伤寒与副伤寒课件_5

伤寒与副伤寒 广东省中医院 消化内科 黄穗平 教授 定义 l是由伤寒杆菌与副伤寒杆菌引起得急性 肠道传染病 l临床表现以持续高热，相对缓脉、全身 中毒状态和消化道症状、肝脾肿大、玫 瑰疹、 肝脾肿大、白细胞减少等为特点 l肠出血和肠穿孔是最严重的并发症。 l副伤寒的临床表现一般较伤寒为轻。 持续的菌血症和毒血症，全身单核吞噬细 胞系统的增生性反应，回肠下段为主的淋 巴细胞增生、肿胀、坏死与溃疡形成。 基本病理特征 中医病因病机 l病因：外感湿热病邪，亦可因素蕴 脾湿又复感外邪。 l湿热病邪由口鼻而入，主要在脾胃 郁蒸后酿成病损。 病机演变 l初起卫分证湿邪阻遏卫气 湿热侵袭肌表， 邪正交争 发热恶寒、头身疼痛 症见 气分证 湿伤脾胃、运化失常、 湿邪停聚、阻遏气机 症见 l发热伴胸闷脘痞、舌苔厚腻等. l病在太阴则湿重热轻，而见身热起伏， 午后热增，头重身重，困乏呆钝，胸闷脘 痞，腹胀便溏，溲短浑浊，渴不思饮等. l病在阳明则热重于湿，而见身热壮盛， 口渴引饮，面赤大汗，呼吸气粗，脘痞身 重等. 营血证 l热盛化火，火热入营，症见:见身热夜甚， 心烦不安，时有谵语或神昏不语或手足抽搐 ，斑疹隐隐等。 l正不胜邪，邪热深入血分，症见:灼热躁扰 ，骤然腹痛，便下鲜血，或吐血、衄血。 l变证:出血不止，进而气随血脱,阳气外亡， 出现身热骤退，面色苍白，汗出肢冷，呼吸 短促，舌淡无华，脉象微细急促等危象。热 盛日久则耗损阴液，而出现邪去正衰余邪未 净之证。 病原学 伤寒副伤寒杆菌都属沙门菌属 ，有鞭毛，能运动，革兰染色阴性 。耐低温，加热至60经15分钟或 煮沸后即可被杀灭，在5%石炭酸溶 液中5分钟可被杀灭，消毒饮水余氯 达02-04mg/L时可迅速死亡。 流行病学 一、传染源：患者和带菌者，病 菌从粪便排出。 二、传播途径：粪-口传播。 三、易感人群：普遍易感。 发病机制和病理 一、发病机制：潜伏期，病原菌侵入肠壁淋巴组织 巨噬细胞吞噬繁殖 部分回流 经胸导管进入血液引起 第一次菌血症(1-3天，潜伏期） 全身单核吞噬细胞系 统的巨噬细胞吞噬血液中的伤寒杆菌 大量繁殖，此 期有单核吞噬细胞系统增生反应，病菌及毒素大量再次 进入血液 散布全身 第二次菌血症 出现全身全 身中毒症状（相当于第1周） 胆囊内繁殖，随胆汁再 度进入小肠 使已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过 敏反应 坏死、脱落和溃疡形成 可随粪便排出， 故此期粪便培养阳性，血中抗体不断上升，肥达氏反应 阳性 （第2-3周） 免疫力增强，细菌逐渐消失，中毒 症状减轻，肠壁溃疡愈合，临床缓解和恢复。少数成为 慢性带菌者。 主要病理特征:全身单核巨噬细胞系统的增 生性反应。 病变部位：回肠末段最为显著。 病变过程：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合 。 二、病理特点 临床表现 （典型临床表现分4周） 一、初期（侵袭期） 起病缓，发 热、头痛、腹部不适或腹痛为常见 的早期症状。伴全身不适，肌肉酸 痛、食欲减退，恶心、咽痛和咳嗽 。体温呈阶梯形上升。达39-40。 期末能触及肿大的肝脾。此期约1周 。 二、极期（高热期）在病程第2-3周， 常有伤寒的典型表现：稽留高热，食 欲不振，腹胀、便秘，神志恍惚，表 情淡漠，反应迟钝，听力减退呈特殊 中毒症状，甚者昏迷。相对缓脉，有 时出现重脉，脾肿大，肝肿大，或前 胸和上腹部玫瑰疹，多10各个以下。 持续7-10日。重症者可有各种并发症 。 三、缓解期（病程第3-4周） 体温 逐渐下降，病情逐渐改善，仍可出 现各种并发症。 本期仍有可能出现肠出血、穿孔等 严重并发症。 四、恢复期 病程第5周。体温回复正常，食欲 好转，症状及体征回复正常。完 全康复常需1个月左右 临床类型 据临床经过分为6型。 一、轻型 发热38左右，全身毒血症较轻，病 程较短，1-3周可恢复。 二、暴发型：起病急，毒血症状严重，病情凶 险，发展快。畏寒、高热或过高热、腹痛、腹 泻、休克 、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒 性肝炎、中毒性 鼓肠，亦可并发DIC等。如能 早期诊断，及时治疗抢救，仍有可能治愈。 临床类型 l迁延型 常见于合并慢性肝炎、慢性血 吸虫病等的患者。初期表现同普通型， 但发热持续5周以上，肝脾肿大较显著。 l逍遥型：毒血症较轻，部分以肠出血、 肠穿孔为首发症状。 l顿搓型 起病急，症状似典型伤寒，但 于1周左右症状消退而痊愈。 临床类型 l小儿伤寒：临床过程表现不典型。婴幼儿伤寒 不典型，起病急，病情重。呕吐、腹痛、腹泻 等消化道症状常见，常出现不规则高热，伴惊 厥，脉快。玫瑰疹较少见。周围血象白细胞数 增高。常伴支气管炎或肺炎。学龄儿童则多属 轻型或顿挫型，与成人表现近似。病情较轻， 病程较短，相对缓脉少见，白细胞数不减少。 肠道病变亦较轻，肠出血与肠穿孔并发症也较 少。 临床类型 l老年伤寒：症状亦不典型，发热 不高，虚弱明显。易并发支气管 肺炎与心功能不全。持续胃肠功 能紊乱，记忆力减退。病程迁延 ，恢复缓慢，病死率高。 l 复发与再然 l复发：病者在热退后1-3周，临床症 状再次出现，血培养可再获阳性结 果。复发很少出现2次，偶有复发多 次者，复发见于机体免疫功能低下 ，抗菌治疗不充分的病人。潜伏在 体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重 新繁殖，入侵血循环，再次引起菌 血症而致。 复发与再然 l再燃：指在体温开始波动下降的过程中 ，尚未退达正常，又回复发热。再燃时 症状可稍明显，血培养再次可获阳性。 再燃可能与菌血症未被完全控制有关。 并发症 一、肠出血 病程的2-3周。 二、肠穿孔 为最严重的并发症，病程的第三周 ，好发于回肠的末段。 三、伤寒性肝病：多见于极期。 四、心肌炎：心电图异常包括低电压、心律失 常、传导异常，ST及T波改变等。儿童表现多为 心动过速，成人则有心音低钝、脉细弱、单音律 等。偶有心脏扩大、心力衰竭等。 五、肾炎 ：伤寒患者蛋白尿发生率40%，管型 尿较少见。肾脏损害主要由于内毒素作用或免疫 复合物沉积所致的肾小球肾炎。 并发症 l六：支气管肺炎 伤寒病程中常有咳嗽、咳 痰、肺部啰音等，x线胸片示有肺炎者1.5%- 12%。 l七：溶血-尿毒综合征 本病以急性贫血、急 性肾功能衰竭、血红蛋白尿为主要临床表现， 血小板数明显减少，周围血中出现破碎的红细 胞。重症患者预后不良。 l八：其他：有急性胆囊炎、阑尾炎、心内膜炎 、心包炎、贫血、脑膜炎等。 实验室检查 一、常规检查 WBC （3-5）109/L ，伴中性粒细胞减少或消失。病程第 二周嗜酸性粒细胞上升。 二、细菌学检查（一）血培养 是最 常用的确诊伤寒的方法；（二）骨髓 培养；（三）粪便培养 ；（四）尿培 培养 培养。 三、肥达反应 诊断与鉴别诊断 一、诊断 1、流行病学资料；2、临床表现 3、实验室检查。 二、鉴别诊断 1、血行播散性肺结核 2、败血症 3、胆道感染 西医治疗 一、一般治疗 （一）隔离与休息 ； （二） 护理与饮食。 二、对症治疗 三、抗菌治疗 （一）氯霉素 列为首选药物。25- 30mg/(kgd)，分3-4次口服； （二）SMZ-TMP； （三）氨苄西林； （四）对耐药菌株的治疗：喹诺酮类药物（ 吡哌酸，诺氟沙星，环丙沙星） 四、并发症的治疗 1肠出血 严格卧床休息，暂禁饮食或只进少 量流质饮食。严密观察血压、脉搏、神志变化 与便血情况。适当输液如5葡萄糖生理盐水 等液体，注意水电解质平衡。使用一般止血药 物，亦应视出血量之多少，贫血严重程度，适 量输入新鲜全血。病人烦躁不安时，可适当使 用安定药物。大量出血在积极的内科处理无效 时，可考虑手术治疗。 并发症的治疗 2.肠穿孔 应早期诊断，及早处理。病人应 予禁食、胃肠减压，减少肠蠕动。积极 加强全身支持治疗，静脉输液维持水电 解质平衡与热量供应。注意抗休克。加 强抗菌治疗措施，选用有效抗菌药物， 控制腹膜炎及原发病。除非病人非常虚 弱，应立即手术治疗。 并发症的治疗 3中毒性心肌炎 卧床休息，在足量有效 抗菌药物治疗的同时，可应用肾上腺皮 质激素。应用改善心肌营养状态的药物 。如出现心功能不全，可在严密观察下 应用小剂量洋地黄制剂。 并发症的治疗 4溶血性尿毒综合征 积极加强抗菌治疗 ，控制好伤寒杆菌感染的原发病。应予 输液、输血，并可应用肾上腺皮质激素 、小剂量肝素静脉滴注，也可用低分子 右旋糖酐静脉滴注。必要时可作腹膜透 析或血液透析。 并发症的治疗 5其他并发症 如并发中毒性肝炎、胆囊 炎、肺炎甚至DIC等，应按相应疾病的治 疗方法处理。 五、慢性带菌者的治疗 氨苄西林0.1g/(kgd)分次口 服，加丙磺舒0.5g,口服，每日 2-3次。 中医治疗 l辨治要点:本病临床上主要是湿热为患，治疗时 要注意辨别湿与热的偏重、卫气营血的传变及 虚实的转化。 l邪在表卫者，宜芳香宣化，通利上焦肺气。邪 在气分者，宜调气畅中，分消湿热，使湿开而 热透，如湿重于热，湿邪不化者，亦可间用刚 剂；如热重于湿，则以苦寒清热为主，佐以苦 涩芳化；湿热胶结，可用攻下以去其湿热积滞 。在下焦者, 则以通阳淡渗利湿为主。病入营 血，治以凉血解毒。由实转虚，治以补气固脱 。 分型论治-卫分证（湿遏卫表） 主要表现：恶寒，无汗，身热不扬，头部 沉 重感，胸痞，不渴或渴不欲饮，四肢酸困 ，肌 肉烦疼，舌苔白腻，脉濡。 治法：芳香化湿，疏中解表。 代表方剂：藿朴夏苓汤加减。 分型论治-气分证 （1）湿重于热 主要表现：身热起伏，午后热增，头重身重 ，困乏呆钝，胸闷脘痞，腹胀便溏，溲短浑浊 ，渴不思饮，苔白腻或兼黄，脉濡。 治法：宣气化湿，佐以淡渗。 代表方剂：三仁汤加减。 分型论治-气分证 （2）湿热并重 主要表现：发热渐高，汗出不解、小便短赤 ，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕逆，大便 溏而不爽，或外发白，见黄疸，或神志昏蒙， 时清时昧，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数.治法： 化湿清热 代表方剂：王氏连朴饮加减。 分型论治-气分证 （3）热重于湿 主要表现：身热壮盛，口渴引饮，面 赤大汗，呼吸气粗，脘痞身重，舌质红 ，苔黄微腻，脉象洪大。 治法：清热为主，兼化湿邪。 代表方剂：白虎加苍术汤加减