十月护理和查房ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 *1 单击此处编辑母版副标题样式 十月份脑出血护理查房 田莉莉 疾病相关知识 概述 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性 脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的 出血。占全部脑卒中2030，本病好发于50 65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发 脑出血。 疾病相关知识 病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉 硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血 液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变 、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、 抗凝或溶栓治疗等。 疾病相关知识 病理生理： 1.先天性脑内小动脉发育不全及各种原因对脑动 脉的损伤。 2.血浆脂质沉积到内膜下形成脂肪瘤样变性和管 壁坏死 疾病相关知识 临床表现： 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。 起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表 现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不 清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精 神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急 性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏 减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失 禁等。 疾病相关知识 临床表现： 发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺 激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动 脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者 对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑 干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧 瞳孔缩小或扩大。 疾病相关知识 辅助检查 CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后 即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度 区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态， 是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占 位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于 确诊及指导治疗。 疾病相关知识 对症处理 1）保持安静，防止继续出血。 2）积极抗水肿，降低颅内压。 3）调整血压，改善循环。 4）加强护理，防止并发症。 5）外科手术治疗。 护理查房病例 病人一般资料 病人魏春华，女性，45岁，因“突发头痛伴右 侧肢体乏力四小时”诊断为“脑出血”于2008年10月 29日收住ICU病房。 护理查房病例 现病史 患者入院四小时前于洗浴后突感头痛，疼痛遍及 全颅，为持续性，无阵发性加重或缓解，无搏动 性疼痛，并伴有右侧肢体乏力，抬举活动受限， 不能行走，能正确回答问题，但言语含糊，条理 尚清。进食、饮水有呛咳。右侧口角歪斜。因头 痛不能缓解于我院急诊查头颅ct示“左基底节区出 血”，查血生化 ast63u/l,bun23.7mmol/l,cr1057umol/l,k5.5mmol/ l,急诊止血治疗后收住院。 护理查房病例 既往史-患者既往有“多囊肾”18年，继发“慢性肾 衰（尿毒症期）、肾性高血压、肾形贫血”2年， 维持性血透治疗（一周二次）。 手术史-十年前行双侧乳腺小叶切除术，有输血史 。 过敏史-红霉素过敏。 家族史-无 生育史-育有一女，24岁婚配。 护理查房病例 五方面 饮食 平素食欲佳，荤素搭配。 嗜好 无烟酒嗜好。 睡眠 欠佳，难以入睡，每日睡眠5小时左右。 排泄 二便正常。 自理及保健 生活能自理，平素无锻炼习惯。 护理查房病例 社会心理 精神状态 精神良好 对疾病的认识 对“多囊肾”相关知识比较了解， 对“脑出血”了解不多。 心理状态 良好 家庭关系 家庭和睦 经济状况 有医疗保险，无顾虑。 护理查房病例 辅助检查 头颅ct示“左侧基底节区出血” 血生化：bun21.14mmol/l cr664umol/l 医疗诊断 1.脑出血 2.多囊肾、慢性肾衰（尿毒症期） 护理查房病例 诊疗计划 （1）告病危，记24小时出入量 （2）吸氧，心电监护，监测血糖 （3）脱水降颅压，止血，抗感染治疗 （4）无肝素化CRRT治疗 护理查房病例 护理体格检查 T37.0 BP144/72mmhg P89次/分 R18次/分。身高163 ，体重58。患者神志清楚，精神可，慢性病面容， 发育正常，查体合作，头颅无畸形，结膜无充血，双侧瞳 孔等大等圆，直径约2.5，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟 变浅，口角右歪斜，伸舌右偏，四肢肌张力正常，左侧肌 力正常，巴氏征（），右上肢肌力3级，右下肢肌力4 级，巴氏征（+）。持续心电监护，为窦性心律，律齐。 双腔鼻塞吸氧，氧流量3升/分，持续无肝素化CRRT治疗 ，血流速150ml/min，超滤液150ml/h，置换液1000ml/h ，床栏保护，braden评分15分，跌倒3分。主诉食欲减退 ，入睡困难。 护理查房病例 护理诊断 1、头痛与脑出血使颅内神经受刺激有关 护理目标：患者主诉头痛感减轻，舒适感增强 。 2、自理能力缺陷与卧床、肌力下降有关 护理目标：患者生活需要得到满足。 3、睡眠形态紊乱与环境有关 护理目标：患者住院期间有效睡眠达6-8小时。 4、营养失调：低于机体需要量与纳差有关 护理目标：患者每日摄入量能保证机体所需。 护理查房病例 护理诊断 5、活动无耐力与贫血、体质虚弱有关 护理目标：患者能主动活动四肢关节。 6、知识缺乏：缺乏脑出血相关知识 护理目标：患者能说出脑出血相关知识。 7、潜在并发症：（1）脑疝（2）导管性感染（3） 出血（4）CRRT滤器堵塞 护理目标：并发症能及时发现并处理。 护理查房病例 护理措施 1、持续心电监护，观察并记录生命体征、神志、 瞳孔、尿量的变化。 2、给予双腔鼻塞吸氧，氧流量3升/分。 3、观察患者头痛的变化，如性质、程度、部位等 ，向患者解释引起头痛的原因，倾听患者的主诉 。 4、遵医嘱给予止血、脱水、抗炎治疗，观察用药 后反应，保证输液通畅，向患者讲解各种药物的 作用和不良反应。 护理查房病例 护理措施 5、准确记录24小时出入量。 6、观察CRRT运转情况，观察并记录TMP值变化 ，汇报医生及时处理，出现报警及时查明原因排 除故障，准时予生理盐水冲洗滤器和管路，防止 堵塞，观察深静脉穿刺点及全身皮肤粘膜有无出 血征象，及时将凝血报告汇报医生。 7、观察患者有无脑疝前驱症状，如头痛加剧，恶 心呕吐，意识改变。 护理查房病例 护理措施 8、做好患者生活护理，保持床单元清洁、干燥， 室内空气清新，室内保持安静。 9、做好肢体功能锻炼，指导并鼓励患者主动活动 。 补充发言 孙月：营养失调这一诊断不确切，没有明确的诊 断依据，只