医学课件癫痫持续状态

癫痫持续状态 北京大学第一医院儿科秦炯 癫痫：异常放电反复发作 (发作性,反复性) 癫痫发作(epileptic seizure):癫痫的主要表现 惊厥(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的 临床症候，癫痫发作最常见的表现 很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 如失神发 作、精神症状发作 惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓 反张、低钙惊厥、低血糖） 概 述 l癫痫（epilepsy）：多种原因引起的慢 性脑功能障碍综合征，是脑神经元群 反复超同步异常放电所引起的发作性 ，突然性，短暂性脑功能紊乱 根据异常放电的神经元群的部位和传导范围 的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同 。 常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性 肌肉抽搐 可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异 常、记忆改变，或植物神经功能紊乱等 癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力 传统定义 l一次癫痫发作持续30min以上 l频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min 新概念（ILAE 2001） l癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发 作时间 l反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水 平 癫痫持续状态 status epilepicus，SE 有关SE定义的争议 成人GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过2 in，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童） 的实用性定义： 全身惊厥性癫痫发作,持续5min,或两次或更 多次发作,发作间期无意识的完全恢复, 总时间 5min者 5 min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿 GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢 救 但迄今尚未公认Lowenstein DH, eta. 1999Lowenstein DH, eta. 1999 l惊厥性SE convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 l非惊厥性SE nonconvulsive status epilepticus 以意识障碍/精神行为异常为主要表现 l癫痫性电持续状态 electrical status epilepticus 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作 癫痫持续状态的相关概念 癫痫持续状态的相关概念 l连续性癫痫发作 serial seizures 发作频繁 发作间期意识恢复 生命体征正常 相关概念 可能的SE-发作时间超过510min 确定（诊）SE 指SE发作超过30 min 难治性SE 指SE 超过60min SE 不少见的儿科急症 癫痫病人的36 急慢性脑病均可并发 SE 60发生在5岁以内 新生儿和婴儿SE发生率高 易误漏 (esp. 非惊厥性) 病 因 高热惊厥 20 癫痫 30 慢性中枢神经系统疾病 20 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经 系统异常 急性症状性癫痫持续状态，30 高危因素 癫痫 l早发（ 1 hEEG Lidocaine12 mg24 mg/kg/h ECG Thiopental4810 mg 2mg/min呼吸 Alternative Anticonvulsants for Refractory SE Thiopental 硫贲妥钠 Amobarbital 阿米妥钠 0.5g+NS 10ml 0.05g/min Isoflurane 异氟烷 end-tidal level 0.82% to keep burst suppression Etomidate 依托咪酯 0.3mg/kg 20g/kg/min infusion Propofol 异丙酚 2mg/kg bolus 510 13 mg/kg/hr Anesthesia for SE 难治性SE的特殊止惊疗法 l苯妥英钠 Phenytoin l地西泮 Diazepam l咪达唑仑 Midazolam l硫贲妥钠 Thiopental 苯妥英钠Sodium Phenytoin 适应证 l频繁发作或惊厥持续状态 方法 l负荷剂量： 1520 mgkg，iv，30min l维持剂量：510 mgkg . 24 hr, 分12次 负荷后1224 h开始 维持 57d 适应证 l频繁发作或惊厥持续状态 l常规措施控制不满意 方法：持续静脉点滴 l起始 0.003mg/kg.min l调整 每30min 酌增0.001 0.003 mg/kg.min l最大剂量 0.040.05 mg/kg.min 地西泮Diazepam 适应证 频繁发作或惊厥持续状态 常规措施控制不满意 方法 l首剂量： 0.10.2 mg/kg，iv，或 0.150.3 mg/kg，im l起始维持量： 1g/kg.min l调整：每15 min 酌增 1g/kg.min l最大剂量：8g/kg.min l剂型：15mg/3ml,5mg/5ml 咪唑安定 咪达唑仑Midazolam 硫贲妥钠Sodium Thiopental 作用作用 止惊厥 抑制电- 惊厥 Link 诱导burst suppression, or electrocerebral silence Critical CareCritical Care Mechanical Ventilation 保持内环境稳定 监护：BP，ECG，O2，CO2，EEG，药物浓度 剂量与方法剂量与方法 2810 mg/kg， 用最小有效剂量 缓慢静注 不同时段的治疗 v可能SE（先兆期）：加强监护，病因和对 症治疗，药物预防反复惊厥发作 v确定SE（惊厥持续阶段）：急需静脉用药 v难治或顽固阶段：转入ICU，静脉持续用 药，必要时麻醉药，需辅助呼吸。 NICE clinical guideline 137 The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care January 2012 .uk/cg137 惊厥性癫痫持续状态院内急救 l气道监控 l给予高浓度吸氧 l评估心脏与呼吸系统功能 l检测血糖水平 l建立静脉（大）通路 成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（2004 ） 一般治疗 第一阶段（0-10分钟） 保证气道通畅与复苏 吸氧 评价心肺功能 建立静脉通路 早期 第二阶段（0-30分钟） 常规监测 考虑非癫痫持续状态的可能 急诊AED给药 急诊评估 如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（50ml溶于50%溶液中）和/或静脉 内补充维生素B1（250mg） 重症者需处理酸中毒 第三阶段（0-60分钟） 明确病因 呼叫麻醉科医师与重症治疗单元 诊治并发症 必要时升压治疗 确立期 成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（2004 ） 第四阶段（30-90分钟） 转入重症监护 开始重症监护与EEG监测 如可行，开始颅内压监测 开始长期维持AED治疗 难治性期 急诊留察 抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出 凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取5ml血清与50ml尿样作进一步检查用，包括 毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。胸部X线（评估吸入）。其 他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。 监测 常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、ECG、生化、血气、出凝血功能、 血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医师 达成一致。 对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续状态的可能性 。对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放 电的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达1秒的爆 发间隔） 成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（2004 ） 监测前阶段 （院前） 地西泮10-20mg直肠给药，如持续状态未终止则15分钟后重复一次 ，或咪达唑仑10mg粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治 疗如下。 早期劳拉西泮（静脉内给药）0.1mg/kg（10-20分钟后重复一次） 若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物 维持控制或持续状态未终止，治疗如下 确立期15-18mg/kg苯妥英以50mg/min速度注射，或磷苯妥英注射，剂量 为15-20mg/kg苯妥英等效物（phenytoin equivalents, PE)， 滴速为50-100mg PE/min和/或10-15mg/kg苯巴比妥以 100mg/min速度注射 难治性期*全身麻醉+以下方法之一： 异丙酚（首剂1-2mg/kg，后2-10mg/kg/h）滴定至有效 咪达唑仑（首剂0.1-0.2mg/kg，后0.05-0.5mg/kg/h）滴定至有效 硫喷妥钠（首剂3-5mg/kg，后3-5mg/kg/h）滴定至有效；2-3天 后需降低滴速 最后一次临床（电）发作后继续麻醉12-24小时，开始减量 * In the above scheme, is reached 60/90 min after the initial therapy. 儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗 （ 2011） 时间 0 mins （第一步） 发作开始 检查呼吸道、呼吸与循环，如 可能高流量吸氧 检查血糖 临床确认是否癫痫发作 5 mins （第二步） 咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药， 或0.1mg/kg静脉注射 咪达唑仑可由父母、照料者或 急救人员在院前给药 15 mins （第三步） 劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药需在医院内处理 可呼叫高年资医师 准备苯妥英 再次确认是否癫痫发作 25 mins （第四步） 苯妥英20mg/kg，静脉内注射（ 20分钟以上），或（若无苯 妥英）苯巴比妥20mg/kg（5 分钟以上） 在高年资医师指导下，可给予 Paraldehyde溶液0.8ml/kg 通知ICU和/或高年资麻醉医师 45 mins （第五步） 麻醉 硫喷妥钠4mg/kg静脉给药 转入儿科ICU