外科学（总论）王柏群第十四章烧伤冷伤咬螫伤课件_1

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤 w赣医附院烧伤科 赖晓文 第一节 热力烧伤 w由热力所引起的组织损伤统称为烧伤 Date2 一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度 （一）烧伤面积的估算 （二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤 Date3 （一）烧伤面积的估算 w九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七 ，两个臀部一个五，七加十三二十一。” w儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄 而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下 肢面积=（46-12+年龄）% w手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 w勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心 性肥胖患者，计算面积时有变化。 Date4 Date5 Date6 皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗 粒层、透明层和角质层）真皮层（分二 层：乳头层、网织层），基底层膜上有 黑色素细胞，基底层不断分化，新生细 胞向浅层推移，分化为其余各层。 皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（ 趾）甲 Date7 Date9 皮肤的生理功能 w1 保护和防御功能 w2 体温调节功能 w3 呼吸功能 w4 解毒和排泄功能 w5 感觉功能 Date10 （二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳 为度红，度泡，度皮肤全坏掉。 Date11 Date12 Date13 Date14 烧伤深度鉴别 深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归 一度 伤及表皮层 ，生发层健 在 红斑，无水泡， 轻度肿胀 痛觉明 显 痛增高 3-7天痊愈，脱 屑，无瘢痕 浅二度 伤及真皮乳 头层。部分 生发层健在 水泡，基底红润 ，渗出多，水肿 重 剧痛痛增高 1-2周痊愈，色 素沉着，数月 不退，不留瘢 痕 深二度 伤及真皮层水泡，基底粉白 ，创面微潮，水 肿较重，时有小 出血点，干燥后 见毛细血管网 微痛微痛略低 3-4周愈合，瘢 痕较重。 三度 伤及皮肤全 层，甚至脂 肪，肌肉， 骨骼 创面苍白，焦黄 炭化，干燥，硬 如皮革，表面肿 胀不明显，见粗 大血管网。 痛觉丧 失 不痛，易 拔除 发凉 周围上皮向中 心生长或植皮 愈合 Date15 （三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分 四类 1轻度烧伤：总面积在9%以下的二度 烧伤。 2中度烧伤：总面积在10%29%或三 度烧伤10%以下。 Date16 3重度烧伤：总面积在30%49%或三 度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上 述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休 克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤， 冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中， 重度吸入性损伤。 4特重度烧伤：总面积超过50%或三度 烧伤超过 20%或有严重并发症。 Date17 小儿烧伤严重性分度 w轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤 。 w中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤 或5%以下的度烧伤。 w重度烧伤：总面积在15-25%或度在5- 10%的烧伤。 w特重度烧伤：总面积在25%以上或 度 烧伤在10%以上者。 Date18 （四）吸入性损伤 w正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约 70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。 成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤 及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增 加，补液比实际估算多75-110%。 w除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和 全身中毒作用。 w诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征， 咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈 、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑 。d吞咽障碍，吞咽异物感。 Date19 Date20 二 烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期 Date21 (一)急性体液渗出期(休克期) w血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透 性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆 样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内 渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与 水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 w伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出 3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入 总量的60%-65%可能更符合实际需要。 w强调迅速恢复血容量是防治根本。 Date22 (二)感染期 w伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释 出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬 和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培 养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生， 之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 w创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒 素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过 105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组 织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3 个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检 和机体全身脓毒症症状呈阳性。 Date23 Date24 (三)修复期 w浅度烧伤自行修复 w深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 w三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治 疗、防挛缩、畸形的措施、整形 Date25 Date26 Date27 三 治疗原则 w小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创 面 w大面积的治疗原则 1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容 量休克； 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早 期切除，自、异体皮移植覆盖； 3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障 碍的关键； 4重视形态、功能的恢复。 Date28 现场救护、转送与初期处理 w迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰, 勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 w保护受伤部位 避免涂抹有药物。 w维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧， 通风。 w其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b 安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况 。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸 ，骨折先施救。 w入院后的初步处理 Date29 入院后初步创面处理 度保持清洁，防止再损伤。 度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水 泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎， 包扎范围为创缘外5cm。 （2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生 命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即 建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比 重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度， 注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液 计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 （3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用 TAT，使用抗生素 Date30 Date31 Date32 五 烧伤休克 w较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感 染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休 克是治疗关健。 w（一）临床表现与诊断 w（二）治疗：液体疗法为主要措施 Date33 （一）临床表现与诊断： w（1）心律快，脉搏细，心音低。 w（2）呼吸浅快。 w（3）血压下降，脉压小。 w（4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量 不足。无尿。 w（5）口渴。 w（6）烦燥不安。 w（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。 w（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。 Date34 （二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征 Date35 1 早期补液方案 w伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补 充液体15ml (小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液 量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计 算)，即为补液总量。 w晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同 型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml w生理需水量多用5-10葡萄糖液 w总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 w伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的12，再加 每日生理需水量补给 w在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用 品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml w血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10% Date36 几种代血浆 w（1）低分子右旋糖酐用量 10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影 响定血型。 w（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核 吞噬细胞系统，免疫力下降。 w（3）血定安10003000ml。 Date37 2 纠正休克后指征 w（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。 w（2）呼吸平稳。 w (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg 以上。 w（4）尿量正常。 w（5）无口渴感。 w（6）安静，无烦躁。 w（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。 w输液同时注意呼吸道通畅 Date38 六 烧伤全身性感染 （一）诊断 （二）防治 Date39 （一）诊断 w1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠 。 w2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC w3心率加快。成人达140次/分以上。 w4呼吸急促。 w5创面骤变，干燥，锐变创面。 w6白细胞计数骤升或骤降。 w先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。 Date40 （二）防治 w1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能 ，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要 意义。 w2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。 w3抗生素的应用和选择，早用早停。 w4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的 维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。 Date41 七 创面处理 w度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。 w度，抽去水泡，消毒包扎。 w深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等， 早期切削痂，皮肤移植。 w大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自 体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移 植术。 Date42 Date43 Date44 Date45 Date46 Date47 植皮术 w游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成 人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮 和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全 厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同 。 w皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。 w大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自 体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。 Date48 第二节 电烧伤和化学烧伤 w一、电烧伤 w二、化学烧伤 Date49 电烧伤 w损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、 股等处“跳跃式”深度坏死。 w临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤 停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有 筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口. w治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小 时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床 头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT. Date50 Date51 Date52 化学烧伤 w一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲 洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤 尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂. w酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭 酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS- Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射. w碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应 先除去伤处颗粒再冲洗. w磷烧伤 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌用油质 敷料,注意全身中毒问题. Date53 第三节 冷伤 w非冻结性冷伤 冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻 疮膏,破溃则涂抗生素药膏,改善局部及全身循 环及抗感染. w冻结性冷伤 分四级.治疗 1急救, 快速复温.2局 部冻伤治保持创面干燥.抽去水泡液,无 菌纱布包扎.、暴露法治疗.其他措施:抗 凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.以上注射 TAT及应用抗生素.营养支持.3全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.纠正异常心律. 必要时除颤复苏.胃管内热灌洗或温液灌肠有助 复苏.扩容纠酸.有肾功能不全脑水肿则利尿 Date54 第四节 咬螫伤 w兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射. 采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第3、7日皮内注射两点(每点 0.1ml),第14,28日备皮内注射一点.如曾接受主动免疫,则伤后仅在 当天与第3天强化主动免疫各一次.猫抓病