胎膜早破2ppt课件

胎膜早破 l 在正常情况下，胎膜往往在临产后破裂，但有10%左右的胎膜 在临产前破裂，这部分患者称之为胎膜早破（premature repture of membranes, PROM）。其中80%的胎膜早破发生在足月妊娠，其他 20%在足月以前发生。我们把妊娠足月前（妊娠37周）发生的胎膜 早破称为早产胎膜早破（preterm premature repture of membranes, PPROM），PPROM 占所有早产患者的30%，并且与10%的胎儿死 亡有关，因此，处理好早产胎膜早破对于降低围生儿死亡率、改善 围生儿预后具有十分重要的意义。 一、病因 l大部分胎膜早破的病因不明，绝大部分可能是多因素作用的结果。 l1. 生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎局部张力下降破裂 。 l2. 羊膜腔压力升高 l3. 胎先露部高浮 l4. 宫内口松弛受压不均破裂 l5. 营养因素：缺乏维生素C、锌、铜张力下降破裂。 l6. 细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-升高，可激活溶酶体酶，破 坏羊膜组织，导致胎膜早破。 l 不同孕周的胎膜早破的病因不一样。中期妊娠可能与宫颈功能不 全、子宫畸形有关；接近足月时，胎膜早破可能与胎膜的生化和生 理改变有关，这些改变使胎膜的胶原成分降低，最终导致胎膜的弹 性改变。 l 胎膜由羊膜和绒毛膜独立的两层膜状组织构成。一层单层上皮细 胞附着于致密的结缔组织构成羊膜，该结缔组织由高密度的胶原纤 维组成；46层细胞附着于一层结缔组织构成绒毛膜。羊膜和绒毛 膜互相作用，共同维持胎膜的功能。有两方面因素造成破裂，一方 面，分娩时宫腔内的压力增加使胎膜破裂；另一方面，感染及损伤 等外界因素削弱胎膜的作用。虽然胎膜早破的病因不明，感染与胎 膜早破的关系越来越受到重视。生殖道感染是胎膜早破主要的原因 ，但是，也有人认为感染是胎膜早破的结果，不是原因。 l 由于胎膜早破患者中，高危因素往往同时存在，这使临床研究 十分困难。应用多因素Logistic 回归分析能证实与胎膜早破有关的因 素仅三个：上胎早产史、阴道出血和吸烟。Asrat 等报道上胎胎膜早 破患者的复发率为32%。Naeye 等报道每天吸烟超过10支的孕妇发生 胎膜早破的危险性增加23倍，但戒烟后危险性迅速降低。阴道出 血患者的胎膜早破的危险性增加7倍以上。 二、胎膜早破对妊娠的影响 l1对孕妇的影响 la. 最主要的孕妇并发症是局部感染，绒毛膜羊膜炎是最常见的并发 症，发生率8%28%，败血症的发生率为2%。胎膜早破不仅在产前 导致感染，在产后导致子宫内膜炎、盆腔炎、伤口感染等，子宫内 膜炎是产后最常见的并发症，发病率约7%17%。破膜时间24小 时，感染率增加510倍。 lb. 胎盘早剥和剖宫产率增加。许多研究报道胎膜早破患者的胎盘早 剥的发生率明显升高（胎膜早破为5.5%，对照姐为0.8%），其机制 尚不明。Nelson 等认为胎膜早破后，宫内的羊水泄漏，使胎盘两侧 的压力不平衡，导致胎盘早剥。胎膜早破的剖宫产率升高的原因可 能是胎膜早破患者的胎盘早剥、胎儿窘迫、脐带受压胎位异常等因 素有关。 l2对胎儿的影响 l 胎膜早破对胎儿的影响主要有胎儿发育不成熟、感染、脐带脱 垂、骨骼畸形、胎肺发育不良等，所有因素最终导致围生儿的发病 率和死亡率升高。胎膜早破发生的孕周越小，围产儿死亡率越高， 在妊娠2528周、2932周和3334周分娩时的围生儿死亡率分别 为43.5%、11.3%和4.5%。 la. 新生儿肺透明膜病（又称新生儿呼吸窘迫综合征，neonatal respiratory distress syndromes ,NRDS ）是早产胎膜早破的最主要的并 发症。 lb. 胎儿和新生儿感染在胎膜早破中明显增多，许多研究表明胎膜早 破中新生儿感染的发生率在3%25%之间，胎膜早破的围生儿死亡 的病例中有2%7%是由于感染引起的。 lc. 胎肺发育不全和骨骼发育畸形是胎膜早破的另一并发症。两者均 发生在妊娠中期，在妊娠25周前发生胎膜早破者胎肺发育不良的发 生率为16%，骨骼畸形的发生率为12%，可能与继发性羊水过少有 关。由于羊水减少，限制胎儿活动，使子宫对胎儿的直接压力增加 ，造成胎儿的骨骼发育畸形。 三、诊断 l 当孕妇主诉阴道有液体流出时，首要任务是确诊是否存在胎膜 早破。胎膜早破的临床诊断方法常无特异性，有时诊断很困难，因 此，临床需要根据病史以及必要的检查综合分析。 l（1）临床表现：首先我们要详细了解病史，90%的胎膜早破患者仅 仅依靠病史诊断。其次是行阴道窥诊，在消毒后，暴露宫颈口，若 见有羊水从宫颈口流出即可确诊。 l（2）阴道液涂片检查：可取阴道后穹隆分泌物涂片，在空气中晾 干，涂片在显微镜下可见羊齿状结晶。羊齿状结晶的检查方法有时 存在误差。当羊水受到尿液或血液污染时，可出现假阴性；当破膜 时间过长或孕龄过早时，也可出现假阴性。当齿状结晶的敏感性在 85%98%之间。用0.5%硫酸尼罗蓝染色于镜下见橘黄色胎儿上皮 细胞，用苏丹染色见黄色脂肪小粒，均可确定为羊水。 l（3）pH 试纸检测：阴道分泌物呈酸性，羊水呈碱性。当胎膜完整 时阴道分泌物的pH 试纸呈酸性，当胎膜早破，阴道内液体为碱性 羊水，pH 试纸呈碱性。pH 试纸诊断胎膜早破的准确性在90% 98%之间。 l（4）超声检查：虽然超声检查胎膜早破无特异性，但是，当超声 发现羊水指数明显降低或出现羊水过少，结合病史，有力地佐证胎 膜早破的存在。 l（5）羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到羊膜囊，即可诊断胎 膜早破。 l（6）胎儿纤维结合蛋白（fFN）测定：fFN是胎膜分泌的细胞外基 质蛋白。当宫颈及阴道分泌物内fFN含量0.05mg/L时，胎膜张力 下降，易发生胎膜早破，是胎膜早破的最佳检测方法。 四孕妇是否宫内感染 l 孕妇继发性感染是胎膜早破的常见并发症，宫内感染的指标有 孕妇体温升高、心率加快、血白细胞及中性粒细胞升高、羊水有异 味、胎心率加快、诱导宫缩、子宫张力增加等等。以上指标的敏感 性较高，但均非特异性指标，需要综合判断。 l 对于临床高度怀疑，但证据不足，且对进一步制定治疗计划十 分重要时，可行羊膜腔穿刺，但临床不常用。宫内感染的指标有白 细胞计数、涂片革兰染色以及细菌培养等。未离心的羊水涂片染色 后见白细胞但未发现细菌，不能确诊宫内感染。与细菌培养比较， 涂片染色找致病菌的阳性率仅50%65%。细菌培养的准确性最高 ，Garite 等报道77%细菌培养阳性的患者证实为绒毛膜羊膜炎、子 宫内膜炎或新生儿感染。 l 有些学者应用胎儿生物物理指标判断宫内感染。NST无反应、胎 动和胎儿呼吸样运动消失、羊水指数减少等均提示胎膜早破患者可 能发生宫内感染。 五、预后 l 一旦胎膜早破发生，孕妇就面临分娩的问题。许多研究表明孕 周越接近足月，分娩的可能性越大，胎膜早破到临产之间的潜伏期 与孕周的大小成反比。发生胎膜早破后24小时内临产，在足月患者 为90%；早产患者不到59%。在妊娠26周前发生胎膜早破，约50%的 患者的潜伏期为4日。 l 有部分妊娠早期的胎膜早破可自愈，可自行再封闭。再封闭可 能与胎膜早破的病因和破膜的孕周两个因素有关。有1%2%的羊 膜腔穿刺孕妇发生胎膜早破，但75%86%能自愈。但是，妊娠中 期的自发性的胎膜早破患者仅11%能自愈。妊娠晚期的胎膜早破患 者自愈的可能性很小。破膜后剩余的羊水量与自愈也有明显的关系 ，剩余的羊水量越多，自愈的可能性越大。自愈的时间平均为7.5日 。自愈后多数患者能维持到足月。 六、治疗 l1足月妊娠胎膜早破的处理 l 足月妊娠的胎膜早破是即将临产的先兆，一般在破膜后1224小 时内自行临产。因此，对于足月胎膜早破患者可短时间期待治疗， 若未临产可予以引产，引产方法应根据孕妇的特点选择。 l 关于期待处理的时限，Shalev 等曾在足月妊娠中期待12小时和72 小时之间进行比较，其中绒毛膜羊膜炎、剖宫产率和催产素的试用 率在12小时分别为11.75%、4.7%和55%，而72小时组分别为12.7%、 6.7%和17.5%。两组之间在绒毛膜羊膜炎和剖宫产率均无明显的差 别。说明期待处理的时间稍长是可行的，但如有导致感染的因素存 在，期待时间不宜过长。 l 在期待处理过程中要注意宫内感染的症状和体征的观察和检查 ，破膜12小时后可预防性应用抗生素，抗生素应以青霉素类和头孢 素类为主。 l2早产胎膜早破的处理 l对于早产胎膜早破患者，应根据孕周、胎儿是否成熟、是否存在宫 内感染、是否临产方面综合分析，制定治疗计划。继续期待治疗的 指征包括以下几方面：孕周小于35周；估计胎儿尚未成熟； 无宫内感染的临床表现及实验室阳性指标；无胎儿窘迫的表现。 一旦决定继续保胎治疗，根据具体情况决定是否抑制宫缩、促胎肺 成熟以及抗炎治疗。 l（1）抑制宫缩治疗：抑制宫缩的目的是延迟分娩时间，特别是孕 周较小的孕妇，若能抑制宫缩达48小时，可使糖皮质激素促胎肺成 熟发挥最大的效应。抑制宫缩的药物有硫酸镁、肾上腺素受体激 动剂、钙离子阻滞剂、吲哚美辛等药物。用法和剂量同一般早产的 治疗方法。 l（2）促胎肺成熟治疗：对胎膜早破患者的促胎肺成熟治疗是一个 有争议的问题。胎膜早破本身具有促胎肺成熟的作用，同时，应用 糖皮质激素具有抑制炎症的作用，可能增加宫内感染的机会。因此 ，许多学者对胎膜早破患者应用激素促胎肺成熟存有顾虑，在20世 纪80年代的学者大多有不主张在胎膜早破患者中应用糖皮质激素。 但是，近年来，越来越多报道持赞成的态度。认为在妊娠34周前糖 皮质激素具有促胎肺成熟的作用，特别是当胎儿体重1500g 时效 果更加明显。 l（3）防治感染：感染是胎膜早破严重的并发症。文献报道早产胎 膜早破患者羊水细菌培养阳性者为14%37%，病原菌可以是革兰 阳性菌、革兰阴性菌，也可以为厌氧菌；支原体培养阳性者约为 10%。另一方面的资料表明，胎膜早破者的绒毛膜羊膜炎和新生儿 感染的发生率升高。因此，早产胎膜早破患者防治感染十分重要。 l 对早产胎膜早破患者要防治宫内感染发生，首先应尽量少做肛 查和阴道检查。同时需要预防性应用抗生素治疗，对胎膜早破患者 可先行预防性抗生素治疗，若破膜后久久不临产，母体无发热，体 温、心率、血白细胞计数及分类、胎心率等均在正常范围，无明显 的感染的征象，可以停用抗生素，以后临产时再应用抗生素，可以 降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的机会。至于抗生素的选择应以青 霉素类和头孢菌素类为主。 l（4）宫颈环扎问题：宫颈环扎术是宫颈功能不全的一种治疗方法