支架血栓des面临的问题

支架血栓DES面临的问题 上海市闵行区中心医院 张大东 1 year Very late stent thrombosis DES安全性受到挑战！ 临床研究询证分析 BASKET-LATE 研究 n目的：比较药物支架和裸支架在（氯吡格 雷6月后停用）晚期与支架血栓相关临床事 件发生率（造影证实血栓，心原性死亡， 靶血管引起的心肌梗死） n共733例纳入研究，DES 493例，BMS 240例 ；随访12月 BASKET-LATE 结果 DESBMS A META-ANALYSIS Nordmann AJ 17 randomized clinical trials of BMS vs DES Eur Heart J 2006;27:27842814. A META-ANALYSIS Nordmann AJ 17 randomized clinical trialsof BMS vs DES Eur Heart J 2006;27:27842814 A META-ANALYSIS Nordmann AJ n共17个随机临床对照试验（均随访1年以上 ），涉及8221 名患者 n结论：与BMS比较，DES不能减少全因死 亡；SES可能增加患者的非心原性死亡 n研究局限性： n数据源于发表的文献；而非原始数据 n非心原性死亡主要集中在RAVEL试验；而 Taxus研究未提供非心原性死亡的具体数据 Another META-ANALYSIS Camenzind nRAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS and C- SIRIUS （878 DES vs 870 BMS） nTAXUS II, IV, V and VI （ 1685 PES vs 1675 BMS） n分析2年数据，全因死亡和Q波心肌梗死， BMS 低于 DES 38（ p0.03）； BMS 低于 PES 16% （p0.68） n局限性：引用的数据并非为试验的原始数 据，数据的统计时间也不统一；在死亡率 的统计上,心源性及非心源性死亡未被分开 单独分析,而且未包括非Q波心梗 概念及临床意义 Reality 2-year；N=1,353 p=0.02 REALITY Trial presented by Dr. Serruys at ESC 2006. SIRTAX 2-year N=1,012 p=0.85 SIRTAX Trial presented by Dr. Wenawesar at ESC 2006 C vs. T Reward N=3,115 p=0.03 C-vs. T-REWARD Registries presented by Dr. Waksman at ACC 2006. Cypher VS Taxus 血栓发生率比较 TAXUS meta-analysis： N=3445 TAXUS II (3 yr) , IV (3 yr) TAXUS V (1yr), VI (2 yr) 全因死亡和Q波心肌梗死 Cypher meta analysis（3 yrs） TAXUS 5-Study Meta Analysis All events: 0 4 Years (N=3,513) TAXUS I, TAXUS II, TAXUS IV, TAXUS V, TAXUS VI CYPHER 4-Study Meta-Analysis All events: 0 4 Years (N=1,748) RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C SIRIUS CYPHER 4-Study Pooled Meta-Analysis 0-4yrs N Engl J Med 2007;356:989-97. SIRTAX, Post SIRTAX（Bern） RESEARCH and T-RSEARCH（ Rotterdam ） n涉及8,146 名患者 n仅以造影证实的血栓记为支架血栓形成 nSIRTAX, Post SIRTAX研究 双联抗血小板 治疗持续3-6月 nRESEARCH and T-RSEARCH双联抗血小板治 疗持续3-12月 SIRTAX, Post SIRTAX, RESEARCH and T-SEARCH 152 stent thromboses in 8146 Patients（2.9%） 1.2% at 30 days 1.7% at one year 2.3% at two years 2.9% at three years Corresponds to a stent thrombosis rate of 0.6% / Year between 30 days and 3 years E-Cypher n2002 年4月至2005年9月 n41个国家279个医学中心, 15,157例植入 个及以上支架的患者 n12个月内支架血栓的总发生率为0.87%，其 中晚期支架血栓的发生率为0.19% n主要恶性心血管事件在30天、6个月和1年 的累计发生率分别为1.36%、3.38%和5.80% 2006;113;1434-1441; Circulation DEScover Registry n140个中心，6906例患者 nBMS n=397 SES n=3873 PES n=2636 n随访1年 n终点事件：死亡，心肌梗死 DEScover Registry Events BMSDESpSESPESp Death/ MI 9.0%5.2% 0.0025.2% 5.3% NS TVR9.5%6.0% 0.0076.3% 5.5% NS ST0.8%0.5% 0.8% NS Circulation. 2006 Nov 14;114(20):2154-62 i2 Summit 2007 n丹麦临床研究：12,395名患者，BMS(11,730)， SES(5,422) ; 正规服用双联抗血小板药物12个月 ，随访15个月 n观察指标为CAG证实的支架血栓以及心脏不良事件 （包括死亡、心梗和靶病变血运重建等） n结果： n支架血栓事件相近：SES:1.9% vs.BMS:2.2%； 死亡和心梗不良事件的发生率也基本相当 n随访1215月时，SES组患者在CAG证实的支架 血栓和心梗事件的发生率上有增多的表现 n靶病变血运重建事件上，SES组患者明显低于 BMS组患者（降低43） ARRIVE-1 115:1051-1058.) 抗血小板聚集治疗不充分 nIakovou 报道：2229例患者，15例晚期血栓，多 因素分析停用氯吡格雷有血栓形成相关（ P0.01） JAMA 2005，293(17):2126-30 nKuchulakanti 研究： 2974例药物支架患者随访 1年，早期停用氯吡格雷患者血栓形成发生率明 显高于继续服用的患者（36.8% vs. 10.1%, p0.001) Circulation. 2006 ， 113(8):1108-1 nEisenstein 研究：氯吡格雷显著降低DES患者死 亡率（2.0% vs 5.3% P = .03 ）或死亡心肌 梗死发病率(3.1% vs 7.2%; P = .02) JAMA. 2007 ;297(2):159-68 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA专家 双联抗血小板治疗的建议 n1在支架植入前，医生应对术后需要的双联抗血小板 治疗进行权衡。如果不能完成12个月的噻吩吡啶类药物 治疗，无论是由于经济因素还是其他任何原因，均应考 虑避免植入DES。 n 2在准备行经皮冠状动脉介入治疗的患者中，如果在 未来12月内需要行侵入性治疗或是外科手术，应考虑植 入裸金属支架、单纯球囊扩张或是必要性支架植入术， 而不要常规使用DES。 n n3在患者出院前，应由专业的医务人员对患者进行教 育，使其完全明白服用噻吩吡啶类药物的必要性以及过 早停用该项治疗可能带来的巨大风险。 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA专家 双联抗血小板治疗的建议 n4患者在出院前应接受明确的教育：在停用任何一项 抗血小板治疗前，即使是在其他医务人员指导下停药 ，也应该同经治的心脏科医生取得联系。 n5对患者进行侵入性治疗或外科手术的医务人员不能 仅仅关注手术前后出血事件的发生，同时还要意识到 过早停用噻吩吡啶类药物可能带来的灾难性风险。进 行这类手术的医务人员如果不清楚患者的抗血小板治 疗内容，应同患者的心脏科医生联系，协商讨论患者 的最佳治疗方案。 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA专家 双联抗血小板治疗的建议 n6对于支架术后需行择期手术的患者，如果围手 术期出血风险较大，则应推迟择期手术的时间， 直到患者完成合适的双联抗血小板治疗疗程（DES 植入后如果没有高出血风险为12个月，裸金属支 架植入术后至少1个月）。 n 7对于植入DES的患者，如果在后续的外科手术 中必须要中止噻吩吡啶类药物治疗，则应尽可能 继续服用阿司匹林。考虑到支架血栓发生的可能 性，应在手术后尽早重新开始噻吩吡啶类药物治 疗。 n 8卫生行业、保险业、美国国会以及制药企业应 确保患者不会由于药物花费导致过早停用噻吩吡 啶类药物，进而招致灾难性心血管并发症的发生 。 新型药物支架 新型药物支架展望 n新型抗增生药物 n完全生物可吸收冠状动脉药物支架 n药物储存槽技术支架（polymer- free） n加速血管内膜的内皮化 n可降解药物涂层支架（ biodegradable polymer） 新型抗增生药物 zotarolimus-eluting stent Endeavor I Varialbe1year （n99 ） 2years （n99 ） 3years （n98 ） 4years （n97 ） Any MACE 2.03.06.17.2 Death 01.03.14.1 MI 1.01.01.01.0 TLR 2.02.03.13.1 Stent Thrombosis 1.01.01.01.0 MACE at 1, 2, 3, and 4 years in ENDEAVOR IMACE at 1, 2, 3, and 4 years in ENDEAVOR I Am J Cardiol 2007 zotarolimus-eluting stent Endeavor II 2008EuroPCR 2008EuroPCR 报告随访报告随访4 4年结果，年结果，11971197例患者例患者 P0.001 P0.001 P0.001 P0.001 Endeavor 研究 nIan T. Meredith报告：2132例Endeavor患者 ，596例Driver患者比较；随访4年，Endeavor 不增加死亡、心源性死亡或心肌梗死；随访1 年内，1-4年支架血栓风险相当 nE-FIVE注册研究：涉及8314患者，10339处病 变；结果显示在真实世界中，12个月MACE和 TLR发生率仅为7.5%和4.5 everolimus-eluting stent Xience V SPIRIT III研究 共入选1002患者，669例接受XienceXience V V ，333例接受Taxus；JAMA. 2008 P .004 P .001 P = .03 P = .02 Biolimus A9-eluting stent Biomatrix DES n是由柏盛国际内部开发，利用生物可分解（46周 内完全降解）聚合物以及公司的专利药品 Biolimus A9进行研制 nBioMatrix系列的药物洗脱支架在2008年1月通过 了欧洲CE准入 nSTEALTH研究：总共120例，病变处理成功率为 98.8%，手术成功率为96.3%；未报告有亚急性血 栓形成； 6个月和12个月的随访MACE发生率与裸 支架组无显著差异，TLR率低(2.5%)，无靶血管血 运重建(TVR)和血栓形成事件发生 生物可吸收冠状动脉 药物支架 n2007年3月24日Abbott宣布 ABSORB试验：完全生物可吸收 药物，6个月随访，30例患者 ，显示无血栓形成，缺血性 MACE发生率低（3.3%），6个 月造影随访丢失平均为支架内 管腔0.44 mm nEverolimus洗脱支架由多聚乳 酸组成，其被证实是生物可相 容物质，可吸收 n随访I年结果： MACE 3.3%, 1 例非Q心梗，无TLR（Lancet 2008 ） 加速血管内膜的内皮化 Genous支架 nGenous内皮祖细胞（EPCs）捕获支架，有助于加 速血管的修复过程，从而减少支架内再狭窄并预 防支架相关的血栓形成 nWinter等报道HEALING （63例Genous 支架）9 个月的结果：1个月的双重抗血小板治疗，TLR 是 6.3%，总的MACE 发生率是7.9%，没有发生亚急 性或晚期血栓事件 nCo M 等报道单中心研究：120 例Genous 支架应用 于急性心肌梗死患者， 1个月的双重抗血小板治 疗， MACE事件住院期间、术后30天、6个月、1 年分别是 1.6% 、4.2% 、 5.8% 、 9.2%，没有晚期 血栓发生 Am Heart J. 2008 Genous vs DES 终点GenousDESP值 再发发心梗61 再次PCI7.513.50.078 心性死亡81 晚期血栓05.80.009 CABG27 MACE19 Dr. Dr. Piscione F 2008 2008， 连续连续257257例相对高危患者接受例相对高危患者接受GenousGenous支架支架 或或TaxusTaxus或或CypherCypher支架，随访观察支架，随访观察1313个月结果个月结果 药物储存槽技术支架 （polymer-free） CoStar钴铬紫杉醇洗脱支架 n荟萃分析PISCES和EuroStar研究得出：06个月 支架血栓的发生率为0.2%，612个月支架血栓的 发生率为0，总MACE发生率为7.5%。患者在接受6 个月双联抗血小板治疗后，在24个月的随访期内 ，CoSTAR支架植入者无一发生晚期支架血栓 n2006年3月，欧盟批准CoStar钴铬紫杉醇洗脱支架 可用于治疗冠状动脉疾病 CoStar钴铬紫杉醇洗脱支架 nCOSTAR II试验随机将CoStar与TAXUS 支架应 用于单支和多支血管病变患者，术后8个月观 察MACE发生率 支架MACETVR心梗心性死亡支架血栓 CoStar11%8.1%3.4%0.5%0.6% Taxus6.9%4.3%2.4%0.7%0.1% P值0.0050.0020.2420.5410.252 JANUS药物支架 n应用Carbofilm镀膜技术将他克莫司直接贮 存在支架金属框架外表面的雕纹中，使其 直接释放到管壁上 n双重抗血小板的治疗疗程最短化（仅服用 三个月） nJUPITER研究的结果表面，随访6个月 MACE发生率分别仅为3.4%，而血栓事件发 生率为零 可降解药物涂层支架 Nobori DES nNobori药物洗脱支架（Terumo公司） nNOBORI I期的结果：363例患者，按2:1随机分 配接受Nobori或TAXUS支架，9个月随访造影， 临床随访2年 支架Late Loss再狭窄TVF支架内血栓 Nobori0.110.3mm0.4%5.9%0 Taxus0.320.5mm4.6%11.4%2.4% 国产可降解多聚物载体 药物支架EXCELCREATE研究 n4个国家，59中心，2077例 患者，6个月双联抗血小板