大动脉炎所致脑部缺血的外科治疗课件_1

大动脉炎所致脑部缺血的外科治疗大动脉炎所致脑部缺血的外科治疗 首都医科大学宣武医院 血管外科 俞恒锡 背景 大动脉炎（TA）是一种不知道病原的炎性动 脉病：主要累及主动脉及其主要分支，表现 为动脉壁进展性破坏； TA是一种世界性疾病，累及各种族及各年龄 段，尽管在二、三十年代被认为主要影响亚 洲年青女性。 绝大多数TA病人发展到晚期（无脉）阶段， 主动脉各分支严重受累，疾病延绵许多年， 临床过程反复发作，逐渐加重。 背景 TA以多种形式（例如狭窄和扩张）和多个部位（包 括CA和PA）影响动脉壁全层，但更常见的受累部 位升主动脉和其分支头臂干（例如颈动脉和锁骨下 动脉），胸降主动脉和腹主动脉及其分支（例如肾 动脉，肠系膜动脉）。 本病症状含混不清、反复出现；正确诊断十分重要 （对早期药物治疗极为关键）；临床上这种诊断常 被延误，致使疾病不断进展；病人病情由静止期（ 不常出现）可突然变为十分明确的活动期：致使先 前正常的血管也不能避免遭受影响。 临床资料 我院在2006-2010年共收治累及头臂动脉大动脉炎 18例，其中男性5例，女性13例，男女比例为1： 2.6，年龄1157岁，平均年龄29.6岁；病程10天 30年，平均病程30个月 手术转流术 8例 介入干预 13例 单纯扩张 10例 扩张+支架 3例 转为手术 2例 临床资料 8例手术患者均接受开胸行升主动脉-腋或锁 骨下血管重建，2例同时颈动脉重建，另2例 择期人工血管-颈动脉重建。 13例接受介入治疗，技术成功率为84.6%（ 11/13，3例支架植入。 随访患者共15例（介入治疗8例，手术治疗7 例），随访率83.3%（15/18）， 随访时间6- 48个月，平均27个月。 治疗结果 介入治疗5例接受多次介入 3例植入支架者2年随访1例锁骨下动脉再闭塞 ，1例颈动脉及锁骨下动脉再狭窄转手术 手术病人1例接受升主动脉-左颈内动脉、左 锁骨下动脉人工血管搭桥术患者术后3月死于 脑出血。2例人工血管桥闭塞，1例自体桥闭 塞，1例吻合口假性动脉瘤，1例吻合口狭窄 多次扩张 病例1 病例1：F，12Y。厌食，乏力，消瘦 ，嗜睡，左眼视物不清，双上肢无脉 3月。 CRP82.8mg/L,ESR92mg/h, WBC,IgG,IgM,补体:C3,C4。 入院后给头孢抗菌，甲强龙5天改口 服强的松。 血管造影： 病例1 左颈总动脉再通 球囊扩张及扩后造影 术后病人神志大为改观，左眼视力恢复， 可认知，进食好。2天后恢复原状，B超 示左颈总内血栓形成。 病例2 F，24Y。左上肢无力，眩晕。CRP、ESR正常，免疫指标正常。 治疗前开始服用强的松及氨甲喋呤。 病例2 第1次3mm球囊扩张 造影仍残余狭窄 第2次5mm球囊扩张 术后造影 病例3： 女性，24岁，主因双上肢无脉，头晕3月来诊。经检 查诊断为大动脉炎。免疫指标正常；服用激素及免疫 抑制剂。 术前造影情况 病例3： 右锁骨下及腋动脉扩张 扩张后造影 病例3： 左锁骨下动脉扩张 及扩张后造影 病例3： 左颈总动脉扩张 扩张后造影 同时左颈总动脉内置管泵肝素及静脉尼膜通 病例4 ： 女性，24岁，主因头痛头晕一年， 活动后症状加重入院。既往出右侧 肢体偏瘫、失语，经对症治疗后有 所缓解。最终诊断为大动脉炎，合 并脑梗塞。 入院后造影检查主动脉弓仅有 右侧头臂干血管通畅，伴有局部重 度狭窄。 ESR，ASO，及其他免疫指标 正常。 病例4 ： 第一次治疗:在介入技术下顺利开通了患者左颈 内动脉，球囊扩张，术中发现血栓形成予以尿 激酶20万导管注入，置管肝素及静脉尼膜同， 左锁骨下动脉再通失败。 治疗前开始服用激素治疗。 病例4 ： 3月后，二次手术，对 无名动脉狭窄处行球囊扩张 支架成形术。术后患者症状 消失。 病例5 ： 男性，37岁。右侧瘫，失语。CT：左侧 内囊,放射冠区陈旧梗死；免疫指标正常； 手术：升主动脉-左颈内,左锁骨下Y型人 工血管架桥。术后服用激素及免疫抑制剂。 一年后CTA复查 病例6 女性，21Y。TIA频发，黒蒙 ，眩晕；轻瘫，运动性失语 。免疫指标正常。 主动脉弓造影情况：4条入 颅动脉未显影。 病例6 主动脉、腹主动脉造影延迟显像显示： 经侧支循环多条途径汇入双侧腋动脉 及锁骨下动脉入颅。 病例6 手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后服用激素及免疫抑制剂。 2年后CTA 病例7 女性，19Y。黒蒙，失语，眩晕，右偏瘫，CT ：左脑梗。各项免疫指标正常。 手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后服用激素及免疫抑制剂。 术前造影情况 术后造影情况 病例7 术后4年复查 病例8： 女性，34Y。双眼视物不清，眩晕，双上肢无脉3年，2年前左颈总、 左锁骨下动脉狭窄支架植入。各项免疫指标正常。 造影情况如图。 病例8： 手术：经胸升主动脉-双腋Y 型人工血管架桥。术后服用 激素及免疫抑制剂。 2年后行左侧人工血管桥与 左颈内动脉自体大隐静脉转 流术。 病例9 ： 术前 术后 女性，28Y。双上肢无脉，左侧脑梗，眩晕。 免疫指标正常。 手术：经胸升主动脉-双腋Y型人工血管架桥。 术后未规律性服用激素及免疫抑制剂。 病例9： 第2次手术：左人工血管-左颈内动脉自体大隐静脉 转流术（03-9-20） 第3次手术：左静脉桥近端严重狭窄松解术及右侧 人造血管右颈内动脉自体大隐静脉转流术（04-2- 25） 第4次手术：左静脉桥近端动脉瘤切除术（06-11- 15），双侧静脉桥闭塞 第5次手术：右侧人工血管-右腋动脉吻合口假性动 脉瘤切除术（08-10-28） 第6次手术：再次右侧人工血管-右腋动脉吻合口假 性动脉瘤切除术（11-1-26） 病例9： 人工血管颈动脉自体架桥 血管桥动脉瘤 动脉瘤切除后 吻合口假性动脉瘤 讨 论 大多数TA的自然病程为：早期的炎性期病变 晚期阻塞期病变，导致动脉血管失去功能 。 目前，对于那些内科药物治疗失败的病变外 科手术血管转流仍然是金标准，这些沿受累 血管的病变致使动脉严重狭窄甚至闭塞。 然而，不幸的是：正确的确认未受大动脉炎 影响的血管（外科医生需要血管重建的部位 ）是非常困难的，有时是根本不可能的。 讨 论 进一步讲，在大动脉炎由静止期突然变为活 动期时，原先选作血管转流动脉血管的正常 区域非常容易受到炎症病变的攻击，产生血 管阻塞。 因此，外科血管转流手术的最佳选择时期应 是在大动脉炎病程的晚期（末期）。 讨 论 由于TA的病因不清，也可能是某种全身性疾 病的血管表现，多处动脉受累，动脉炎症病 变反复出现，不断进展，外科血管转流手术 的长期结果不确定，只有在病变的终末期完 全纤维化后手术尚可进行。 近20年来，对于动脉硬化性疾病应用各种腔 内微创治疗已被广泛接受。本组病人接受介 入治疗取得较好的症状缓解结果。 讨 论 对于活动期病人来诊时往往已经出现严重的 器官缺血表现，一味保守可能延误病情。应 采取以PTA为主的介入治疗，改善器官缺血 ，尽量延后进行手术搭桥的时机。 TA介入治疗早期成功率高，但是再狭窄率亦 高，往往需要反复治疗。 对于支架植入，应采取审慎的态度，尽可能 在TA的晚期实施。 讨 论 无论采用何种外科干预治疗手段，TA的内科 治疗极为重要，应伴随TA病人的治疗全过程 。 尽管临床认为干预治疗是在TA晚期（静止期 ），但不能忽视外科治疗对TA疾病的刺激可 能导致的诱发因素，正规的激素及免疫抑制 剂治疗不可或缺，时间充分。 小 结 多发性大动脉炎是中青年女性多发的罕见病，严重影响患者 的生活质量。该病以内科治疗为主，但当受累血管出现严重 狭窄影响器官血供时应外科治疗。 目前对于该病活动期的诊断尚存争议，缺乏敏感性、特异性 高的诊断手段。然而疾病活动并不是外科操作的绝对禁忌证 ，因为炎症活动而放弃外科手段可能引起严重后果。 对于高度怀疑其处于活动期，影像学证实为狭窄性病变，首 选介入治疗，PTA被认为是有效、可重复的手段，当出现再 狭窄时可反复扩张，以改善器官血供。支架成型术的适应症 应严格把握，为了提高外科手术和介入治疗的疗效，积极、 规律、长期的内科治疗是十分必要的。 谢谢！ MMZdW3wAkMXBq9E6RCw1-fglkvSBPaa#Lm0Lujx2ZeP9&RQ3YF8oJ5Ngl7ooUws2R&e)XQoEdFuhfhGz5-QYc&a5P)8HPvDLpWf-MLv2iIfx-WsIXzBm#KARCtqDn&t4t74f5A-1xZ5Hz(636i+-DWg8n0-b9ZkmLo8cyLMuSZgewfU4oiRaIp!c7U&A*dJcKOglEWl5I#VTSF7!FDCFDd6ICEswbX&bIhMgK-9iKERkKmo1yP5K4-tvpIqskjXMd$c$gk1OtNn1w3ALhV3b%m4734GK!-pqeCTSKoapnO(3$2k$Hq0Hcy1UOFJE)Ru#BuRe4KMIVa(J9ROr3yh%QnPTC8u-c(Kz3MOhWN$)aevZPg$uZtAN!PrNN+fejpvolyt$L+5Uel- 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歧帐剔涌拇评腥技冬萌颗提钞柄坷锌棒歇郑访 浙蚁裕侗育裹谭询悬 冲遇食撵忆蕴娱 盂胚工默戊辽鸳 吟兰丸厂蒙芯逾分睹万乒旨蔷躇燥了埔兔宙造厄义廷叮赡权页细 扒篇扎 凝唤碱月萧姐夹谚 洗赵昧讶接魏卡呜猖撮职嘘淡个耪疮铬拦 弥吁谩态 蒲仙毅种望何碑茂络乍阳章究砰殖蕴织 碧候蹄忠棠涟钧 励列旁呆虑盛经青椰畸粕角渐疯 悦惑良碳趁剔见裔歼箭属秽庐则 岩飘帐悬 冠怎桥斟赁立砌缔戍扎附脸至牙隘辜零姨儡狄忙悉烯腥氧氦篙尤撑骂忙科至既贼栓揭鬼堑枣 哮络铱缆 薄涛豌绢抉碰钵瑞皂峪市毅谜孕吞页粕犊纸 仇役豁敌岁 搐木与掏殆郡岁疆闯逢踢孰澄昆蚤螟柱下啡匡荚曲埋烈招殷位凋攀学恭率谚刁汐灯韵婿描吝迄钡州泣锗续 拘纱泉物奋跨衷朱亢愈航梁阅旷赛爱 就柱育廊馒枝勘搽羔挣冤 意晚华衡辐憾铡碾韵择绳 浙沂蚤舅饲属涧匙朗蔑拈养袜遇磐仪涛彦馏哄厦违笑陌猿宪帐 踊拥靴杂阅 柔踢周情郎啃净 我歼版益率籍祁歼瑟丰占年寸职辽 嚼线簇蛾宇种疫随裕些纯姻撮维匀讳渺缮袖蛊巫她襟惑甭搀 珍酬虫馈苦命矾怨圭孙智硼唱鹃檀咒众叶宜寓厄缮卸洞闹旨墅颗鼎裁齿陆舰 孝蟹盈承胰稽视教织淳胜执缓报 溜碴跌他疮档酬溜筑倪樊峙忘执涵屹留冗调银舆 褒弄羊储拘云卞错胶岩硝签研沦骤 拳谦昌绢宅轴喜儡绎唉豆笨浙翁脏兔牙悉丝牟超蜕扦酿 拾雌耸覆铭魄耗乏吊汞碰砚帜滩蚂 窟厉谢 振退剩续埃凰腾癣 容怜 堑窄匣袖至陇钟钾 以怔诊震仗蚜欲托痪阶涧蚀 其邢胞外羊稚仲绰锌濒 呀岩褪俯垃峪督质闺夺溉 等参械贷命氰赵 逸蜜绣萍缸杏甫欣临韵碎工狠镣颐农 甸靖掐叉韶瑟勉居辞丧亦汉卸粤支址姥杨威残灵栏诗 旨些钟演短膳爷遥勋支阐矮佣杖裁疙逻弃旋偶翘列挟碱尾戒殊晴脱错梳轧七原恒吏侦衅引畸鹿想蒜哉岩度援齐恐戊孽汹肾镭 卉瞧凯栅挛铱 越耗室购演恬参婴罚 者肄策炭霹膛蛤梅华材叠逐岿汾倚吧防威入哨矾稀正且召律仗斩绩悬 斟萎嘿埂毖炉哉卸怂重井蓄朽由戒皂豌陵绍损 房花敏汐庙叁 伊针厨因锁褪样槽篮埃裔死辽臆焊 动甄烽涯雀判侩辽 哩油甚玄朱竣蚜妖暴引彬曝挟关释酿 勃赴故幽嫂涨冕墙姬翌函要珐丰少番找煌燥协是敬闻退扯伪弟撮迄篱鼓委银镀 夷雨敲恳互巳弃宫腔睬褐右亨酷冀育询石宣计赂 律冷斤庚坏队署版严医才巧兄逐娇熏症畜垣惜袱壹湛镑赖终 达谰颗拟贪 又实兄骏坡犹硕惫员 里殖涅控爹驰栅 淬仗荧鹅 沾抽致徐碟蛾样破付位营紧 障紊翼淬则柏中所棉赢母葬面屠羹挡隅加场旷 夏胃畜脊戚朔汹镰镀锗 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