肝硬化 门脉性肝硬变 n n 病毒性肝炎病毒性肝炎是其主要的 病因 n病变： n大体: 晚期肝脏体积缩 小,重量减轻(1000g) 。质硬，表面颗粒状或 小 结节 状（结节直径0.5- 1.0cm) 光镜 n1.假小叶形成是其特征性病变，假 小叶内可以出现下列改变: 肝细胞索排列紊乱； 中央静脉偏位、缺如、多个，可有 汇管区； 肝细胞脂肪变性、坏死、再生。 n2.增生的结缔组织内可见慢性炎细 胞浸润及假胆管、胆管。 大结节性肝硬化坏死后性肝硬变 n病变特点： 大体: 1.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-5.0cm)， 也叫大结节性肝硬变。 2.结节间纤维间隔较厚, 厚薄不均。 光镜: 假小叶大小不一, 相差悬殊，形态 不规则。假小叶间纤维间隔宽窄不一。 病理 n显微镜下有以下特点。 n广泛的肝细胞变性坏死，再生的肝细胞形成不 规则排列的肝细胞再生结节。再生的肝细胞大小 不一，排列紊乱，因与胆道及门静脉系统的关系 不正常，故其机能亦远较正常肝细胞为低。 n结缔组织增生，始于汇管区及包膜下，向肝小 叶内延伸，与肝小叶内结缔组织联合成膜样结构 ，把肝小叶分隔而改变成假小叶。 病理 n在假小叶内，中央静脉常偏居小叶的一 侧，有的假小叶由几个不完整的肝小叶构 成，可有二、三个中央静脉，甚至没有中 央静脉。门静脉、肝静脉与肝动脉小支间 可发生直接交通而出现短路。 n 在增生的结缔组织中有程度不等的炎细 胞浸润，并可见到胆管样结构（假胆管） 。 肝硬变的病变特点 各种原因引起肝 细胞变性、坏死 肝细胞再生、 纤维组织增生 假小叶形成 肝硬变 病理生理 n一、肝脏机能减退 因肝细胞大量坏死， 而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导 致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆 色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的 灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮 增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受 到影响而引起各种临床表现。 二、门静脉高压 n因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血 液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异 常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉 分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。 门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压 超过2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤血、 脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉 间的侧支循环建立等。 n门静脉与腔静脉的侧支循环主要见于以下几个部 位： n食管下段及胃底部，胃冠状静脉与食道静脉吻 合。 n在直肠下段，肠系膜下段的痔上静脉与下腔静 脉的痔中，痔下静脉吻合。 n在脐部周围，自出生后已闭锁的脐静脉及脐旁 静脉重新开放，并与腹壁皮下静脉吻合。 n腹腔器官与腹膜后组织接触处，如肝及膈之间 的静脉，脾肾韧带中的静脉等。 门脉高压症 n原因: 假小叶压迫小叶下静脉； 小叶中央纤维化、肝窦增厚、闭塞 ； 肝内血管网受破坏而减少, 增加了 门脉回流的阻力； 肝动脉和门静脉之间形成吻合枝, 阻碍门脉血液回流。 肝结构紊乱 循环紊乱 门脉高压征 门脉高压征症状： n脾肿大和脾功亢进：可达脐部，1000 克； n胃肠道淤血； n腹水； n侧枝循环形成：a.食道下段静脉丛； b.直肠静脉丛；c.腹壁浅静脉丛 三、腹水 n腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素： n（一）低蛋白血症 肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质 摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于 2530g/L时，常有腹水及肢体水肿。 n（二）肝淋巴液失衡 当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝 窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多 ，每日可达711L（正常为13L），大量淋巴液超过胸 导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管 溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不 易吸收。 三、腹水 n（三）内分泌因素 抗利尿激素增多，使水的重吸收增加 。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重 。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素（ PGE，PGE2）心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排 尿量减少。 n（四）肾脏因素 肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有 效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量 及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严惩者可 形成所谓功能性肾衰。 肝 功 能 减 退 胆色素代谢障碍 黄疸 解毒功能减退 血氨、胺等升高、 促进肝昏迷 蛋白质合成障碍 血浆白蛋白减低， 胶体渗透压下降 凝血因子、 、缺乏， 腹水及出血倾向 门 静 脉 高 压 激素灭活障碍激素灭活障碍 醛固酮及抗利尿激素增多醛固酮及抗利尿激素增多 胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 消化不良、营养障碍消化不良、营养障碍 胃肠道淤血胃肠道淤血 消化功能障碍消化功能障碍 腹水形成腹水形成 腹胀腹胀 ，尿少，尿少 脾脏肿大，脾功亢进脾脏肿大，脾功亢进 白细胞、红细胞白细胞、红细胞 门、体静脉侧支循环门、体静脉侧支循环 及血小板减少，及血小板减少， 食道、胃底静脉食道、胃底静脉 曲张、出血，曲张、出血， 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 间 质 反 应 纤维化 单胺氧化酶活性增加 枯氏细胞功能减退 高球蛋白血症 及淋巴细胞浸润 免疫功能紊乱 临床表现 n肝硬化的起病与病 程发展一般均较缓 慢，可隐伏35年 或十数年之久，其 临床表现可分为肝 功能代偿与失代偿 期，但两期分界并 不明显或有重叠现 象，不应机械地套 用。 一、肝功能代偿期 n症状较轻，常缺乏特异性，以疲 倦乏力、食欲减退及消化不良为 主。可有恶心、厌油、腹部胀气 、上腹不适、隐痛及腹泻。这些 症状多因胃肠道淤血、分泌及吸 收功能障碍所致。症状多间歇出 现，因劳累或伴发病而加重，经 休息或适当治疗后可缓解。脾脏 呈轻度或中度肿大，肝功能检查 结果可正常或轻度异常。 n部分病例呈隐匿性经过，只是在 体格检查、因其他疾病进行手术 ，甚至在尸检时才被发现。 二、肝功能失代偿期 n症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压 所致的两大类临床表现，并可有全身多系 统症状。 n（一）肝功能减退的临床表现 n（二）门脉高压征的临床表现 （一）肝功能减退的临床表现 n1全身症状 一般情况与营养状况较差， 消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床 不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常 有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神 经炎及浮肿等。可有不规则低热，可能原 因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道 吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或 内膜炎；继发性感染等。 （一）肝功能减退的临床表现 n2消化道症状 食欲明显减退，进食后即感上腹 不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质 耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。患者因腹 水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性 鼓肠。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎 症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以 上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后 者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 （一）肝功能减退的临床表现 n3出血倾向及贫血 常有鼻衄、齿龈出血 、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。出血 倾向主要由于肝脏合成凝血因子的功能减 退，脾功亢进所致血小板减少，和毛细血 管脆性增加亦有关。患者尚有不同程度的 贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下 、脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。 （一）肝功能减退的临床表现 n4内分泌失调 内分泌紊乱有雌激素、 醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能 减退对其灭能作用减弱，而在体内蓄积 、尿中排泄增多；雌激素增多时， 通过 反馈机制抑制垂体前叶机能，从而影响 垂体一性腺轴及垂体一肾上腺皮质轴的 机能，致使雄性激素减少，肾上腺皮质 激素有时也减少。 4内分泌失调 n由于雌性激素和雄性激素之间的 平衡失调，男性患者常有性欲减 退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房 发育等；女性患者有月经不调、 闭经、不孕等。 n此外有些患者可在面部、颈、上 胸、背部、两肩及上肢等有腔静 脉引流区域出现蜘蛛痣和或毛蜘蛛痣和或毛 细血管扩张；细血管扩张； 在手掌大、小鱼际 肌和指端部发红、称肝掌肝掌。一般 认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激 素增多有关，还有一些未被肝脏 灭能的血管舒张活性物质也有一 定作用。当肝功能损害严重时， 蜘蛛痣的数目可增多增大，肝功 能好转则可减少、缩小或消失。 4内分泌失调 n醛固酮增多时作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利 尿激素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，钠、水潴 留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进 作用。如有肾上腺皮质功能受损，则面部和其他暴露部位 ，可出现皮肤色素沉着。 （二）门脉高压征的临床表现 构成门脉高压征的三个临床表现 n脾肿大 n侧支循环的建立和开放 n腹水 n在临床上均有重要意义。尤其侧支循 环的建立和开放对诊断具有特征性价 值。 （二）门脉高压征的临床表现 n1脾肿大 常为中度脾肿大 ，部分可达脐下，主要原因为 脾脏淤血，毒素及炎症因素引 起，网状内皮细胞增生也有关 系。脾脏多为中等硬度，表面 光滑，边缘纯圆，大脾可触及 脾切迹。如发生脾周炎可引起 左上腹疼痛或腹痛。如腹水较 多须用冲击法触诊。上消化道 大出血时，脾脏可暂时缩小、 甚至不能触及，这对鉴别确定 食管静脉曲张破裂出血有很大 的价值。脾肿大常伴有白细胞 、白小板和或红细胞减少， 称为脾功能亢进。 （二）门脉高压征的临床表现 n2侧支循环的建立与开放 门静脉压 力增高，超过1,96kpa(200mmmH2O) 时，来自消化器官和脾脏等的回心血 流受阻，迫使门静脉系统许多部位血 管与体循环之间建立侧支循环。 n食道下段和胃底静脉曲张， 系门静脉系的胃冠状静脉等与 腔静脉系的食管静脉、肋间静 脉、奇静脉等吻合形成。 n腹壁和脐周静脉曲张，在门 脉高压时脐静脉重新开放并扩 大，与副脐静脉、腹壁静脉等 连接，在脐周腹壁可见纡曲的 静脉，血流方向脐以上向上， 脐以下向下，可与下腔静脉梗 阻相鉴别。若脐静脉显著曲张 ，管腔扩张血流增多，有时可 听到连续性的静脉杂音。 n痔核形成，破裂时可引起便 血。 Porta-systemic anastomosis: Prominent abdominal veins. （二）门脉高压征的临床表 n3腹水 是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的 直接原因是水钠过量潴留，其机理为血浆白蛋白含量 减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分 泌功能紊乱及肾脏等诸多因素（详见病理），腹水出 现以前常有肠胀气，大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧 发亮，致患者行动不便，腹压升高可压迫腹内脏器， 可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸， 部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通 过横膈淋巴管进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以 上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明 显，可借助超声波检出。 （三）肝脏触诊 n肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润 的多少，肝细胞再生、纤维组织增生和收 缩的情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表 面呈结节状。 并发症 n一、上消化道出血 为本病最常见的并发症，多突然 发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克 及诱发肝性脑病，病死率较高。许多患者过去有消化道出 血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底静脉 曲张破裂外，部分患者出血的原因为并发急性胃粘膜病变 或消化性溃疡。鉴别需作内镜检查。 n二、肝性脑病 见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基 础的中枢神经系统的综合症，临床上以意识障碍和昏迷为 主要表现。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝 炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人 。 并发症 n三、感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功 能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进 入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、 胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。 n四、功能性肾衰（肝肾综合征） 肝硬化有大量腹 水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾 衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释 性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改 变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功 能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的 腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密 切相关。 并发症 n五、电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在 腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他 并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠 血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝 性脑病。故应及时纠正。 n六、原发性肝癌 相当多的原发性肝癌是在肝 硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现 肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿 块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高， 应警惕原发性肝癌的可能。 实验室及其他检查 n n 一、血常规一、血常规 代偿期多正常，失代偿期多 有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小 板计数减少。 n n 二、尿常规二、尿常规 代偿期多正常，失代偿期有 时可出现蛋白及管型。黄疸及腹水时，尿 中尿胆元增加，也可出现胆红素。 三、肝功能实验 n代偿期多正常，失代偿期多有异常变化。 n血清白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比率降 低或倒置，血清蛋白电泳中白蛋白减少，球 蛋白显著增高； n血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低； n血清转氨酶SGPT（谷丙）轻、中度增高，肝细胞 严重坏死时，则AGOT（谷草）活力常高于AGPT； 由于纤维组织增生，单胺氧化酶（MAO）往往增高 ； n凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正 ； 三、肝功能实验 n肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，靛青绿为一种染料 ，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁， 不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛 肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg ，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.834.31 ，肝硬化尤其是失代偿期，潴留率明显增高， 约50以上。 n当肝纤维组织增生时，可有血清3型前胶原、透明 质酸、板层素、纤维连接蛋白浓度增高。 四、免疫学检查 n n 病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标 志物；志物； n细胞免疫检查约半数以上患者的T T淋巴细胞降低淋巴细胞降低， E玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。 n n 体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最 为明显，通常与球蛋白的升高相平行，其增高 机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不 能被降解，引起的免疫反应。 n n 可出现自身抗体，可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线 粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。 五、腹水检查 n一般为漏出液； n如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液， 或介于漏出及渗出液之间，细胞数500， 中性粒细胞为主。 n应及时送细菌培养及药敏试验； n若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外， 应高度疑有癌变, 应作细胞学及甲胎蛋白测 定。 六、B型超声波检查 n 可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及 脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液 性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有 无癌变。 七、内镜检查 n纤维或电子胃镜能清楚显示曲 张静脉的部位与程度，在并发 上消化道出血时，在探明出血 部位和病因有重大价值。 n腹腔镜检查可直接观察肝脏表 面、色泽、边缘及脾脏情况， 并可在直视下有选择性的穿刺 活检，对鉴别肝硬化、慢性肝 炎、原发性肝癌，以及明确肝 硬化的病因都很有帮助。 八、X线检查 n食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张，电子 计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝硬化的 诊断，尚可发现有无癌变。 n n 九、放射性核素检查 九、放射性核素检查 可显示肝脏摄取核 素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并 增大，有脾功能亢进时51铬标记红细胞在 脾内破坏增强。 n n 十、肝穿刺活组织检查十、肝穿刺活组织检查 对疑难病例必要 时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊 断。 诊断 n失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检 查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问 过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗 酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况 ，结合肝功及其他必要的检查，方能确定 诊断。 诊断 肝硬化的主要诊断依据是：肝硬化的主要诊断依据是： n n 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫 病、酗酒及营养失调史。病、酗酒及营养失调史。 n n 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、 表面不平。表面不平。 n n 肝功能减退。肝功能减退。 n n 门静脉高压的临床表现。门静脉高压的临床表现。 n n 肝活检有假小叶形成。肝活检有假小叶形成。 指 标标 异 常 程 度 记记 分 123 肝性脑脑病无1234 腹水无轻轻中度以上 血清胆红红素 (mol/L) 51.3 血清白蛋白(g/L)35283428 凝血酶原时间时间 (秒)14151718 注：A级：56分，B级79分，C级1015分 。 Child-PughChild-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级肝脏疾病严重程度记分与分级 鉴别诊断 n与肝硬化并发症鉴别的疾病 1）上消化道出血 应与消化性溃疡，急慢性 胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。 2）肝性昏迷 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、 药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷 相鉴别。 3）功能性肾衰竭 应与慢性肾炎、慢性肾盂 肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴 别。 鉴别诊断 n与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如慢 性肝炎、原发性肝癌、华支睾吸虫病、肝包虫病 、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。慢 性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 n与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 有缩 窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大 卵巢囊肿及慢性肾炎等。 一、一般治疗 n n （一）休息（一）休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动， 可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者 应以卧床休息为主。应以卧床休息为主。 n n （二）饮食（二）饮食 应富于营养，易于消化吸收，一般 以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物 为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有 腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食 ，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血 氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质 的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。 （三）支持疗法 n失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有 恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉 输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷 、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质 和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外 ，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆 及白蛋白等。 二、药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负 担而适得其反。 n（一）补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素 有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞 的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、 B12和叶酸。 n（二）保护肝细胞的药物 如肝泰乐、维丙肝、 肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。10葡 萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛 素。 n（三）中药 三、腹水的治疗 n（一）限制水钠的摄入 每日进水量约1000ml左右。 钠应限制在每日氯化钠0.6-1.2g） n（二）增加水钠的排出 1、利尿剂 利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用 药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏 迷及肝肾综合症等严重副作用。 2导泻 利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露 醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发 上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。 三、腹水的治疗 n（三）提高血浆胶体渗透压 每周定期、小量、 多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机 体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透 压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。 n（四）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输 下列情况 可考虑腹腔穿刺放液；高度腹水影响心肺功能 ；高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；并发 自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量 以3000ml左右为宜。 四、门脉高压和脾亢的手术治疗 n n 治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功 能亢进。能亢进。 n n 常用的有各种分流术和脾切除术。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效 果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。血 吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较 轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌 证者可考虑手术治疗。晚期肝硬化血浆白蛋白低 于30g/L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水 等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证。 五、肝移植 n人类第一例正规肝移植是1963年完成的。此后，世界各 地的报道已达600例以上，并在不断地增加，其中半数以 上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制疗 法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存 率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存 活率，依病种的多少为序是；晚期非酒精性肝硬化41 左右；酒精性肝硬化20；胆道闭锁60；肝细胞癌20 ；胆管癌10；代谢病，主要是抗胰蛋白酶缺 乏60；硬化性胆管炎25；BrddChiari综合症47 。鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植 后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种 慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供 肝问题。 六、并发症的治疗 n（一）肝性脑病的治疗 n（二）上消化道出血的治疗 （一）上消化道出血的治疗 食管胃底 静脉曲张破裂大出血的止血措施 1.药物止血 （1）血管加压素（vasopressin） 作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血容 量，降低门静脉及其侧枝循环的压力。 垂体后叶素：垂体后叶素：国内常用，内含等量加压素与缩宫素，用法 为0.2-0.4U/min,如 5%或10%GS500ml+垂体后叶素 75u,ivgtt,20-30gtt/min,出血停止后剂量减半。 不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死 。有冠心病者禁忌使用。 （2)2)生长抑素生长抑素( (