药学实践中的用药安全ppt课件

药学实践中的用药安全: Medication Safety in your Daily Practice： Human Factors Meets“Just Culture” Nicole L. Mollenkopf, Pharm.D. Medication Safety Officer for Pediatrics The Johns Hopkins Hospital 学习目标 n将“合理的文化”同惩罚性的文化、无责备的 文化进行对比 n解释“合理的文化”是如何减少医疗差错并影 响药学实践的 n说出和人为因素相关的5种行为，并能将其结合 到药学实践中用以预防差错 n描述人为因素如何影响你的日常药学实践 文化 Culture n文化的含义是 n字典定义为：共享的态度、价值、目标和实 践的集合，是一个团体或社团的特征。 韦伯斯特词典 文化 Culture n文化的含义是 n简单的定义：“我们处理周围事情的方法”。 Sexton, et al. 我们为什么关心文化？ n文化影响病人的安全 n经不起考验的文化会对病人造成伤害 惩罚的文化 Punitive Culture n“识别、羞耻、责备” “Name, Shame, Blame” n针对个体 n完美的期望 n严重的不良结果决定严重的惩罚 n缺点： n恐惧报告，没有学习，没有进步 ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2. 无责备的文化 Blame-Free Culture n“对所有事情的过错都予以赦免” n承认人类是易犯错的 n认为完美是不可能的 n认为错误存在于系统本身 n缺点： n忽视个人对系统的贡献对用药安全或用药不安全 行为的选择？ ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2. 系统 vs.人们 系统 vs.人们 合理的文化 Just Culture 合理的文化 Just Culture n使系统和个体保持平衡 n良好的系统设计 n安全行为的选择 n创建“共有的责任” ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2. 建立合理的文化 nLearning Culture 学习文化 nOpen, fair, and just culture 公开、公平、合理的文 化 nDesign safe systems 设计安全的系统 nManage behavioral choices of staff 员工行为选择的管 理 学习文化 n对知识的渴望 n对安全问题的关注 n保证持续的学习 n决心找到组织和个体层面的风险 n从错误中学习，支持好的系统设计和安全 行为的选择 公开，公平，及“合理的文化” Open, Fair, and “Just Culture” n不过度的惩罚 n清楚的划分人为差错，危险的行为，和卤莽 的行为 n员工可以自由的承认错误 n培养员工对安全行为的选择 设计安全的系统 n为人们建立可靠的系统 n预测人类自身的不足 n抓住错误苗头 Capture errors before they become critical n出现严重后果要及时进行补救 Permit recovery when consequences reach the patient n用“好的决策”指导员工 员工行为选择的管理 n了解易处理的三种行为 n学习如何指导员工进行安全行为的选择 n意识到何时进行必要的补救和惩罚 易处理的三种行为 n人为差错 Human error n危险的行为 At-risk behavior n轻率的行为 Reckless behavior 人为错误 人为差错 n人为差错 n每个人都会犯错！ n例：调配处方时忘记给注射剂恰当的溶媒 ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2. 人为差错 n通过“设计” 下列因素加强管理： n流程 Processes n系统 Systems n环境 Environment n如何进行惩罚呢？ ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2. 危险的行为 n危险的行为 n无意识的遇到危险 n放任自流！ DRIFT! ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2. 放任自流 n不用你学到的方法来工作（如“适当的方法”） n为什么？ n轻松/熟练的对待工作 n感觉不到危险 n节约时间/提高效率 n基于结果的行为 n结果驱使的行为 n如：在高速公路上加速 ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19). 偏离正规化 n长期现象 n个人或团队长期接受一个较低的操作标准直到 这个较低的标准成为“规范” n生产压力使得遵守期望的标准（感觉）非常困难 n无执行力 n“逃避”责任 n自欺行为 Vaughan 1996 危险的行为 n通过以下方式改进： n预测危险的行为 n在关键流程中设计强化行为规范 n去除主观因素的影响 n建立正常行为的标准 n提高工作能力 ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2. 轻率的行为 n轻率的行为 n将自己的兴趣置于病人之上 n故意冒险 n例如：喝醉酒后工作 n通过下列方法来改进： n补救行为 n惩罚行为 ; ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(19)1-2. 深刻领会、充分理解 Take home message n合理的文化 n好的系统设计 n安全行为的选择 n有什么工具可用来帮助你设计更好的系统 及帮助员工做正确的事情吗？ You BetHuman Factors to the Rescue! 人为因素 Although we cannot change the human condition, we can change the conditions in which a human works. James Reason 尽管我们不能改变人类的本性，但我们能 改变我们工作的环境。 人为因素 nHuman Factors Engineering（HFE）or Ergonomics 人为因素工程学或人类工程学 n学习： n人的能力和缺陷 n应用这些知识来设计系统 nPut simply n按照人们的需求设计工作流程（或系统） Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 系统 n定义：系统是使相互独立的元素，通过交互作用达到共 同目标的体系。 n系统的组成： n人员 n工作 n工具和技术 n环境 n团体的/管理的目标 Carayon P, et al 2006. 人为因素 n人员-系统的各种交互作用： n人员：技术和工具 n人员：环境 n人员：工作 n人员：组织 n人员-系统的交互作用影响工作成效 n合理的设计 n影响人员绩效 Carayon P, et al 2006. 影响人员绩效的因素 因素例子 人员特征教育、培训、身体状况 工作环境光线和噪声、工作区域的布局、障碍物 团队特征团队动 力、责任的分配、沟通/协调、期望 复杂性重复性、警戒性、工作量、专业知识、自动 化水平 其它工作干扰性 Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 人为因素 n通过系统设计符合人为要求： n身体 n体力 n认知 n记忆力的有限性 n保持警觉的时间 n感知 n如何更好的区分不同的事物 Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 基本原则 n简单化 n流程设计智能化 n建立相应标准 n建立反馈机制 n创建“和谐”工作氛围 n人为因素：标准化，标准化，标准化！ Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 如何应用“基本原则”？ n系统设计： n设备 n培训 n工作空间 n工作流程 n目标 n培养提高员工能力，减少工作障碍 Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 例：合理的系统设计 n5S计划：儿科住院病人的药学实践 n工作空间和工作程序 n在设计中考虑并加入人为因素 n改进方法、提高效率 、保障安全 n建章立制、责任到人 n视觉管理：醒目标识 n保证清洁和安全的工 作环境 n提供标准化的运行机 制 5S计划 n始于一个优秀的团队 n步骤： nSort 整理 nStraighten 整顿 nScrub 优化 nStandardize 标准化 nSustain 可持续性 建立标准！ 药师工作站 基本原则 n简单化 n流程设计智能化 n建立相应标准 n建立反馈机制 n创建“和谐”工作氛围 n人为因素：标准化，标准化，标准化！ Gosbee LL, Burkhardt ME 2005. 例如：口服摆药区 例如：口服摆药区 例如：口服摆药区 例如：口服摆药区 重新设计静脉工作站 重新设计静脉工作站 重新设计静脉工作站 重新设计静脉工作站 照明 n英尺-烛光（FC）测量法 n之前 n口服溶液区35 FC n静脉区38.6 FC n之后 n口服液区83 FC n静脉区78 FC 例如：人为因素的影响 n提纲 n错误的病人？ n错误的剂量？ n错误的剂型？ n错误的给药途径？ n过敏史？ n重复给药？ n为什么？ n注意力不集中 n缺乏标准的方法 例如：人为因素的影响 n医嘱录入清单 n姓名 8(23):1-2. 儿科的急救包 儿科的急救包 急救包内容 颜色的使用： HFE（Hum