中西医治疗糖尿病肾病ppt课件

中西医治疗糖尿病肾病的探讨 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 1 2 3 4 目 录 概述 1.糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一 ，30%-40%的糖尿病患者可出现肾脏损害 。 2. 2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时已存 在糖尿病的肾脏损害。大约25%在发病10年后进展为糖尿 病肾病 。 3.据美国、日本及许多西欧国家统计表明，DN已经升为终 末期肾脏病的首位病因。 糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，也 是糖尿病致残、致死的主要原因 糖尿病肾病在糖尿病患者中的发病率约为30 35%（1型 40%，2型20%），其严重性仅次于心脑血管疾病 根据中华医学会肾脏病分会的统计，在我国血液透析病人 中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎 糖尿病肾病流行病学 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 1 2 3 4 目 录 糖尿病肾病发病机制 一、糖代谢异常 糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等的组织/器官糖代 谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷 等；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。 二、肾脏血流动力学改变 肾小球高灌注、高压力和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血 管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。 三、氧化应激 糖尿病状态下，过多的葡萄糖自身氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质（ROS）产 生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞NADPH量不足，使ROS在体内过多积聚。 四、细胞因子的作用 细胞因子通过自分泌、旁分泌和内分泌途径而发挥作用，参与糖尿病肾病的发生发展。 五、遗传因素 目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。 目前关于糖尿病肾病发病机制的研究目前关于糖尿病肾病发病机制的研究 三高：高滤过、高灌注、高跨膜压 代谢的改变 生长因子(TGF-,IL-6, PDGF) 细胞外基质（ECM）合成增加 遗传因素 蛋白激酶C(PKC) 丝裂原活化蛋白 (MAP) 糖基化终末产物 (AGE ) 糖代谢异常机制 在糖尿病状态下，肾脏、神经、眼等的糖代谢明显曾强， 其中50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。 其 机制是： 1.高糖刺激肾细胞葡萄糖转运体1（Glut1）表达致使葡萄 糖进入细胞增多。 2.细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、转化生长因子 (TGF)-1等，反过来又促进Glut1表达和活性提高，进而促 进更多葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环 。 糖代谢异常怎样损伤肾脏 1.非酶糖基化 葡萄糖 +各种蛋白质 糖基化终末代谢产物AGEs 非酶 AGEs 1.导致肾小球基底膜增厚及通透选择性和电荷选择性丧失 2.捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如低密度脂蛋白，促进动脉硬化 4.与细胞上的特异性受体结合,激活与炎症有关的细胞，尤其是巨噬细胞，分泌 大量细胞因子、介质 3.促进醛糖还原酶糖化，使多元醇途径进一步的活化 2.多元醇通路的激活 血糖升高可激活醛糖还原酶（AR），其作用： 1.醛糖还原酶激活影响肾脏血流动力学 2.醛糖还原酶使葡萄糖 山梨醇 果糖，由于山梨醇 不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，使细胞内山 梨醇和果糖堆积，造成细胞内的高渗状态，从而使细胞 肿胀、破坏。 其他 另外还有DAG-PKC途径（二羟基甘油-蛋白激酶C途径）激 活，目前认为该途径参与了糖尿病肾病发病中众多发病机 制包括早期高滤过、增加肾小球毛细血管通透性等 （二）血流动力学改变 高灌注、高压力和高滤 过在糖尿病肾病的发生 中起到关键作用。导致 高灌注、高滤过的机制 尚未完全明确。 （三）氧化应激 过多的葡萄糖自生氧化， 导致反应性氧化物质（ ROS）产生过多，它可损 害正常蛋白质、核酸等， 并诱导多种损伤介质，加 重肾脏损害。 (四)遗传因素 目前认为糖尿病肾病是一个多基因病，遗传因素在其易感 性方面起重要作用。 具有家族聚集性 发生率：男性女性 在研究中，葡萄糖转运子（Glut1）、醛糖还原酶（AR ）、血管紧张素转换酶（ACE）的基因多态性与DN关系较 大 危险因素 糖尿病 高血压 内皮功能 障碍 微量 白蛋白尿 大量 蛋白尿 肾病性 蛋白尿 终末期肾病 Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63. Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. 预防 逆转 延缓 糖尿病肾病发展过程 2型糖尿病肾病的自然病程 心血管死亡 功能改变* 结构改变+ 血压升高 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 血肌酐升高 ESRD 2 5 10 20 30年 临床2型糖尿病 出现糖尿病 *肾脏血流动力学改变,肾小球滤过 +肾小球基底膜增厚,系膜扩张 ,微血管改变+/- 糖尿病发病率（国内）糖尿病发病率（国内） -1980年（14省市30万人口） 0.67 -1994年（19省市21.35万人口） 2.51 -1996年（11省市42.75万人口） 3.21 -预计2025年 全球 3亿 临床分期 Mogensen建议把DN分为五期： 注:肾脏病学王海燕主编 GFR病理表现尿蛋白排 泄量 血压 .肾小球高滤过 和肾脏肥大期 肾小球肥大，系 膜、GBM正常 正常 正常 正常白蛋白尿期 GBM增厚，系 膜基质增多 运动后：升高 休息后：正常 正常 早期糖尿病肾病 期 或正常 肾小球结节样 病变、小动脉 玻璃样变 升高，30-300 Mg/24h 微量 升高（降压 ACEI/ARB， 减少蛋白尿） 临床（显性）糖 尿病肾病期 持续明显下 降 出现K-W结节 大量， 500 Mg/24h 升高 终末期肾衰竭 15 因肾小球硬化 而减少 升高 糖尿病肾病的一般检查 （一）微量白蛋白尿 随机尿样本（ACR）30300 mg/g， 24h尿样本30300mg/24h ，时段尿样本20-200ug/min .（ 6个月内连续测3次，满足2次结果阳性可诊断 ）. 注：1型糖尿病确诊后5年应该行微量白蛋白尿的筛查，2型 糖尿病确诊时就应该做微量白蛋白尿筛查，若第一次为阳 性，之后每年筛查一次。 （美国糖尿病肾病临床实践指南ADA ） 糖尿病肾病的一般检查 （二）眼底检查 是否可见微血管瘤、出血硬性渗出、视网 膜内微血管异常等 （三）血生化 血肌酐，尿素氮，尿酸，血脂，糖化等 另外还有尿常规，尿蛋白定量，尿转铁蛋白，尿1-微球蛋 白，尿2-微球蛋白等。 诊断标准 符合以下条件即可诊断DN： 1.多年糖尿病病史 2.微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿 3.伴有高血压和糖尿病的其他合并症(糖尿病的眼底损害) 4.临床除外其他肾脏病 鉴别诊断 糖尿病合并非糖尿病肾病 1.糖尿病起病距肾脏病的间隔时间短于5年 2.无糖尿病视网膜病变 3.尿沉渣镜检可见红细胞 4.急性肾损伤或急性起病的肾病综合征 5.出现显性蛋白尿时，血压正常 6.存在其他系统的症状和体征 鉴别诊断 （一）高血压良性肾小球动脉硬 化 进展缓慢，出现蛋白尿已有5年以上持续高血压 除肾脏损害外，心、脑、眼底等也经常受损， 临床表现:早期夜尿增多，继而出现蛋白尿，一般不超过 2g/24h，血压控制后尿蛋白明显减少。 病理改变:主要是入球小动脉管壁增厚、血浆浸渍及玻璃样 变性，细动脉管壁玻璃样变，小叶间动脉和弓状动脉分支 管壁增厚。少有系膜基质增宽和结节性肾小球硬化。 （二）肾淀粉样变性病 常见于中年男性， 临床表现：无症状蛋白尿可持续数年，随病情发展，出现 大量蛋白尿及低蛋白血症，常伴有心脏肥大及肝脾肿大的 肾外症状。 肾脏病理学检查是确诊的主要方法，肾小球系膜区及肾间 质小动脉管壁有淀粉样沉积，晚期沉积于GBM，导致毛细 血管闭塞，形成无功能结构的淀粉样团块。刚果红染色阳 性和电镜下发现特征性810nm不分支的细纤维，是诊断肾 淀粉样变性病的重要依据。 （三）多发性骨髓瘤肾损害 多见于中老年患者， 临床：蛋白尿可多可少，以小分子蛋白为主，多伴高尿酸 血症、高钙血症、贫血、血沉增快、高球蛋白血症及骨 痛、溶骨性改变等肾外病变。 骨髓活检是诊断多发性骨髓瘤的重要依据（浆细胞超过 15%） 病理改变：主要在肾小管远曲段和集合管，而肾小球病变 轻微。 （四）肾盂肾炎 糖尿病易发生泌尿系感染。 急性肾盂肾炎常有寒战、高热、腰痛及尿频、尿急、尿痛 等尿路刺激征 慢性肾盂肾炎多呈无症状性菌尿，尿细菌培养可有致病菌 生长。 西医治疗 治疗原则与方法 1.合理饮食结构。 2.加强体育锻炼。 3.强化血糖控制。 4.降血压、降脂治疗。 5.抗凝治疗。 6.防治感染等并发症。 7.避免肾损害因素（过度脱水、造影剂、肾毒性药物等）。 8.终末期的替代治疗。 （一）饮食 1.蛋白摄入：主张“限量保质”原则，以高生物效价的动物 蛋白为主，肾功能正常患者，蛋白质量：0.8g/（kg.d）, 大量蛋白尿和肾衰竭的患者可降低至0.6 g/（kg.d）， 2.注意充足热卡的给予。 3. 建议以鱼、鸡肉代替肉类，它有利于内皮细胞的改善， 减少尿蛋白的排除。 4. 戒烟戒酒。 （二）控制血糖 促泌剂 1.磺脲类 (糖适平、亚莫利)2.非磺脲类 (诺和龙） 双胍类 如卜可、格华止 增敏剂 噻唑烷二酮 罗格列酮 -糖苷酶抑制剂 如：阿卡波糖 胰岛素应用：肾脏损害较重者，口服降糖药控制不佳者 注：肾功能中度以上损害者磺脲类要慎用。有明显糖尿病肾 病者最好选用胰岛素治疗。 （三）控制血压 美国糖尿病协会和均提出，糖 尿病患者血压应控制于130/80mmhg，对于蛋白尿.1g/ 日的患者，血压应控制在125/75mmhg以下。 1. 首选ACEI、ARB：ACEI既降低血压改善肾小球“三高”， 减少尿蛋白滤出，又减少细胞外基质的积聚，减轻局部 炎症介质与细胞因子的产生和释放，减少炎细胞浸润， 防治肾小球硬化、间质纤维化。ARB可直接阻断血管紧 张素的作用。 （四）调脂治疗 他汀类药物，能降低总胆固醇和低密度脂蛋白。所以首选他 汀类药物。 TG（甘油三酯）增高为主者应首选贝特类药物，但不能用 于严重肾衰竭的患者。 他汀类药物与贝特类药物不能联合应用。 （五）抗氧化应激 氧化应激是糖尿病肾病的主要发病机制。研究发现常用的 抗氧化剂维生素E能阻断糖基化终末代谢产物（AGEs）， 延缓糖尿病肾病进展。 除多种抗氧化剂（维生素E、维生素C等）外，他汀类药 物、ACEI及部分CCB也能拮抗糖尿病肾病的氧化损伤，延 缓疾病进展。 （六）抗凝促纤溶治疗 糖尿病患者存在着血管内皮细胞损伤、血液动力学异 常、血小板功能障碍，导致高凝与易栓倾向。 1.低分子肝素可以改善糖尿病肾病的肾脏微循环，防止局 部微血栓。 2.西洛他唑、舒洛地特在抗血小板凝集、促进纤溶及肾保 护方面效果均可。 （七）糖基化终产物抑制剂 糖基化终末代谢产物（AGE）增加是糖尿病肾病的主要发 病机制之一。 研究发现维生素B6可减少糖基化终产物在组织中的积聚。 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 1 2 3 4 目 录 本病病位在肾，病性为本虚标实 本虚证主要包括：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾阳虚证等 标实证主要包括：水湿、痰浊、血瘀等 糖尿病肾病的中医认识 中医病因 中医学病名，早期多归属“消渴”“水肿”“尿浊”范畴，合 并肾功能不全时，多归属于“关格”“溺毒”“肾劳”等范 畴。 1.禀赋不足，五脏柔弱，灵枢*五变首先提出“五脏皆 柔弱者，善病消瘅”，五脏藏精，五脏虚弱则藏精不力 而致阴津素亏，继发消渴。 2.饮食失节 内经 奇病论“此人必数食甘美而多肥也 ，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消 渴” 3.另外久病劳损、情志失调、失治误治、感受外邪等 亦可 导致消渴 中医病机 病变部位与五脏均有关，但主要与肺、脾、肾有关，尤以 肾为主。 病机：正虚邪盛，阴虚燥热-气阴两虚-阴虚及阳，以脾 肾阳虚为主。 39 糖尿病肾病的中医治疗 本虚证： 利水清热，益气健脾，补脾益肾。 方药：玉女煎加减、六味地黄丸合生脉散加减。 或使用白术、苍术、茯苓、黄芪、党参、菟丝子、仙灵脾、桑寄 生、怀牛膝等中药进行组方。 标实证： 祛湿、祛痰、活血化瘀 中医治疗 1.阴虚燥热证（糖尿病肾病早期）：玉女煎加减 常用药 物：熟地黄 石膏 知母 牛膝 麦冬 2.气阴两虚证（糖尿病肾病中期或临床期）：六味地黄丸 合生脉散加减 3脾肾两虚（糖尿病肾病晚期）治宜：补脾益肾 温阳利 水。常用药：益气健脾利水：苍白术、茯苓、泽泻、党 参、黄芪、陈皮。温补脾肾：生姜、怀牛膝菟丝子、桑 寄生。 中医治疗 重瘀：“久病必瘀”“病久瘀甚”，淤血症是糖尿病肾病基本 病理改变，贯穿疾病始终。临床可根据瘀血的轻、中、重 区别用药 ，轻症者：赤芍、当归、川芎等；中症者：桃 仁、丹皮、红花等；重症者：三棱、莪术、水蛭等破血逐 瘀。 重痰湿：DN患者进入临床期后，常表现为脘腹胀满、不思 饮食，甚则恶心欲吐、舌苔厚腻的痰湿中阻之症。临床可 根据痰湿的轻、中、重区别用药， 轻症者：藿香、佩兰， 陈皮、半夏；中症者：枳实、砂仁理气燥湿化痰；重症者 ：昆布、牡蛎化痰软坚。 大黄通腑泄热、活血化瘀，宜应用于糖尿病肾病的各期治 疗。 降糖中药 葛根、黄连、玉竹、天花粉、丹参 桑葚、黄芪、黄精、肉桂、熟地黄 地骨皮、红景天、牛蒡子、玉米须 知母、枸杞、人参 糖尿病肾病常用中成药 雷公藤：有免疫抑制作用，类似激素，毒性较大，糖 尿病肾病患者不适用 虫草类：主要功效在于补益，糖尿病肾病患者多呈阴 虚燥热，不宜滋补过甚，须慎用（应用时注意肾外不良 反应） 丹参类：主要功效在于活血，活血不当，可加重凝血 和纤溶系统紊乱，须慎用 糖尿病肾病常用中成药 大黄类：主要功效在于泻下，泻下过猛易耗液伤 阴，导致脱水及电解质紊乱等，须慎用 其他类：以黄葵胶囊为代表的花草制剂，功效以 清利湿热为主。 推拿保健 常用方法：按揉肺俞、胃俞；揉擦肾俞；摩中脘；揉气海 ；按揉手三里；拿合谷；拿按内、外关；按揉足三里；按 揉三阴交。以上穴位按顺序推拿，每穴推拿2030次。 早、晚各做一遍为宜，每遍30min左右。 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病的西医发病机制及治疗 联合用药控制糖尿病肾病尿蛋白的探讨 糖尿病肾病的中医病因病机及治疗 1 2 3 4 目 录 糖尿病肾病的主要发病机制： 血流动力学异常&细胞内氧化应激 细胞因子作用： TGF1为核心，ECM增加，肾脏 纤维化 高 血 糖 活化TGF1，ECM增加 NO水平降低，血管收缩 活化血小板，血液高凝 活化TGF1，ECM增加 活化PAI-1，血液低纤溶 炎性介质释放 活化TGF1，ECM增加 足细胞受损 血管壁通透性增加 多 元 醇 PKC 己 糖 胺 AGE 肾小 球高 滤过 血管活性物质 反应性增多 氧化物质 反应性增多 细胞应激 血管应激 山梨醇胞内蓄积，细胞肿 胀受损 DAG合成增多，PKC激活 系膜区增宽，基底膜增厚 血管内皮细胞受损 上皮细胞脱落，足突融合 组织损伤 糖尿病肾病的发病机制 糖尿病肾病是多因素综合 作用的复杂疾病 糖代谢异常与氧化应激、 肾脏血流动力学的改变、多 种细胞因子以及遗传背景均 起非常重要的作用 高糖刺激下，细胞应激（ ROS增多为主）和血管应 激（RAS激活为主）导致组 织损伤是糖尿病肾病发生发 展的主要机制 医学界在不断探索更好地联合用药方案 来控制DKD患者的尿蛋白 a阻断血管紧张素I向血管紧张素II转化；b阻断血管紧张素II受体1；c阻断肾素 2015美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南 2012美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南 2015美国高血压学会 高血压伴糖尿病最新声明 NKF-KDOQIADAASH 国际指南强调：糖尿病肾病须多因素综合防治 50 ACEI/ARB主要通过RAS阻断解决了血流动力学异常的问题 ，细胞内氧化应激的问题还有待解决 ？ ACEI/ARB 抑制血管应激 抑制细胞应激 RAS ROS 血 流 动 力 学 异 常 细 胞 内 氧