多重耐药菌医院感染管理与持续改进

多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染 管理与持续改进管理与持续改进 2013-10-312013-10-31 一、背景一、背景 卫生资源浪费卫生资源浪费 不良反应问题严重不良反应问题严重 细菌性药物产生增加细菌性药物产生增加 耐药菌传播增加耐药菌传播增加 抗菌药物过度不合理应用抗菌药物过度不合理应用 医院内的传播控制不力医院内的传播控制不力 20112011年年4 4月月7 7日第日第6060个世界卫生日的个世界卫生日的 宣传主题：宣传主题： 世界卫生日的主题是世界卫生日的主题是“ “抵御耐药性：今天不采取抵御耐药性：今天不采取 行动，明天就无药可用行动，明天就无药可用” ” 二、临床常见耐药菌二、临床常见耐药菌-全球性难题全球性难题 耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA） 耐青霉素耐药的肺炎球菌（耐青霉素耐药的肺炎球菌（PRSPPRSP） 万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（VREVRE） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS） 产超广谱产超广谱 内酰胺酶的革兰阴性杆菌（内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLsESBLs） 多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（ MDR-PAMDR-PA、MDR-ABMDR-AB、MDR-PMA)MDR-PMA) 产产AmpcAmpc酶肠杆菌酶肠杆菌 产碳青霉素肠杆菌（产产碳青霉素肠杆菌（产NDMNDM细菌）细菌） 高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLARHLAR） 亚胺培南耐药的假单胞菌亚胺培南耐药的假单胞菌 葡萄球菌葡萄球菌 大肠杆菌大肠杆菌 细菌耐药菌慨念细菌耐药菌慨念 多重耐药多重耐药MRDMRD：指细菌同时对三种或三种以上结：指细菌同时对三种或三种以上结 构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。 泛耐药泛耐药PDRPDR：细菌对本身敏感的所有药物耐药。：细菌对本身敏感的所有药物耐药。 超级耐药菌（泛指超级耐药菌（泛指MRDMRD、 PDRPDR）：）： MRSA/VRSAMRSA/VRSA 、 VREVRE、 MDR-PA MDR-PA 、PDP-AB ESBL(+) PDP-AB ESBL(+) 、AMPCAMPC 耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA） MRSMRS对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常 常不敏感，对全部常不敏感，对全部- -内酰胺类药物治疗不佳，可选择治内酰胺类药物治疗不佳，可选择治 疗的药物甚少，万古霉素可作为疗的药物甚少，万古霉素可作为MRSMRS的经验用药。的经验用药。 全球性细菌耐药菌监测结果表明，全球性细菌耐药菌监测结果表明，MRSAMRSA检出率在某些检出率在某些 国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的 MRSAMRSA分离率已高达分离率已高达8080以上。以上。 中国中国7 7年耐药菌监测：年耐药菌监测：MRSMRS在住院病人中分离率可达在住院病人中分离率可达90-90- 9292。 万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（ VRE VRE ） 高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLARHLAR） 全国家医院耐药监测结果表明全国家医院耐药监测结果表明VREVRE约部肠球约部肠球 菌的菌的0-80-8， HLARHLAR占耐庆大霉素菌株的占耐庆大霉素菌株的60608080， 粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别 为为2.95-0.832.95-0.83，粪肠球菌则为，粪肠球菌则为5-35-3。 临床关注的主要临床关注的主要 内酰胺酶内酰胺酶 超广谱超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ ESBLsESBLs） 高产头孢菌素酶（高产头孢菌素酶（mpmp） 碳青酶烯类酶（金属酶及碳青酶烯类酶（金属酶及2121组组 内酰胺酶）内酰胺酶） 超广谱超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ ESBLsESBLs） 由质粒介导的类由质粒介导的类 内酰胺酶内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能 水解三代头孢菌素及单环水解三代头孢菌素及单环 内酰胺酶类胺曲南内酰胺酶类胺曲南 被被 内酰胺酶抑制如克拉维酸（内酰胺酶抑制如克拉维酸（CACA）所抑制）所抑制 产产ESBLsESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一细菌是院内感染的主要致病菌之一 产产ESBLsESBLs菌株的耐药特点菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、 头孢类（头孢类（1-41-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对代）和单酰胺类抗生素耐药，而对 碳青酶烯类和头酶烯较为敏感碳青酶烯类和头酶烯较为敏感 体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一 定有效定有效 产产mpmp（高产头孢菌素）（高产头孢菌素）酶细菌（酶细菌（1 1 ） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程 中诱导产生，并有可能选择出持续高产中诱导产生，并有可能选择出持续高产mpmp 内酰胺酶的突变株。内酰胺酶的突变株。 所有所有 内酰胺酶抑制均不能解决内酰胺酶抑制均不能解决mpmp酶，相酶，相 反，克拉维酸是强诱导剂。反，克拉维酸是强诱导剂。 mpmp酶（酶（2 2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对 内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大 约约3030-50 -50 肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷 菌等菌等产产mpmp酶酶 是碳青酶烯潜在的是碳青酶烯潜在的mpmp酶诱导剂，但对酶诱导剂，但对 mpmp酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株 的作用的作用 泛耐药肠杆菌科细菌（产泛耐药肠杆菌科细菌（产NDM-1NDM-1 细菌）细菌） 产碳青霉素肠杆菌，属金属产碳青霉素肠杆菌，属金属 内酰胺，广泛耐药内酰胺，广泛耐药 性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效， 特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1NDM-1 细菌感染可能。细菌感染可能。 主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌 还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、 产酸克雷伯菌等。产酸克雷伯菌等。 主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感 染等。染等。 在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国 香港地区等都有感染病例报到。香港地区等都有感染病例报到。 产产NDM-1NDM-1细菌感染的危险因素细菌感染的危险因素 疾病危重、疾病危重、 入住重症监护室、入住重症监护室、 长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。 产产NDM-1NDM-1细菌监测细菌监测 （一）表型筛查（一）表型筛查 （二）表型确认（二）表型确认 三、多重耐药菌预防控制三、多重耐药菌预防控制 控制耐药的两大目标：控制耐药的两大目标： 预防耐药菌的发生预防耐药菌的发生 减少已经存在的耐药减少已经存在的耐药 预防策略的关键预防策略的关键 敏感病原菌敏感病原菌 抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药病原菌 阻断传播阻断传播 预防感染预防感染 抗菌药物耐药抗菌药物耐药 感染感染 合理应用合理应用 有效地诊断治疗有效地诊断治疗 应用抗菌药物应用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施项措施 预防感染预防感染：1.1.接种疫苗接种疫苗 2.2.拔除尿管拔除尿管 有效诊断和治疗感染有效诊断和治疗感染：3.3.针对性病原治疗针对性病原治疗 4.4.专家会诊专家会诊 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物：5.5.控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用 6. 6.应用当地资料（给临床医生一个参考依据）应用当地资料（给临床医生一个参考依据） 7. 7.治疗感染，而非污染（评估检验结果，是否是感染菌治疗感染，而非污染（评估检验结果，是否是感染菌 ） 8.8.治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9.9.严格掌握万古霉素应用指严格掌握万古霉素应用指 証証 10.10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 切断传播途经切断传播途经：11.11.隔离病原菌隔离病原菌 12.12.阻断传播阻断传播 四、多重耐药菌医院感染管理四、多重耐药菌医院感染管理 1.1.多重耐药菌医院感染预防与控制指南多重耐药菌医院感染预防与控制指南 2.2.卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染控制工作通知卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染控制工作通知 3.3. 产产NDM-1NDM-1细菌泛耐药肠杆菌科细菌感染诊断指南细菌泛耐药肠杆菌科细菌感染诊断指南 4.4.多重耐药菌管理制度多重耐药菌管理制度 5.5.多重耐药菌预防措施多重耐药菌预防措施 6.6.关于规范使用关于规范使用隔离标识隔离标识通知通知 等级医院评审要求等级医院评审要求 多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序， 实施监管与改进活动实施监管与改进活动 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 有预防多重耐药菌感染措施培训有预防多重耐药菌感染措施培训 多重耐药菌感染控制的具体措施多重耐药菌感染控制的具体措施 常见见多重耐药药菌感染患者的隔离措施 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄 色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄色葡 萄球 其他多重耐药菌 患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离 人员限制 限制限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相 对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入 手部卫生遵循六步洗手法严格遵循六步洗手法遵循六步洗手法 眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等 戴防护镜 近距离操作如吸痰、插 管等戴防护镜 近距离操作如吸痰、插管等戴 防护镜 隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离 衣 。 仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌 专用，用后应清洗与灭 菌 用后应清洁、消毒和/或灭菌 物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用 抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，抹 布专用，擦拭用抹布用 后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹 布用后消毒 终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒 标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送 生活物品无特殊处理清洁消毒后方可代出无特殊处理 医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器 放入利器盒 防渗漏密闭容器运送， 利器放入利器盒双层医 疗废物袋 防渗漏密闭容器运送，利器放 入利器盒 解除隔离临床症状好转或治愈连续两次培养阴性 临床 症状好转或治愈。 临床症状好转或治愈 多重耐药菌管理协作机制及实施方案多重耐药菌管理协作机制及实施方案 多重耐药菌是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多重耐药菌是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。 多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医 院感染控制管理的重点，同样需要运用院感染控制管理的重点，同样需要运用MDTMDT理念，加强多学科间的合作，强理念，加强多学科间的合作，强 化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%30% 40%40%是通过医院工作人员的手进行传播，是通过医院工作人员的手进行传播，20%20%25%25%是抗菌药物的选择压力是抗菌药物的选择压力 ，20%20%25%25%是社区获得性病原菌，是社区获得性病原菌，20%20%来源不明。因此，多重耐药菌医院来源不明。因此，多重耐药菌医院 感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同 协作完成。因此，经我院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管协作完成。因此，经我院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管 理的协作机制，具体方案如下：理的协作机制，具体方案如下： 1 1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组：在院感委员会下设立多重耐药菌管理组： 组组 长：王泽长：王泽 成成 员：王丽辉、张汝云、余兴权、周青、达兴萍、高恩红、段焱云、杜永平、员：王丽辉、张汝云、余兴权、周青、达兴萍、高恩红、段焱云、杜永平、 张剑华、李树科、沈维、杨华琼、沈庆梅、张红春、刘菊、蔡永林、夏赛竹张剑华、李树科、沈维、杨华琼、沈庆梅、张红春、刘菊、蔡永林、夏赛竹 2 2、由院感办制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员由院感办制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员 会讨论，通过以后按照要求相关科室执行。会讨论，通过以后按照要求相关科室执行。 3 3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及 临床科室协作进行。临床科室协作进行。 4 4、检验科检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上 必须标记必须标记“ “多重耐药菌，请接触隔离多重耐药菌，请接触隔离” ”的字样，并同时告知院感科和送检的临床的字样，并同时告知院感科和送检的临床 科室。科室。 5 5、医务科医务科主要协助院感办督促医生落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及主要协助院感办督促医生落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及 预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“ “接触隔离接触隔离” ” 的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。 6 6、护理部护理部主要协助院感办督促护理人员落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制主要协助院感办督促护理人员落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制 度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落 实预防和控制措施，直到接触隔离。实预防和控制措施，直到接触隔离。 7 7、药剂科和医务科药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的 使用情况。使用情况。 8 8、临床科室临床科室必须严格落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措必须严格落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措 施。施。 9 9、院感办院