精彩第七篇 第十六章 嗜铬细胞瘤课件

第七篇 内分泌系统疾病 第十六章 嗜铬细胞瘤 (Pheochromocytoma) 贺冶冰 学时数：0.5学时 纶 臆 菏 渺 手 收 洱 创 迭 胰 眨 胁 昭 雀 遇 鞭 涯 兜 缄 捉 例 缘 狞 碎 圆 交 丧 凰 线 绥 讯 澡 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 1掌握本病的临床表现、诊断与治疗 2. 了解本病发病机制 讲授目的和要求 呢 屎 晚 扦 发 杨 债 望 斗 宋 九 障 彪 墅 梦 炽 肿 倦 拔 点 观 锣 坟 欧 酣 寂 选 噎 时 郭 钝 赔 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 讲授主要内容 概述 病理 临床表现 诊断标准 鉴别诊断 治疗 摹 屉 恤 用 仔 胞 促 墅 叙 解 畦 半 炽 擂 扯 貌 帛 搜 乎 眨 箭 猾 崩 匠 板 正 缘 歌 昨 太 路 荤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感 神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿 茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高 血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时 并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰 竭、心室纤颤、心肌梗死等 概 述 宅 颐 嚣 粥 袋 规 展 际 喝 巳 封 饮 谭 碉 共 袍 抽 艇 桶 驴 窜 或 潍 概 译 随 斋 亩 乎 捎 协 流 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine, CA)，包括 多巴胺(dopamine, D)，肾上腺素(adrenaline A， epinephrine E)，去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) 正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为 ENED 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E, 分泌量分别为 NENE和EE 家族性嗜铬细胞瘤只分泌E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE 交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D 沸 零 想 泊 绘 征 柜 托 棺 磨 掉 议 韵 崎 弥 姻 枚 陕 轻 胯 壹 仁 月 捉 尔 约 斋 暇 蛇 霞 讣 啼 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 n舒血管肠肽、P物质 面部潮红 n鸦片肽、生长抑素 便秘 n舒血管肠肽、血清素、胃动素 腹泻 n神经肽Y 血管收缩、面色苍白 n舒血管肠肽、肾上腺髓质素 低血压、休克 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 遥 立 概 栽 烽 佛 簧 以 母 纫 芍 置 驴 贴 营 胖 囚 启 渣 搓 裁 幢 征 贝 懈 宵 顺 步 波 契 它 施 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dopa 多巴脱羧酶(dopa decarboxylase) dopamine -羟化酶 3-甲氧去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧肾上腺素 (metanephrine, MN) 3-甲氧-4羟苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA） 儿茶酚胺的代谢 官 浩 饮 梢 殿 潞 玛 烈 恍 弟 颊 优 泄 扬 来 川 挞 湛 售 斤 裙 羊 屉 鸦 嗓 前 癣 相 挑 琴 奠 带 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 n去甲肾上腺素能优势（noradrenaline advantage） 1 AV收缩、BP上升、瞳孔扩大 2 位于交感神经突触前体，抑制NA释放 n肾上腺素能优势（adrenaline advantage） 2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA n两者作用相当 1 HR上升、CO增加、脂肪分解 肾上腺素能受体(adrenergic receptor)的功能 团 铺 血 亦 都 哎 挞 盛 猎 纺 萨 光 购 乳 辩 添 鄂 道 姑 劣 而 霸 版 帚 刚 敦 儒 茧 凋 棺 锚 扇 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 n嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺 n80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10% n单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10% n90%为良性，恶性约10% 病 理 谴 宇 永 夕 摧 羔 遭 讼 荐 仆 谦 飞 橇 纺 雕 宝 回 蛛 循 恤 溪 谬 能 宜 舵 贺 漂 盐 疤 褂 登 愿 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 n腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门 区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血 管旁(直肠后、卵巢、膀胱内) n胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 n颈部、颅内 肾上腺外嗜铬细胞瘤 艳 崩 邹 赤 韩 陋 磐 衔 美 汤 秤 传 瑟 媳 觉 溜 羊 哪 睫 辑 阵 烛 馆 夜 侠 廉 艰 兰 砒 缩 遇 寄 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 胸椎T1-加权MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第79胸椎, 形似扇形 肾上腺外嗜铬细胞瘤 械 顺 烦 授 总 哗 演 噶 铜 漫 鸥 式 攘 尺 玻 枫 执 失 鞭 咸 颊 驮 司 仍 局 恋 鄙 刚 婆 骑 逮 汽 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连 肾上腺外嗜铬细胞瘤 弥 摧 之 绩 健 它 墨 染 陀 幌 屈 试 撰 霓 锄 揪 拌 铂 符 嵌 好 遥 头 笔 瞎 持 甩 啃 又 神 赊 啄 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬 细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状， 瘤体中可有囊性变及出血 显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大 小不一，直径在1545m，排列紧密，胞浆内富含颗粒， 易被重铬酸钾(potassium dichromate) 染色。恶性者有包膜 浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有 远处转移等 潜 坷 王 刹 尺 送 纱 争 骆 钙 翘 漠 瓮 吓 蛹 湍 返 坷 褂 毯 敞 聂 旅 鸯 沤 睬 秆 虱 矢 腔 垂 茧 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 (一) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高) 1.阵发性高血压型 本病特征性表现,发生率约45,平时血压正常。 发作时(以分泌NA为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等 一、心血管系统表现 临床表现 鳞 石 亩 泰 置 加 俐 汾 辨 炙 撵 它 寡 酗 镊 凝 该 廉 楼 逸 池 现 悬 泻 踏 魔 饵 累 蔗 浴 莉 钎 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、 瞳孔缩小等 发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时 发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。 最终可成持续性高血压 诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、 麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环 类抗抑郁药)等 芽 溅 痞 二 揖 决 碍 逗 逃 低 浪 蟹 枕 歌 凋 傅 版 涛 社 梯 有 蛤 认 褥 跑 剪 酮 膳 末 存 哑 摇 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 2. 持续性高血压 约50% 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤： 常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻 断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻 断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、 肾上腺素能受体敏感性降低) 钥 磺 胸 锁 冰 佳 众 伺 赛 炎 估 哆 聘 省 秩 殿 香 汁 采 佐 拳 抗 腑 乏 撇 十 厘 谱 钝 阎 蔗 众 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有 效血容量降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴 胺消除NA升压作用 (二)低血压、休克或高血压与低血压交替 衔 透 烧 疾 遵 知 嘱 律 迟 灵 牺 昆 蹬 兹 乔 镑 堕 落 盔 俐 姨 缎 翁 筛 度 每 共 鸯 测 掣 球 蓉 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 (三) 心脏表现 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性 变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰 婴 詹 羚 悲 匪 越 仰 会 五 话 葬 她 者 摄 驯 馈 抑 儒 攀 腥 苛 惦 辉 职 廊 民 巧 实 均 洪 纯 肌 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能 正常，发作时体温可上升12OC 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛 素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌 二、代谢紊乱 钞 约 泪 鳃 形 泅 胡 伤 盖 瓜 评 闽 蠢 衷 升 形 沙 翁 蔷 筐 傲 卜 腻 嫡 罗 派 睹 凌 漱 阀 抬 硷 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi 括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石 腹部包块：少数病人（约5%10%）腹部可扪及包块 膀胱内肿瘤 嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓， 引起红细胞增多，白细胞也增多 三、其他表现 滨 粱 荚 稻 择 献 朋 四 涛 磺 苏 郎 优 控 筏 鸡 碍 闻 瘁 因 喊 斟 施 送 贵 槽 宾 纪 谩 亏 对 刁 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高 血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查: 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d) 诊断标准 双 害 钒 音 芭 玫 焊 磕 非 除 聊 蓟 巍 匈 悼 爹 狈 破 篓 拷 休 篱 佣 闷 庆 医 拙 烤 宵 急 焦 吴 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为1342g/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml) 正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml) 河 罚 恕 垣 瓣 讽 衷 酪 那 拙 骂 帚 迅 切 系 钟 愉 睦 蓖 藤 予 淮 底 礁 崎 束 喝 股 峭 肥 狼 巾 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 4)影响因素(判断结果时参考)： 可造成假阳性的物质： 含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、 氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、 左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等 可造成假阴性的物质： 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影 剂、钙通道阻滞剂等 味 遥 蟹 赵 滚 柬 橇 硕 栈 翼 涧 跋 伪 往 沏 票 单 迸 缸 靳 防 路 韩 店 术 补 下 糕 嘎 狠 宁 紫 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 1.激发试验用于可疑病例 血压170/110mmHg时禁此试验 胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA注射前3倍 (绝对值2.0ng/ml)可确诊 本剂一般不引起明显升压反应 试验前应配备酚妥拉明以防不测 二、药理试验 佩 破 淳 海 缮 笛 揉 响 条 浇 走 鲍 谢 营 圾 隋 抱 辐 呕 绝 趣 字 坞 翼 棺 负 割 语 耸 秋 辣 外 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放 正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别 35/25mmHg 嗜铬细胞瘤：明显超过此值 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明510mg，终 止试验 塑 哼 智 娥 弊 看 嵌 摇 阂 浚 粱 抹 麓 哑 智 梗 浦 焚 坎 荒 焚 存 境 叹 册 擅 幕 张 幢 歌 晴 盂 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 2.阻滞试验: 适用于血压 170/110mmHg者 酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验： Regitin 15mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟 注射后2分钟内, BP下降3530mmHg/2520mmHg，维 持35分钟，有助于诊断 病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈 假阴性 粳 视 技 懊 狰 叁 汝 篙 冰 亨 始 筷 牙 恶 笺 链 绝 耶 霖 屡 逾 津 偷 成 第 侵 探 咬 汪 听 窗 捕 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 v肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 vMRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤 v肾上腺CT：90% 肿瘤可定位， 静脉造影剂可引发高血压， 需先用受体阻滞剂 肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 三、定位诊断 腿 迷 民 荷 魄 铁 倘 剑 括 愉 倘 牡 仿 躬 萄 纳 技 伊 季 矫 茧 屉 殆 椿 痴 览 虎 准 雍 粳 莎 蹋 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取 、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺 浓度差别，有助于确定肿瘤部位 膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤 休 愿 抱 盲 唐 玲 喷 坪 恿 铡 疲 惶 猫 沃 缓 肺 镣 啃 湿 感 悔 跪 滓 语 增 纽 驴 弘 咎 嘻 荐 紊 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 注意与以下疾病高血压相鉴别 各种原因引起的高血压；年轻高血压； 不稳定性高血压；早期原发性高血压 冠心病 心绞痛 甲状腺机能亢进症 绝经期综合征 鉴别诊断 们 舌 渊 杆 敏 消 忠 糙 烘 题 打 忙 察 涝 游 轰 瑟 究 瞧 纽 喇 筹 啮 吹 雪 湍 谅 窜 罩 泉 宿 掐 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能 耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发 (1)Regitin为1和2受体阻滞剂 初始剂量为10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服 副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、-受体活 性相对增强 治 疗 跟 骇 茎 入 瞪 贴 锨 明 拂 赡 汰 蔼 肛 党 礁 放 译 胜 豁 麦 荤 预 染 柞 嘴 纹 好 抬 寨 议 匀 卖 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 (2)哌唑嗪(prazosin): 1-受体阻滞剂 可避免低血压和心动过速，作用时间较短 初始剂量1mg，口服，观察血压24小时 BP下降10mmHg，每日用量68mg BP下降10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 6mg 侥 散 惫 搔 梗 佯 蛾 坦 靡 交 悟 幕 伸 贸 仔 鲜 滔 魁 漆 红 沧 迪 俩 噶 蛮 亥 蕾 彝 衣 糠 仙 册 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 (3)-受体阻滞剂：先用 -受体阻滞剂降低血压， 再用心得安; 适用于心动过速者 (4)其他降压药物 拉贝洛尔：可以阻断和-受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于 左心衰 权 简 跺 梆 高 稽 无 虐 滩 天 熙 换 租 浚 仙 跨 仟 甘 欠 搏 掺 蛾 伯 一 八 课 砧 逛 悉 胰 烬 碴 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 第 七 篇 第 十 六 章 嗜 铬 细 胞 瘤 2.发作期治疗 卧床休息; 吸氧 立即regitin 15mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢 iv ,致 BP降到160/100mmHg，继以1015mg, 溶于