幽门螺杆菌临床诊治新进展ppt课件

幽门螺杆菌临床幽门螺杆菌临床 诊治新进展诊治新进展 成都军区总医院 二一七年五月 一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 1 1 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎慢性胃炎的主要病因的主要病因 消化性溃疡消化性溃疡的重要致病因子的重要致病因子 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤的诱发因素之一的诱发因素之一 胃癌胃癌的起动因子之一的起动因子之一 增生性息肉增生性息肉的发病可能有关的发病可能有关 2 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 3 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗 GERDGERD应根除应根除HpHp的理由的理由 GERDGERD患者长期应用患者长期应用PPIPPI导致胃体萎缩，增加胃癌发导致胃体萎缩，增加胃癌发 生的危险性生的危险性 根除根除HpHp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至 使部分萎缩逆转使部分萎缩逆转 根除根除HpHp可以延缓可以延缓GERDGERD复发复发 根除根除HpHp虽然会对某些虽然会对某些GERDGERD患者带来一些负面影响患者带来一些负面影响 ，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERDGERD患者做患者做 HpHp根除显然是最好的选择根除显然是最好的选择 欧洲欧洲HpHp研究小组研究小组Maastricht 3Maastricht 3 HpHp感染诊治指南感染诊治指南 根除根除HpHp指征中增加了指征中增加了2 2条：条： 特特发发发发性血小板减少症性血小板减少症 缺缺铁铁铁铁性性贫贫贫贫血血 对这些患者应检测对这些患者应检测HpHp，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性应予根除治疗。 (1)非侵入性检查 血清学方法、呼气试验 、胃液PCR及粪便Hp抗原 检测等。 (2)侵入性检查(胃镜依赖方法) 形态学、微生物学和 分子生物学技术。 1. 微生物学方法 2. 血清学方法 3. 尿素酶依赖技术 4. 形态学方法 5. 基因诊断 原理与分类 二、二、HpHp感染的诊断感染的诊断 1. 检测方法 常用常用HpHp检测方法的敏感性及特异性对比检测方法的敏感性及特异性对比 检测项目检测项目敏感性敏感性(%)(%)* *特异性特异性(%)(%)* * 现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法 细菌培养细菌培养70709292100100 组织学检查组织学检查(Warthin-Starry(Warthin-Starry9393999995959999 银染或改良银染或改良GiemsaGiemsa染色染色) ) 尿素呼气试验尿素呼气试验 909098.998.989899999 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 7575989870709898 粪便抗原检测粪便抗原检测8996899687948794 曾经感染的诊断方法曾经感染的诊断方法 血清血清HpHp抗体抗体8888999986869999 * * 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均 两者均 为尿素酶依赖性试验为尿素酶依赖性试验 2. 2. 诊断标准和根除标准诊断标准和根除标准 临床诊断临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为可诊断为HpHp阳性；阳性； 科研诊断科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。流行病学调查。 （1）诊断标准 （2 2）根除）根除HpHp疗效判断疗效判断 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试 验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在复查应在HpHp根除治疗结束至少根除治疗结束至少4 4周后进行。周后进行。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。 三、三、HPHP的治疗的治疗 原则：原则： (1) (1) 确定根除治疗的适应症；确定根除治疗的适应症； (2)(2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围围HpHp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。 HHp p根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案 一线方案：一线方案： PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.01.0）+ C (0.5) Bid7+ C (0.5) Bid7天天 PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ M+ M（0.40.4）+ C (0.5) Bid7+ C (0.5) Bid7天天 PPI/RBCPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A+ A（1.01.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天天 B(B(标准剂量标准剂量) + F) + F（0.10.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天天 B(B(标准剂量标准剂量) + M) + M（0.40.4）+ T (0.751.0) Bid14+ T (0.751.0) Bid14天天 B(B(标准剂量标准剂量) + M) + M（0.40.4）+ A (0.5) Bid14+ A (0.5) Bid14天天 二线方案二线方案: : PPI PPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+M+M（0.4 Tid0.4 Tid）+T+T（0.751.00.751.0） Bid714 Bid714 天天 PPIPPI（标准剂量）（标准剂量）+B+B（标准剂量）（标准剂量）+F+F（0.10.1）+T+T（0.751.00.751.0） Bid714 Bid714 天天 也可以也可以HH 2 2 受体阻断剂（受体阻断剂（HH 2 2 RARA）替代）替代PPIPPI（如：西米替丁（如：西米替丁 400mg400mg、雷尼替丁、雷尼替丁150mg150mg、法莫替丁、法莫替丁20mg20mg）。）。但根除率可但根除率可 能会有所降低。能会有所降低。 代号说明：代号说明： PPI PPI ( (质子泵抑制剂质子泵抑制剂): ): 目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑 (E) (E) 20mg20mg、雷贝、雷贝 拉唑（拉唑（R R）10mg10mg、兰索拉唑（、兰索拉唑（L L）30mg30mg、奥美拉唑（、奥美拉唑（OO） 20mg;20mg; RBCRBC（枸椽酸铋雷尼替丁）（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg;350mg; A A 阿莫西林阿莫西林 ；C C 克拉霉素；克拉霉素；M M 甲硝唑；甲硝唑；T T 四环素；四环素；B B 铋剂铋剂（ 枸椽酸铋钾、果胶铋等）；枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F F 呋喃唑酮。呋喃唑酮。 四、四、 HpHp根除失败的原因和对策根除失败的原因和对策 1. 1. 失败原因失败原因 细菌因素细菌因素 宿主因素宿主因素 环境因素环境因素 细菌因素细菌因素 （1 1）HpHp耐药影响耐药影响 rdxArdxA基因突变基因突变对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（30%30%70%70%） 23srRNA23srRNA基因突变基因突变对克拉霉素耐药（对克拉霉素耐药（10%10%15%15%） 青霉素青霉素结合蛋白结合蛋白(PBP)-D(PBP)-D表达表达改变改变对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药 靶酶靶酶DNADNA旋转酶改变，旋转酶改变，gyrAgyrA基因突变基因突变对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药 细菌因素细菌因素 （2 2）HpHp毒力因子影响毒力因子影响 感染感染cagA/vacA s1cagA/vacA s1菌株者菌株者HpHp根除率高。根除率高。 （3 3）HpHp定植部位影响定植部位影响 胃窦和胃体交界处胃窦和胃体交界处HpHp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不 敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。 PPIPPI胃窦胃窦Hp Hp 疗效差疗效差 胃体胃体HpHp 宿主因素宿主因素 （1 1）宿主基因型的影响）宿主基因型的影响 细胞色素细胞色素P450(CYP)ZC19P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响PPIPPI方案疗效；方案疗效； 因因PPIPPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。 （2 2）胃内）胃内pHpH的影响的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低1010倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低1616倍；倍； 故加用抑酸剂故加用抑酸剂胃内胃内pHMICpHMIC、增强活性、增强活性疗效好。疗效好。 宿主因素宿主因素 （3 3）患者依从性的影响）患者依从性的影响 经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率97.497.4） 就诊条件就诊条件 差者（根除率差者（根除率58.858.8，易生，易生HpHp耐药）耐药） （4 4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响 患者血清白介素患者血清白介素44者疗效差。者疗效差。 依从性 宿主因素宿主因素 （5 5）性别）性别 年龄的影响年龄的影响 对甲硝唑对甲硝唑 克拉霉素耐药率：女性克拉霉素耐药率：女性 男性；老年男性；老年 中青年中青年 （6 6）吸烟的影响）吸烟的影响 HpHp根除率：吸烟者根除率：吸烟者3333；不吸烟者；不吸烟者8888。 吸烟使甲硝唑生物活性吸烟使甲硝唑生物活性 生物转化生物转化 ，耐药增加，疗效差。，耐药增加，疗效差。 （7 7）不同疾病影响）不同疾病影响 HpHp根除率：根除率：DU DU FD, FD, 全胃炎全胃炎 胃窦炎胃窦炎; ; HpHp耐药率：耐药率：DUDU FDFD。 环境因素环境因素 （1 1）生活环境）生活环境 经济状况经济状况 文化程度文化程度 居住条件居住条件 卫生习惯卫生习惯 饮用水饮用水 源等。源等。 （2 2）治疗方法）治疗方法 方案药物选择方案药物选择 药物剂量药物剂量 剂型剂型 服药时间服药时间 次数次数 疗程疗程 不良反应等。不良反应等。 （1 1）严格掌握严格掌握HHp p根除的适应证，选用正规、有效的治疗方根除的适应证，选用正规、有效的治疗方 案案； （2 2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药； （3 3）加强基层医生对加强基层医生对HHp p治疗知识的普及与更新治疗知识的普及与更新； （4 4）对根除治疗失败的病人对根除治疗失败的病人, , 有条件的单位再次治疗前先做有条件的单位再次治疗前先做 药物敏感试验，避免使用对药物敏感试验，避免使用对HHp p耐药的抗菌药耐药的抗菌药如不用克如不用克 拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克 。 2. 2. 克服失败的对策克服失败的对策 （5 5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg 250mg500mg bidbid ，阿莫西林，阿莫西林500mg1000mg bid500mg1000mg bid。疗程。疗程1 1周周2 2周。周。 （6 6）用）用RBCRBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBCRBC对抗耐药对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率仅三联对耐药株根除率仅5757； RBCRBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达94%94%。 铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药 PPIPPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由90%30%90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在90%90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。 （7 7）四联疗法或其他新方案）四联疗法或其他新方案 抑酸剂抑酸剂+ +铋三联铋三联 RBC+RBC+二种抗生素二种抗生素 PPI/RBC+PPI/RBC+三种抗生素三种抗生素 PPIPPI（洛赛克（洛赛克 40mg qid40mg qid）+ +阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 750mg qid, 疗程疗程1414天天 （8 8）试用新抗生素）试用新抗生素 利福平类药物利福平类药物: : 利福布丁利福布丁(rifab