2015胸腰椎骨折的中医课件

胸腰椎骨折的 中医护理查房 查房目的 通过这次中医护理查房使我们掌握胸 腰椎骨折的定义，病因，临床表现等根 据患者的实际情况提出相关的护理诊断 ，制定切实可行的中医护理措施，以更 好的解决患者的健康问题，使患者早日 康复。 查房流程 病史简介 存在护理问题及护理措施 中医护理方案应用 知识链接 治疗护理新进展 查房总结 病史简介 l 基本资料：叶顺弟，女性，76岁，农民 l 生命体征：T36.3 P68次/分 R19次/分 bp151/71mmHg l 既往史：无 l 现病史：患者于1天前在干农活时不慎从1.5米高处坠落 ， 当即腰背部疼痛活动障碍，在家休息后无缓解，由家 人送入我院门诊，为进一步治疗，以：“胸腰椎骨折”收 治入院。 l 西医诊断：胸腰椎骨折 l 中医诊断：骨折（气滞血瘀） 辅助检查： u肋骨三维重建：胸6椎体，胸7椎体及右侧横突 ，腰1椎体骨折，双侧少量胸腔积液； u颈椎平扫：颈3-4及颈4-5椎间盘突出； u凝血常规示：D-二聚体7190ng/ml u血常规示：白细胞9.0210 9/L 治疗经过： （1）10-10入院后遵医嘱予完善相关检查，卧硬板床休 息，心电监护，持续血压监测，鼻导管吸氧，留置导 尿，中药离子导入，耳穴埋豆，艾灸，穴位贴敷，消 炎止痛膏外敷，穴位揿针治疗，协助患者每2小时翻身 。银杏达莫20ml活血化瘀qd，阿莫西林克拉维酸钾 针1.2g抗感染治疗，低分子肝素钙0.4mg皮下注射抗 血栓形成qd。 （2）10-28日患者生命体征平稳，腰背部轻微疼痛，病 情好转，予出院。 中医辩证施治 1.中医辨证：患者受外力打击致使骨的连续性中断，肌 腠不卫，筋伤则离筋之血溢于脉外，流于肌揍，故而 血瘀肿胀。血瘀则阻滞气机，气行不畅，不通则痛。 舌淡苔白脉玄，属实症，辩为气滞血瘀型。 2.治疗原则： （1）伤科护理常规，二级护理，普食，卧硬板床，完善 相关检查，活血通络，消炎止痛等对症治疗。 （2）遵医嘱予超声药物透入治疗，红外线照射，耳穴埋 豆，穴位揿针等治疗。 存在的护理问题及护理措施 1、疼痛与病情有关 护理措施： （1）观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续 时间发作规律 伴随症状及诱发因素。 （2）保持病房环境安静，减少不良刺激，帮助患者取舒 适的体位 。 （3）加强心理护理，稳定患者情绪，可让患者听音乐、 读书或与患者交谈，以分散注意力，减轻焦虑与不适 。 （4）在治疗护理操作过程中避免大动作，以减轻患者疼 痛。 （5）遵医嘱予耳部心，肝，神门，皮质下及痛处埋豆治 疗，痛处穴位揿针治疗，必要时遵医嘱合理应用镇痛 剂。 2.焦虑与对疾病相关知识缺乏有关 护理措施： （1）耐心倾听病人诉说，理解同情病人感受，与病人一 起分析焦虑原 因与不适，尽可能消除引起焦虑的因素 ，鼓励病人接受现实，树立战胜疾病的信心。 （2）对患者所提出的问题，耐心解释，告知患疾病相关 知识，提高对疾病的认识。 （3）建立良好的护理关系，给病人良好的帮助与照顾。 （4）争取病人家属及朋友的支持。 3. 便秘与活动受限，消化功能下降有关 护理措施： （1）鼓励病人多饮开水，多食含粗纤维丰富的食物（芹 寒、豆角、白菜等）和水果（香蕉）或其他多渣食物 （笋类、面粉、麦片、麸皮等）也利于通便。 （2）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意 ，也应坚持定时去蹲坐1020分钟。 （3）协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力 和腹内压。 （6）指导进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行 按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 （4）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞 露、甘油栓等。指导病人正确使用缓泻剂，但应告之 病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排 便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖 。 （5）遵医嘱予艾灸，神阙穴生大黄+豆蔻粉穴位贴敷， 揿针以利通便。 （6）必要时遵医嘱予以灌肠。 4.有皮肤完整性受损的可能 与骨折长期卧床有关 （1）补充足够的营养、维生素及微量元素，治疗贫血等。注意 蛋白的摄入，可以预防压疮性损伤，并可以保证病人获足够 的热量。 （2）注意保持床单位平整、干燥，保护骨突部位，要采用适当 的卧位姿势，并加软垫，但要注意局部过分衬垫反而会增加 皮肤压力，必须避免。 （3）注意皮肤清洁卫生，保持皮肤干燥，避免皮肤过度暴露， 经常洗澡，勤换内衣、床单，服装宜宽松肥大，避免过紧， 也要注意防止皮肤过于干燥，寒冷时注意皮肤保暧，以改善 皮肤代谢。 （4）勤翻身，勤扣背，勤擦身，勤巡视，勤换衣裤，每2小时 翻身扣背一次，每大小便后及时清洁肛周及会阴部皮肤，每 日早晚2次骶尾部六一散涂擦，保持皮肤清洁干燥。 5.有感染的危险与留置导尿有关 护理措施： （1）预防肺部感染：教会病人并鼓励病人呼吸，有 效咳嗽，注意保暖 预防感冒。减少探视，预防交叉 感染。 （2）预防泌尿系感染，指导多次饮水，每日在2000 毫升以上，保持营养均衡，多吃蔬菜水果，保持会 阴部的清洁，每日会阴护理2次，保持床单位的整 洁干燥，勤换内衣裤等。 中医分型 根据损伤的发展过程，一般分为一期、二期、三期。三 期分治方法是以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨 为主要目的的，临证时，必须结合病人体质及损伤情 况辩证施治。 1.一期气滞血淤： 一般在伤后1-2周以内，由于气滞血 瘀，需消淤退肿，以“下”、“消”法为主；若邪毒入侵 可用“清”法；气闭昏厥或瘀血攻心，则用“开”法。治 则：活血化瘀，消肿止痛。 2、二期筋骨未续： 是在伤后3-6周期间，虽损伤症状 改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻未 尽，仍应以活血化瘀，和营生新，接骨续筋为主，故 以“和”、“续”两法为基础。治则：活血和营，接骨续 筋。 3、三期肝肾两虚 ：为伤后7周以后，瘀肿已消，但筋骨 尚未坚实，功能尚未恢复，应以补肝肾、强筋骨，补 养气血为主，而筋肉拘挛，风寒湿痹，关节不利者则 予以舒筋活络，故三期多用“补”、“舒”两法。治则： 补肝肾，强筋骨，调养气血。 一期治疗方法： 胸腰椎复位 1.前告知患者复位方法及配合注 意事项。 2.复位后注意观察患者腰背部疼 痛、活动度、双下肢感觉运 动及大小便等情况。 3.一旦复位后吧，应加强腰背肌 功能锻炼，减少软垫厚度至 10cm以上，保持复位。 4、仰卧硬板床休息，定时轴向 翻身，侧卧时背部臵长垫。 5.保持过伸姿势8-10周。 二期治疗方法： （1）五点支撑法 : 患者仰卧在木板 床上，用头部、双肘及足跟五点 支撑起全身，背部尽力腾空后伸 。伤后7-10日可采用此法。 （2）三点支撑法 : 在五点支撑法 的基础上发展起来，患者双臂置 于胸前，用头 部、双足支撑用力 ，使全身腾空后伸。伤后2周可 采用此法。 （3）飞燕点水法 : 也称“一点法”， 患者俯卧上肢后伸，小腿与踝部 垫一枕头， 使头部和肩部尽量后 仰，同时下肢尽量绷直后伸，全 身翘起，仅腹部着床，呈一弧形 ，俗称“两头翘”。此法要求较高 ，多在前两种方法锻炼一段时间后 再采用。 三期治疗方法： （1）配合本科室专用中药局 部熏洗； （2）理疗等促进局部损伤经 络的修复； （3）有条件者可戴胸腰段支 具 辩证施护方法 1.生活起居：病室保持干净、整齐、安静、温湿度适宜， 床铺平整、清洁；做好生活起居护理，主动提供必要的 生活帮助，鼓励患者进行力所能及的自理活动。 2.体位护理：胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险，做 好体位护理非常重要。患者平卧硬板床，骨突部位垫海 绵垫，在骨折部位垫一薄枕，使脊柱背伸，腰下垫薄枕 ，即可达到治疗目的，可使患者更为舒适及用便盆时减 轻疼痛。为防止患者因卧床时间过长而发生压疮和褥疮 ，需定时为患者翻身，并按摩骶尾部或用红花酒精擦拭 ，以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰，绷紧背 部肌肉以形成自然内固定，护士或亲属夹托患者肩部， 骶部及双下肢同时翻动，保持躯干上下一致，切忌脊柱 旋转扭曲，以免加重损伤。 3.饮食护理：合理安排饮食，加强营养，增强机体抵抗 力。多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。（1 ）初期患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮 食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水 果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物 ，忌饮牛奶。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。（2） 中后期饮食护理患者食欲增加，骨折修复，机体消耗 较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健 脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。 4.用药护理：（1）中药汤剂宜温服，并宜在餐前或餐后 30min-1h服用（2）疼痛剧烈时遵医嘱使用止痛剂或 针刺止痛（3）中药熏洗时水温宜，观察用药前后肢体 变化，做好记录。（4）局部贴敷药物时，观察局部有 无过敏，出现红疹或糜烂，应停止用药，通知医生， 敷药要保持一定的温度，每日更换一次，观察疗效， 5.情志护理：经常巡视病房，多与患者交谈，及时了解 其心理活动和需要，给予安慰和必要的病情解释，介 绍同类患者救治成功的病例，解除患者的紧张情绪， 减少顾虑及担忧，增强战胜疾病的信心。 中医护理技术 1.中药离子导 人疗法：是应用药 物离子透入仪输出的 直流电，施加于中草 药液的电极板上，使 药物离子透人人体穴 位或患部，从而获得 药物与穴位的双重治 疗效应的一种方法。 2.艾灸：点燃 用艾叶制成的艾炷、 艾条为主，熏烤人体 的穴位以达到保健治 病的一种自然疗法。 3.耳穴埋豆：是用 胶布将王不留行籽准确 地粘贴于耳穴处如心、 神门、皮质下、肝，嘱 患者用手指适度的揉、 按、捏、压，使其产生 疫、麻、胀、痛等刺激 感应，以达到治疗目的 的一种外治疗法。每日 35次，每次3分钟左 右。两耳交替，隔日换 一次。 4.红外线照射: ：是根据疾病性质的不 同，利用不同波长红外 线的辐射能照射体表或 穴位以治疗疾病的方法 。由于主要为温热效应 ，与灸法类似。应用于 多种炎症，尤其是病程 较长的慢性炎症，软组 织肿胀性疾病，肌肉痉 挛性疾病，一些慢性、 虚寒性疾病等。 知识链接 概述 胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续 性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年 患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车 祸，高处坠落伤等。老年患者由于本身存在骨 质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、 跌倒等。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤 ，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其 他脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑 战。 病因 间接暴力（35%）：最常见。多见从高处跌落 ,臀部或 双足着地后 ,力向上传导致腰部;或者是重物从高处 掉下冲击头、肩、背部 ,力向下传导到腰部导致骨 折;有些老年人由于骨质疏松 严重 ,某些轻微损伤 , 如乘车颠簸、平地坐倒等 ,也会造成椎体的骨折。 肌肉拉力（25%）：当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 , 可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 , 如横突、棘突等的骨折;严重的如破伤风或其他神经 系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩 ,可导致胸腰椎 体的压缩性骨折。 直接暴力（15%）：平时少见。可见于交通事故、火 器伤 ,或是腰部被直接打击等 ,这类损伤往往造成脊 髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。 分型 Denis分型：提出脊柱三柱 概念的Denis将胸腰椎骨 折分为4大类，其下还 分16个亚型。 (1)A类：压缩性骨折； (2)B类：爆裂性骨折； (3)C类：安全带骨折； (4)D类：骨折脱位。 AO分型：AO学派的Magerl等将 胸腰椎骨折分为3类9组27型 ，多达55种。主要包括： (1)A类：椎体压缩类 ：A1： 挤压性骨折；A2：劈裂骨 折；A3：爆裂骨折。 (2)B类：牵张性双柱骨折： B1：韧带为 主的后柱损伤 ；B2：骨性为主的后柱损 伤；B3：由前经椎间盘的 损伤。 (3)C类：旋转性双柱损伤： C1：A类骨折伴旋转； C2：B类骨折伴旋转； C3：旋转-剪切损伤。 临床表现 1.损伤的局部表现 外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛 2.神经损害的表现 伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者 刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或 者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全 消失。 3.合并损伤的表现 腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等。 检查 1.X线片检查 怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最 基本的检查方法。 胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的 观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时 还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱 的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎 体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产 生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方 移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤 ，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能， 预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺 列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有 无脱位，局部的后凸角度。 2.CT检查检查 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT 检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比 平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突 骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。 轴位平面上，CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情 况，三维重建CT用来观察脊柱的序列情况，从各个平面了 解脊柱的结构及损伤情况。 3.MRI检查检查 胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤 或后方 韧带结 构损伤时应 行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓 和软组织图 像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤 ， 硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤 情况，这在其他影像 学检查时 不能替代的。通常T1像了解基本的解剖结构，T2 像反映病理过程和韧带结 构;矢状位了解血肿的存在状况及 区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤;轴位T1像评 估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。 保守治疗疗： 保守治疗疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗疗方法，主要 方法是支具外固定或者卧床休息治疗疗，包括一段时间时间 的 卧床休息直到全身症状的缓缓解，接着应应用支具固定10 12周，并逐步进进行功能锻炼锻炼 。仅仅限于A1及A2型骨折， 其指征为为 1、无神经经病损损者 2、脊柱三柱中至少两柱未受损损 3、后凸角度小于20 4、椎管侵占小于30% 5、椎体压缩压缩 不超过过50% 手术治疗 与支具外固定或者卧床治疗相 比，手术治疗有几方面的优 点。 首先，对于那些不能耐受支具 或者卧床的患者可以提供即 刻的稳定。在一个多发创伤 的患者，长期的卧床将可能 会产生严重的危及生命的并 发症。及时的外科手术稳定 可以允许患者早期坐起和康 复治疗; 其次，外科手术可以很好的恢复 脊柱的序列，纠正畸形;最后 ，解除对神经系统的压迫。 手术目的 1、为脊髓恢复创造最佳条 件 2、恢复和维持脊柱的高度 和曲线 3、减少脊柱活动度的丢失 4、保持脊柱的稳定性 5、坚强固定以利早期护理 和康复， 6、防止创伤后后凸畸形及 神经病损 手术术指征： 1、有神经损伤 2、所有C型骨折 3、A3型及B型中成角超过 30、椎体压缩超过50% 、椎管侵占超过30% 4、MRI证实有椎间盘损 伤 手术时机 对脊髓或马尾损伤的患者进行手术干预(减压和 稳定)的时机还不十分明确。尽管人体临床研究没有足 够的证据，但是可能存在一个重要的时间窗(可能3小 时)，在该时间窗内减压可能会促进脊髓神经功能的恢 复，改善预后。急性外伤导致脊柱畸形、脊髓损伤的 患者应当急诊接受手术，以恢复脊柱序列，给脊髓恢 复创造最大的可能性。因后路手术是通过韧带整复缓 解椎管压迫的一项间接减压方法，故在创伤早期能更 顺利地进行。在伴有四肢长骨骨折的脊柱骨折患者早 期手术可以避免患者卧床产生的并发症，如肺炎、压 疮等。 围手术期护理 1.术前护理 （1）做好术前宣教与心理护理，告知手术注意事项及相 关准备工作，取得患者的配合。 （2）术前2天指导患者练习床上大小便及俯卧位训练。 （3）对于吸烟者劝其戒烟，预防感冒；指导患者练习 深呼吸、咳嗽和排痰的方法。 （4）常规进行术区皮肤准备、药物过敏试验及交叉配 血等。 2.术后护理 （1）术后妥善安臵患者，搬运患者时，保持脊椎一条直线，防止扭曲， 使用过床板平托过床。翻身时，采取轴线 翻身方法。 （2）根据不同的麻醉方式，正确指导患者进食，进食营养丰富易消化的 食物。 （3）注意患者生命体征变化，观察双下肢感觉、运动、肌力等神经功能 的变化。 （4）观察伤口敷料渗出情况，保持伤口负压 引流管通畅，定时倾 倒引流 液，严格执行无菌操作。观察引流液色、质、量的变化，并正确记录 。 （5）指导患者进行足趾、踝部等主动活动，促进血液循环。评估患者下 肢疼痛改善情况，循序渐进 指导患者进行平卧抬臀，三、四、五点支 撑及飞燕式等功能锻炼 。 （6）积极进行护理干预，预防肺部感染、尿路感染及下肢静脉栓塞等并 发症的发生。 （7）对排尿困难者，可采取艾灸关元、气海、中极等穴位，或予中药热 熨下腹部，配合按摩，以促进排尿。对于便秘患者，采取艾灸神阙、 天枢、关元等穴位，或进行腹部按摩，每天4次，为晨起、午睡醒后、 早餐及晚餐后l3小时进 行，顺时针 方向 按摩，以促进排便。 （8）卧床期间协 助患者做好生活护理，满足各项需求。 预防 1、戒烟、控制饮酒量、少吃刺激性油腻食品 、多吃富含维生素粗纤维的食品。 2、禁止久坐、久站、长期弯腰、负重过大、 避免外伤、避免日常剧烈运动。 3、补充充分维生素D：要多吃富含维生素D的 食物(比如鱼、肝脏、蛋黄等)，并尽可能多晒 些太阳，促进维生素的吸收。 健康教育 1、手术后病人卧床时间 依内固定器具的特性及术 后脊柱稳定性而定，一般4周后可佩带腰部支具 下地活动，练习 站立和行行走时挺胸，时间 不 宜过长 ，以休息为主。忌做大幅度、高强度活 动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适 当延缓下床活动时间 。3个月后可练习 弯腰前屈 。 2、胸腰椎骨折保守治疗者，一般2-3个月后方可下 床活动，若伤情复杂或受伤处 疼痛明显，应延 缓下地时间 或遵医嘱。 3、定期复查：1个月，3个月，6个月到医院复查 ，在医生的指导下生活和工作。 4、嘱病人终生行腰背肌锻炼 。 治疗护理新进展 1.陈景宇等采用背伸牵张按震法治疗 方 法： 测量患椎丢失的 Cobb 角，患者于病床俯卧位骨盆牵引， 同时胸部及