小儿腹泻与液体疗法pptppt

中华医生网收集编目 / 病例讨论病例讨论 Case DiscussionCase Discussion n 某男，8个月，以水样便腹泻伴呕吐3天入院。每天水样便 1014次。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断 奶。疾病期间，母亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜 睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿 冷。心率130次/分。腹部软，肠鸣音亢进。实验室检查： 电解质分析，Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; 大便常规：白细胞24, 无红细胞。 A. 此病例的最可能诊诊断是什么? B. 患儿是否有脱水？ 如果有，判断是哪种程度脱水。 C. 你是如何救治的？ 中华医生网收集编目 / 婴幼儿腹泻与液体疗法婴幼儿腹泻与液体疗法 Infantile diarrheaInfantile diarrhea 海口市人民医院儿科何波 中华医生网收集编目 / 目录 n腹泻的定义 n易感因素1、2 n病因 n感染因素1、2 n非感染因素1、2 n抗生素相关性腹泻 n发病机理1、2、3、 4、5、6、7、8 n临床表现（病程分类 、分型1、分型2、 脱水、代酸、低钾、 低钙镁） n常见类型肠炎特点 n诊断1、2 n诊断思路1、2、3 n鉴别诊断 n治疗1、2、3、4 、5、6 n病例讨论 n体液平衡特点 n液疗常用液体1、2 n各种混合液的临床 意义 n液疗常用液换算方 法 n常用混合液的成份 和简易配制及计算 方法 n注意问题 n液体疗法途径 n口服补液盐1、2 n静脉补液 n第一天补液量 n液体总类选择 n补充累记损失、继 续损失、生理需要 n三定分级补液法1 、2、3、练习 n病例讨论 n答案 中华医生网收集编目 / 重点和难点重点和难点 n n 重点：重点：1.1.腹泻病的诊断及治疗。腹泻病的诊断及治疗。 n n 2. 2.婴幼儿腹泻的脱水判断。婴幼儿腹泻的脱水判断。 n n 3. 3.常用溶液成分比及其简易配制。常用溶液成分比及其简易配制。 n n 难点：难点：4.4.脱水第一天的液体疗法。脱水第一天的液体疗法。 中华医生网收集编目 / 腹泻的定义腹泻的定义 . .小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、 多因素引起的以大便多因素引起的以大便次数增多次数增多和大便和大便性状性状 改变改变为特点的儿科常见病，以为特点的儿科常见病，以6 6个月个月-2-2岁岁 发病率高，造成营养不良、生长发育落后发病率高，造成营养不良、生长发育落后 甚至死亡。甚至死亡。 中华医生网收集编目 / 中华医生网收集编目 / DiarrheaDiarrhea MalnutritionMalnutrition Major Contributor to Malnutrition 导导致营营养不良主要原因 中华医生网收集编目 / 易易 感感 因因 素素 （一）（一） 婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关：婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关： 婴儿胃肠道发育不够成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶婴儿胃肠道发育不够成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶 的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重，易发的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重，易发 生消化功能紊乱。生消化功能紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发 育均未成熟，调节机能较差。育均未成熟，调节机能较差。 中华医生网收集编目 / 机体防御功能差。机体防御功能差。 胃酸低。排空快，对胃内细菌杀灭能力若。免疫胃酸低。排空快，对胃内细菌杀灭能力若。免疫 球蛋白和胃肠分泌型球蛋白和胃肠分泌型IgAIgA含量低，含量低， 正常肠道菌正常肠道菌 群建立尚未完善，易患肠道感染。婴儿轮状病毒群建立尚未完善，易患肠道感染。婴儿轮状病毒 抗体低，罹病多。母乳中大肠杆菌抗体滴度高，抗体低，罹病多。母乳中大肠杆菌抗体滴度高， 特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgAIgA高，所以高，所以 母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。 易易 感感 因因 素素 （二）（二） 中华医生网收集编目 / 病病 因因 中华医生网收集编目 / 感感 染染 因因 素素 （一）（一） 肠道内感染肠道内感染 (1)(1)病毒感染：病毒感染：轮状病毒、轮状病毒、NorwalkNorwalk病毒及肠腺病毒等病毒及肠腺病毒等 (2)(2)细菌感染：细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。产毒性大肠杆菌可致水泻。 沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔 森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎 ，产生脓血性腹泻。，产生脓血性腹泻。 中华医生网收集编目 / (3)(3)寄生虫感染：寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可 致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠 炎症、溃疡和脓血腹泻。炎症、溃疡和脓血腹泻。 (4) (4) 其它其它 ：白色念珠菌性肠炎白色念珠菌性肠炎 感感 染染 因因 素素 （二）（二） 中华医生网收集编目 / 中华医生网收集编目 / 沙门氏菌沙门氏菌志贺氏菌志贺氏菌 大肠杆菌大肠杆菌 中华医生网收集编目 / 非感染性因素非感染性因素 （一）（一） 1. 食饵性（饮食性）腹泻病： 2. 症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳 炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱 导致腹泻。（肠道外感染） 3. 过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠 粘膜通透性改变发生腹泻 。 中华医生网收集编目 / 4. 4. 糖原性腹泻病：糖原性腹泻病：患儿肠粘膜缺乏双糖酶患儿肠粘膜缺乏双糖酶 ，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。 5. 5. 其他其他： (1) (1) 不耐受碳水化物；不耐受碳水化物； (2) (2) 药物影响；药物影响； (3) (3) 其他因素：其他因素： 非感染性因素非感染性因素 （二）（二） 中华医生网收集编目 / 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种 或以上并用时，引起腹泻的机理是：或以上并用时，引起腹泻的机理是： 直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡 萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻；萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻； 引起肠道菌群紊乱。引起肠道菌群紊乱。 中华医生网收集编目 / 发发 病病 机机 理理 （一）（一） 1.1.分泌性腹泻分泌性腹泻肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多见于肠毒素见于肠毒素 性肠炎性肠炎 2.2.渗出性腹泻渗出性腹泻炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出见于侵袭见于侵袭 性肠炎性肠炎 3.3.渗透性腹泻渗透性腹泻肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性 的物质的物质见于病毒性肠炎见于病毒性肠炎 4.4.肠道功能异常肠道功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常非感染性腹泻非感染性腹泻 但临床上不少腹泻并非由某单一机制引起，而是多种机制但临床上不少腹泻并非由某单一机制引起，而是多种机制 共同作用下发生共同作用下发生 中华医生网收集编目 / 发发 病病 机机 理理 （一）（一） 细菌性肠炎细菌性肠炎 （一）细菌肠毒素的作用（一）细菌肠毒素的作用 : : n n 致病菌如霍乱弧菌、致病菌如霍乱弧菌、 ETECETEC等等粘附于肠道上皮细胞表面粘附于肠道上皮细胞表面 刷状缘的受体上，细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素刷状缘的受体上，细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素 作用于上皮细胞而致分泌型腹泻作用于上皮细胞而致分泌型腹泻 。 n n 在肠道产生肠毒素：一是为不耐热毒素（在肠道产生肠毒素：一是为不耐热毒素（LTLT）；另一种）；另一种 为耐热毒素为耐热毒素 。 中华医生网收集编目 / 不耐热毒素（不耐热毒素（LTLT）的作用机制）的作用机制: : n n 毒素激活毒素激活腺苷酸环化酶，腺苷酸环化酶， 促使促使c-AMPc-AMP生成增多，导生成增多，导 致：致： n n 抑制肠粘膜细胞抑制肠粘膜细胞Na+Na+和和ClCl - -的吸收；的吸收； n n 大量水样便大量水样便 发发 病病 机机 理理 （二）（二） 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 病源菌病源菌 毒素毒素 受体受体 中华医生网收集编目 / 发发 病病 机机 理理 （三）（三） 耐热毒素（耐热毒素（STST）的作用机制：）的作用机制： n n 耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶，使耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶，使GTPGTP转化为转化为 cGMPcGMP，细胞内，细胞内cGMPcGMP增高，氯化物吸收减少，引增高，氯化物吸收减少，引 致肠液分泌增多。致肠液分泌增多。 n n 能够产生两种肠毒素的能够产生两种肠毒素的ETECETEC菌株比只能产生一种菌株比只能产生一种 肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病 程也较长。程也较长。 中华医生网收集编目 / 致病菌致病菌 菌毛菌毛- -肠道上皮细胞刷状缘的受体肠道上皮细胞刷状缘的受体 细菌在上皮细胞上繁殖细菌在上皮细胞上繁殖 肠毒素肠毒素 不耐热毒素（不耐热毒素（LTLT）耐热毒素（耐热毒素（STST） 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 GMGM ATP cAMPATP cAMP GMGM GTP cGMPGTP cGMP 肠道水分和氯化物分泌过多，并抑制钠和水的再吸收 水样泻 中华医生网收集编目 / Pathogenesis of Secretory DiarrheaPathogenesis of Secretory Diarrhea 分泌型腹泻的机理分泌型腹泻的机理 NET SECRETION + X 吸收受损吸收受损 水分净分泌增加水分净分泌增加 隐窝隐窝 水分持续分泌水分持续分泌 中华医生网收集编目 / 发发 病病 机机 理理 （四）（四） 细菌性肠炎细菌性肠炎 （二）侵袭性肠炎（二）侵袭性肠炎: : n n EIECEIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变，表、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变，表 现为水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出；现为水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出； n n EIECEIEC主要病变累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠主要病变累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠 和回肠；鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠，亦可和回肠；鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠，亦可 波及整个胃肠道。波及整个胃肠道。 n n 某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢 疾样大便，也可发生水样泻。疾样大便，也可发生水样泻。 中华医生网收集编目 / Mechanisms of cellular invasion 细菌侵入细胞机理 Trigger 触发侵入 Zipper 拉链崁入 Yersinia, Listeria 耶尔森氏菌、李斯特氏菌 Salmonella, Shigella 沙门氏菌、志贺氏菌 中华医生网收集编目 / 发发 病病 机机 理理 （五）（五） 病毒性病毒性 肠炎肠炎 n n 轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处 向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。 n n 而小肠隐窝上皮细胞无病变。而小肠隐窝上皮细胞无病变。 n n 胃及大肠都不受染。胃及大肠都不受染。 n n 新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能 ，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。 n n 主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且 可波及局部淋巴结。可波及局部淋巴结。 中华医生网收集编目 / 发病机理发病机理 （六）（六） 病毒病原引起小肠粘膜和功能改变：病毒病原引起小肠粘膜和功能改变： 中华医生网收集编目 / 发病机理发病机理 （七）（七） 病毒性肠炎病理生理机制：病毒性肠炎病理生理机制： n n 绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，影绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，影 响肠上皮对水，电解质和营养物质的吸收功能；响肠上皮对水，电解质和营养物质的吸收功能； n n 刷状缘上的乳糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶等减少刷状缘上的乳糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶等减少 或活性降低，影响葡萄糖的运送和水，钠吸的收或活性降低，影响葡萄糖的运送和水，钠吸的收 ； n n 绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能。绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能。 中华医生网收集编目 / 发病机理发病机理 （八）（八） 非感染性腹泻非感染性腹泻 n n 食饵性（饮食性）腹泻病食饵性（饮食性）腹泻病 n n 过敏性腹泻病过敏性腹泻病 n n 糖原性腹泻病糖原性腹泻病 n n 小肠吸收面减少小肠吸收面减少 中华医生网收集编目 / 病程和分类病程和分类 （1 1）急性腹泻病急性腹泻病（Acute Diarrhea DiseaseAcute Diarrhea Disease）病病 程在两周以内。程在两周以内。 （2 2）迁延性腹泻病迁延性腹泻病（Persistent Dirrhea DiseasePersistent Dirrhea Disease ）病程在两周至）病程在两周至2 2个月。个月。 （3 3）慢性腹泻病慢性腹泻病（Chronic Diarrhea DiseaseChronic Diarrhea Disease） 病程在病程在2 2个月以上。个月以上。 临床表现（病程分类）临床表现（病程分类） 中华医生网收集编目 / 临临 床床 表表 现（分型一现（分型一 ） 1 1、轻型病例：、轻型病例：患儿无脱水，无中毒症状。患儿无脱水，无中毒症状。 大便次数增多大便次数增多，每日数次到，每日数次到1010次左右，稀便或带少量次左右，稀便或带少量 水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈 白色钙皂；白色钙皂； 食欲减退食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐；，溢奶，偶有低热恶心，呕吐； 精神尚好，精神尚好，无中毒症状无中毒症状。 中华医生网收集编目 / 2 2、中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症 状状 多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频 繁，每日十数次至数十次；繁，每日十数次至数十次； 常有呕吐每日常有呕吐每日1-21-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣；次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣； 早期食欲减退，以后加重，严重者拒食；早期食欲减退，以后加重，严重者拒食； 烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状中毒症状 临临 床床 表表 现现 （分型二）（分型二） 中华医生网收集编目 / 临临 床床 表表 现（脱水现（脱水 ） 水、电解质及酸碱平衡紊乱症状水、电解质及酸碱平衡紊乱症状 1. 1.脱水脱水 （1 1）脱水程度）脱水程度: : （2 2）脱水性质：）脱水性质： 轻度脱水轻度脱水 等渗性脱水等渗性脱水 中度脱水中度脱水 低渗性脱水低渗性脱水 重度脱水重度脱水 高渗性脱水高渗性脱水 中华医生网收集编目 / 脱水分度(二干二凹二少二差） 轻度中度重度 失水量10% 100ml/kg 皮肤粘膜略干干燥、苍白干燥、发灰发花 皮肤弹性稍差较差极差 前囟眼窝稍凹明显凹深凹眼不闭上翻 眼泪稍少较少无泪 尿量稍少较少极少或无尿 精神状态稍差萎靡淡漠昏睡昏迷 末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷脉弱 中华医生网收集编目 / 中华医生网收集编目 / 临床表现（代酸）临床表现（代酸） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n n 表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼 吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现 为口唇紫绀，严重者可致昏迷。为口唇紫绀，严重者可致昏迷。 中华医生网收集编目 / 代酸临床表现及分度 轻度中度重度 HCO-/CO2- CP 18- 13mmol/L 13- 9mmol/L 9mmol/L 神志可烦躁萎靡或嗜睡昏睡或昏迷 脸色苍白发灰 口唇樱红发绀 呼吸快而深长不规则或呼 衰 中华医生网收集编目 / 低钾血症表现为低钾血症表现为 n n 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严 重者表现为瘫痪。重者表现为瘫痪。 n n 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可 致肠梗阻。致肠梗阻。 n n 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰 心脏扩大，心电图改变多见：心脏扩大，心电图改变多见：T T波低平，波低平，STST段下段下 移，移，Q-TQ-T间期延长出现间期延长出现U U波。波。 临床表现（低钾）临床表现（低钾） 中华医生网收集编目 / 低钙血症低钙血症 n n 佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中 毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为 烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。 低镁血症低镁血症 n n 少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中 毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同 时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。 临床表现（低钙镁）临床表现（低钙镁） 中华医生网收集编目 / 常见类型肠炎的特点常见类型肠炎的特点 侵袭性侵袭性大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎：起病：起病 急，腹泻頻，为粘液脓血急，腹泻頻，为粘液脓血 便，常伴高热、腹痛、里便，常伴高热、腹痛、里 急后重，有中毒症状甚至急后重，有中毒症状甚至 休克，镜检有浓球及休克，镜检有浓球及 WBC.WBC. 轮状病毒性肠炎轮状病毒性肠炎：秋季腹泻，多见：秋季腹泻，多见6-246-24个月婴幼儿，起个月婴幼儿，起 病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色 水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水 和酸中毒。本病为自限性疾病，病程和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-83-8天。大便镜检少天。大便镜检少 有有WBC,WBC,轮状病毒检测阳性。轮状病毒检测阳性。 n n 产毒性大肠杆菌肠炎产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在：症状与轮状病毒相似，多发生在 夏季，镜检无夏季，镜检无WBCWBC。 中华医生网收集编目 / 诊诊 断（一）断（一） 在未明确病因之间，统称在未明确病因之间，统称腹泻病腹泻病。 诊断依据：诊断依据： 大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓 血便（必备条件）。血便（必备条件）。 大便次数比平时增多。大便次数比平时增多。 中华医生网收集编目 / 诊诊 断（二）断（二） n n 详细询问病史查体判断脱水的程度和性质详细询问病史查体判断脱水的程度和性质 ： 详细了解腹泻和呕吐病史以外，还应询问病前和病详细了解腹泻和呕吐病史以外，还应询问病前和病 期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最 后一次排尿时间；仔细查体判断脱水程度。后一次排尿时间；仔细查体判断脱水程度。 n n 对重症者，对重症者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析应测血清钠、钾、氯化物和血气分析 。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临 床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根 据化验结果进行补液。以便作出正确判断。据化验结果进行补液。以便作出正确判断。 中华医生网收集编目 / 诊断思路诊断思路 （一）（一） 无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发 病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用 药的参考依据，此时统称为药的参考依据，此时统称为急性肠炎急性肠炎。 冬冬季发病，以水样便性腹泻多为季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 ；夏夏季以季以产毒性大肠杆菌（产毒性大肠杆菌（ETECETEC）肠炎）肠炎可能性可能性 大。大。 如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严 重脱水体征要考虑重脱水体征要考虑霍乱霍乱。 中华医生网收集编目 / 诊断思路诊断思路 （二）（二） 如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考 虑为虑为细菌性痢疾细菌性痢疾，此外也应考虑，此外也应考虑侵袭性细菌侵袭性细菌的感的感 染，如大肠杆菌肠炎（染，如大肠杆菌肠炎（EIECEIEC）、空肠弯曲菌肠炎）、空肠弯曲菌肠炎 或沙门氏菌肠炎等。或沙门氏菌肠炎等。 血多脓少呈果酱样便多为血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾阿米巴痢疾。 中华医生网收集编目 / 诊断诊断 思路思路 （三）（三） 有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病 原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。如：原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。如： 细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性 大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒肠炎，大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒肠炎， 兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎 ，阿米巴痢疾等。，阿米巴痢疾等。 中华医生网收集编目 / 鉴别诊断鉴别诊断 n n 大便无或偶见少量白细胞者大便无或偶见少量白细胞者 为侵为侵 袭性细菌以外的病因引起的腹泻（袭性细菌以外的病因引起的腹泻（ 如轮状病毒、非侵袭性细菌、寄生如轮状病毒、非侵袭性细菌、寄生 虫）要与以下的疾病鉴别：虫）要与以下的疾病鉴别：生理性生理性 腹泻；小肠吸收功能所致疾病：乳腹泻；小肠吸收功能所致疾病：乳 糖酶缺乏、过敏性腹泻等。糖酶缺乏、过敏性腹泻等。 n n 大便有较多的白细胞者大便有较多的白细胞者 为侵袭性为侵袭性 细菌感染所致（如细菌感染所致（如大肠杆菌肠炎、大肠杆菌肠炎、 空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等 ）。）。 n n 要与以下疾病鉴别：要与以下疾病鉴别：细菌性痢疾；细菌性痢疾； 坏死性小肠结肠炎等。坏死性小肠结肠炎等。 中华医生网收集编目 / 治治 疗疗 （一）（一） 治疗原则：治疗原则： 调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加 强护理，预防并发症。强护理，预防并发症。 （一）急性腹泻病的治疗：（一）急性腹泻病的治疗： 1 1. .饮食疗法饮食疗法 急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在 霍乱，痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力霍乱，痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力 在在60-80%60-80%，如果禁止饮食，如果禁止饮食，40%40%患儿发生生长停顿患儿发生生长停顿 。继续。继续 饮食很重要。饮食很重要。 2 2. .液体治疗液体治疗（详见液体疗法）（详见液体疗法） 中华医生网收集编目 / 治疗治疗 （二）（二） 3.3.药物治疗药物治疗 （1 1） 控制肠道感染控制肠道感染 水样便腹泻（约占水样便腹泻（约占70%70%）多为病毒或产毒素性细菌感染）多为病毒或产毒素性细菌感染 ，一般不用抗生素。，一般不用抗生素。 如重症儿及免疫功能低下或伴有明显中毒症状不能用如重症儿及免疫功能低下或伴有明显中毒症状不能用 脱水解释者可酌情选用抗生素治疗。脱水解释者可酌情选用抗生素治疗。 中华医生网收集编目 / 治疗治疗 （三）（三） 粘液脓血便患者（约占30%） 多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素，多 粘菌素E，黄连素，氯霉素，痢特灵，复方新诺明 ，丁胺卡那霉素，小儿慎用氟哌酸。 伪膜性肠炎 为难辨梭状芽胞杆菌，应立即停用已用抗生素， 选灭滴灵，万古霉素等口服。霉菌性肠炎首先停用 抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。 中华医生网收集编目 / 阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎 采用灭滴灵口服。采用灭滴灵口服。 隐胞子虫肠炎隐胞子虫肠炎 采用大蒜素口服采用大蒜素口服 治疗治疗 （四）（四） 中华医生网收集编目 / （2 2） 微生态疗法：微生态疗法： 目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定 殖侵袭，有利于控制腹泻。殖侵袭，有利于控制腹泻。 （3 3） 肠黏膜保护剂：肠黏膜保护剂： 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，增能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，增 强肠道的屏障功能，阻止病原微生物的攻击。强肠道的屏障功能，阻止病原微生物的攻击。 （4 4） 补充微量元素与维生素：补充微量元素与维生素： 锌锌、铁、维生素、铁、维生素PPPP，A A，B12B12和叶酸，有助于肠粘膜的和叶酸，有助于肠粘膜的 修复。修复。 治疗治疗 （五）（五） 中华医生网收集编目 / （二）迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 积极寻找病因，针对性治疗，切忌滥用抗生素，抗生素仅适用抗生素仅适用 于分离出特异病原的病例，并要根据药物敏感试验结果选择药于分离出特异病原的病例，并要根据药物敏感试验结果选择药 物物 可采取综合治疗措施。 （三）预防 口服疫苗 治治 疗疗 （六）（六） 中华医生网收集编目 / 病例讨论病例讨论 Case DiscussionCase Discussion n 某男，8个月，以水样便腹泻伴呕吐3天入院。每天水样便 1014次。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断 奶。疾病期间，母亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜 睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿 冷。心率130次/分。腹部软，肠鸣音亢进。实验室检查： 电解质分析，Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; 大便常规：白细胞24, 无红细胞。 A. 此病例的最可能诊诊断是什么? B. 患儿是否有脱水？ 如果有，判断是哪种程度脱水。 C. 你是如何救治的？ 中华医生网收集编目 / 液体疗法液体疗法 FLUID THEREPYFLUID THEREPY 中华医生网收集编目 / 体液平衡的特点体液平衡的特点 n n 体液的总量和分布体液的总量和分布 中华医生网收集编目 / 体液平衡的特点体液平衡的特点 n n 体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞外液：细胞外液：NaNa+ +、 、 ClCl - - 、 HCOHCO3 3 - - 细胞内液：细胞内液：KK+ +、 、 MgMg+ + 、 、 HPOHPO 2 2 - - 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸 偏高。偏高。 中华医生网收集编目 / 液体疗法常用液体（一） （一）非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化 成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用 以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 中华医生网收集编目 / 液体疗法时常用溶液（二）液体疗法时常用溶液（二） n n （二）常用电解质溶液（二）常用电解质溶液 n n 体液的渗透压（体液的渗透压（mOmO s s m/L),m/L),又称张力又称张力 血浆的渗透压范围血浆的渗透压范围280320mO280320mO s s m/L,m/L, 即一个张力即一个张力 或等张或等张 。 0.9%0.9%氯化钠又称为生理盐水氯化钠又称为生理盐水。其渗透压。其渗透压 为为 308mO308mO s s m/Lm/L。 1.4%1.4%碳酸氢钠为等渗碱液碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为，其渗透压为 334mO334mO s s m/Lm/L。 中华医生网收集编目 / 几种混合液的临床意义几种混合液的临床意义 n n 2:12:1液液：常用于纠正休克。：常用于纠正休克。20ml/kg/20ml/kg/次次 最最 大量大量300ml/300ml/次。次。 n n 4:3:24:3:2液液：常用于低渗性脱水。：常用于低渗性脱水。 n n 2:3:12:3:1液液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 n n 1:41:4液液： 常用于高渗性脱水。常用于高渗性脱水。 n n 生理维持液生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的：用于补充生理需要量及其一般性的 治疗性的补液。治疗性的补液。 中华医生网收集编目 / 液体疗法时常用溶液换算方法液体疗法时常用溶液换算方法 n n 0.9%NaCl 100ml0.9%NaCl 100ml n n = 5%GS100ml + 10%NaCl = 5%GS100ml + 10%NaCl 9 9ml ml （等张）（等张） n n 5%GS100ml + 10%NaCl 6ml 5%GS100ml + 10%NaCl 6ml （2/32/3张）张） n n 5%GS100ml + 10%NaCl 4.5ml 5%GS100ml + 10%NaCl 4.5ml （1/21/2张）张） n n 5%GS100ml + 10%NaCl 3ml 5%GS100ml + 10%NaCl 3ml （1/31/3张）张） n n 5%GS100ml + 10%NaCl 2ml 5%GS100ml + 10%NaCl 2ml （1/51/5张）张） n n 1.4%NaHCO1.4%NaHCO 3 3 100ml 100ml （等张）（等张） n n = 5%GS100ml+5%NaHCO= 5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 28302830mlml（等张（等张 ） 5%GS100ml+5%NaHCO 5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 10ml10ml（1/31/3张）张） 5%GS100ml+5%NaHCO5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 5ml5ml（1/61/6张）张） 5%GS100ml+5%NaHCO5%GS100ml+5%NaHCO 3 3 7ml7ml（2/92/9张）张） 中华医生网收集编目 / 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 种类 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl NS (等张) 1 . 100 9 1.4%NB (等张) 1 100 2830 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 4750 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 25 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 3033 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5 中华医生网收集编目 / 几种混合液的计算方法几种混合液的计算方法 n n 2 2：1 1液液 150ml 150ml 处方：处方： 10%G.S 100ml + 10%NaCl 9ml +5%NaHCO3 15ml 10%G.S 100ml + 10%NaCl 9ml +5%NaHCO3 15ml iv gtt st! iv gtt st! n n 4:3:2 250ml 4:3:2 250ml 处方：处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 10ml + 5%NaCHO3 15ml10%G.S 250ml + 10%NaCl 10ml + 5%NaCHO3 15ml iv gtt st! iv gtt st! n n 2:3:1 500ml 2:3:1 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 15ml + 5%NaCHO3 25ml10%G.S 500ml + 10%NaCl 15ml + 5%NaCHO3 25ml iv gtt st! iv gtt st! n n 1:41:4液液 500ml 500ml 处方：处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 10ml iv gtt st!10%G.S 500ml + 10%NaCl 10ml iv gtt st! n n 生理维持液生理维持液 250ml 250ml 处方：处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 5ml + 10%KCl 3.5ml iv gtt 10%G.S 250ml + 10%NaCl 5ml + 10%KCl 3.5ml iv gtt st!st! 中华医生网收集编目 / 几个注意的问题（一）几个注意的问题（一） n纠酸 理论数值：5%NB ?ml=BE(负值） 0.5体重 一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整 。 经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需 5%NaHCO3 5ml/kg/ 次，必要时2 4小 时可重复一次。用两倍的水稀释。 中华医生网收集编目 / 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。 10%KCI 1ml=100mg 正常人每日需要量为100 200mg/kg,。轻度 低钾患儿按 34mmol/L(200300mg/kg)补 充，中、重度低钾可补充 4 6mmol/L(300 450mg/kg)。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超过 0.3% 中华医生网收集编目 / 液体疗法途径 ： 口服静脉 中华医生网收集编目 / 口服补液盐 (ORS)1 WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L ，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L 中华医生网收集编目 / 口服补液盐（口服补液盐（2 2） n n 理论基础：理论基础：小肠上皮细胞上的小肠上皮细胞上的Na-G.SNa-G.S共载体，既有共载体，既有NaNa 和两个和两个G.SG.S结合位点，但结合位点，但NaNa和和G.SG.S同时与结合为点相结合同时与结合为点相结合 时即能运转，并增加钠和水的吸收。时即能运转，并增加钠和水的吸收。 n n 配方组成：配方组成：见表其电解质的渗透压为见表其电解质的渗透压为 220mmol/L220mmol/L。这。这 个配方有利于个配方有利于NaNa和水的吸收。和水的吸收。 n n 口服方法：用于轻度、中度脱水及预防脱水。按口服方法：用于轻度、中度脱水及预防脱水。按 轻度轻度 50ml/kg50ml/kg，中度，中度50-100ml/kg50-100ml/kg于于4-64-6小时小时 喝完，脱水纠正后随意口服。喝完，脱水纠正后随意口服。 中华医生网收集编目 / 静脉补液 适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 中华医生网收集编目 / 第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱 水程度 中华医生网收集编目 / 累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常 用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、 肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液； 液体种类选择： 中华医生网收集编目 / 累积累积 损失量损失量 补充补充 确定补液量 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决