炎症性肠病课件_8

第八章（P409-419） 炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease （IBD） 黄品川 发病率升高 是多发病，常 见病 病人的文化背 景 越来越受重视 背 景 掌握： 1. 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。 2. 炎症性肠病的治疗原则。 熟悉： 炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治 疗药物。 了解： 炎症性肠病的病因与发病机制。 教学大纲的要求 n广义的炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾 病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、 自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 n狭义上的炎症性肠病(IBD) 炎症性肠病的概念 IBD是一组病因不明的 肠道慢性非特异性炎症性疾病.包括： 溃疡性结肠炎（ Ulcerative coltitis, UC） 和克罗恩病(crohns disease, CD） 狭义炎症性肠病的定义 本病病因不明，发病机制不清 主要包括 环境因素 感染因素 遗传因素 免疫因素 心理因素 病因与发病机理 n发达国家发病率持续增高 n我国的发病率也持续增高 n快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重 肠道反应 克罗恩病 溃疡性结肠炎 环境因素 临床症状与感染性肠病有相似之处 长期探索无阳性结果发现 几个关注点 CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系 肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6 免疫因素 n人种与移民 n患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 n 已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关，该基因普遍 存在于白种人，亚洲人无此基因突变 n 多对等位基因共同作用 遗传因素 精神抑郁和焦虑， 对本病的发生与复发可能 有一定的影响。认为精神 因素可以是本病发作的诱 因，也可以是本病反复发 作的继发性表现 精神因素 遗传易感者 环境因素 肠道免疫和非免疫系统 启动免疫反应和炎症 临床症状 感染因素 NOD2/C RD15 肠道菌丛 参与 病理及病生改变 并发症 外因 内因相互作用结果 IBD的发病机制 UC 和CD 发病机制的不同特征 溃疡性结肠炎 Ulcerative coltitis, UC 是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结 肠炎性疾病。 病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层 范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至 累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布 临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便 ，肠外表现和不同程度的全身症状 有关溃结 充血、水肿、点状出血 隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 复发 浅溃疡 愈合 大片坏死 增生性息肉（假息肉） 穿孔 畸形 癌变 病理特点 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见 暴发起病 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交 替，少数持续并逐渐加重 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、 感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有 关 临床表现起病情况 临床表现消化系统表现 腹 泻 腹 痛 粪 便 量少，可见粘液、 脓血 里急后重有 大便次数较多 体重减轻少见 腹 痛下腹或左下腹或结肠 部位,阵发性绞痛（痉挛性） 轻 中度；进食加重，便后加重; 其他症状： 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可 出现腹膜炎 体征 v缓解期： v活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热， 心率增快 v长期反复发作及恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解 质失衡、低蛋白血症、营养障碍等 全身表现 外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 口腔复发性溃疡 肠外表现 临床分型标准 按病程分型: 按病情程度分型 按病变范围分型 按病期 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 轻型 中型 重型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域性结肠炎 活动期 缓解期 v完整诊断须综合以上四种分型 倒灌性结肠炎 Truelove 和Witts临床分型标准 轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少量血液, 无全身表现,ESR正常 中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状 重型: 腹泻6次/天,明显的血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7持续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降 并发症 v中毒性结肠扩张 v直肠结肠癌变 v其他并发症 实验室检查 v血液检查 Hb WBC ESR CRP 活动期标志 v粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞 重点：为病原学检查，连续3次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等） 自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体） 实验室检查 影像学检查 结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段 特征性病变 粘膜上多发性浅溃疡 粘膜粗糙，细颗粒状， 血管模糊，质脆易出血 假息肉 细颗粒样改变 多发性糜烂和溃疡 早期粘膜充血，糜烂。 直肠 早期（轻度）溃结 直肠 中度溃结 直肠 溃结 乙状结肠，中度 溃结 降结肠，中重度 不规则溃疡 地图状溃疡残存小颗粒 不规则溃疡伴息肉样增生 缓解期 褪色息肉病样改变荒废树枝状 黏膜桥疤痕 暴发性溃疡性结肠炎内镜表现 不规则溃疡 X线钡剂灌肠 影像学检查 多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状, 小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损 粘膜粗乱，细颗粒状改变 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状 v重型或暴发型不宜作钡剂灌肠 For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent. Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon. Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen. 结肠镜检查3项之一 或病理隐窝脓肿 钡剂灌肠检查3项之一 典型的 临床表现 不典型的 临床表现 典型的内镜或钡灌 典型的临床表现 或典型的既往史 无典型的 内镜或钡灌 诊 断 疑 诊 诊断标准 初发型难诊断 典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理 更少见 需排除的疾病很多 完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范 围及疾病分期 诊断的难点 排除： 特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病 C 临床诊断前三排除 A B C l细菌性痢疾 l阿米巴痢疾 l血吸虫病 l肠结核 l霉菌性结肠炎 l厌氧菌性结肠炎 l药物、放疗引起的结肠炎等 A 克罗恩病（见后） 缺血性结肠炎 肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶 组等） 胶原性肠炎 B 肿瘤 息肉 憩 室 痔 C 肿瘤 息肉 憩 室 痔 内科治疗的目标和原则 治 疗 l目标：控制发作、维持缓解、减少复发、防治并发 症 l原则：分级、分期、分段 l原则：综合治疗及个体化 治 疗 一般治疗 强调休息,营养,饮食 腹痛,腹泻的对症治疗 抗生素应用指征 常用的治疗IBD药物 l水杨酸制剂 l糖皮质激素 l免疫调节剂 l抗生素 l生物制品 l肠道益生菌制剂 l中药 水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 5-ASA 磺胺吡啶 结肠细菌 柳氮磺胺吡 啶(SASP) 5-氨基水杨 酸(5-ASA) 作用机理 l抑制前列腺素及白三烯合成 l自由基清除 l免疫抑制作用 l抑制白细胞粘附与功能 l抑制细胞因子的合成 适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者 用药方法:SASP 4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量使用34周 维持量2g/d,维持2-3年 副作用:剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育 ; 过敏反应：皮疹，再障等 水杨酸制剂 艾迪莎（Itisa) 治疗疗量 3-4克/日，维维持量1.5-3克/日 糖皮质激素 适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者 用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天, 强的松/甲基甲的松龙 氢化可的松/地塞米松 布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d) 免疫调节剂 硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d） 6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d) 环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d） 氨甲喋呤（MTX） （25mg/w） v可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例 手术治疗 紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效 择期手术:癌变,内科治疗无效 预 后 反复发作，缓解的长短 慢性持续活动 一次发作即停 重症及爆发性预后差 癌变的危险，定期查肠镜 本病主要发生原因：自身免疫与遗传等 本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜 本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛 本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、 癌变及假性息肉 本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果 及排除其他疾病 本病主要的治疗：一般治疗、SASP、 激素、免疫抑制剂、手术激素及药物灌肠 溃结（UC）小结 克 罗 恩 病 Crohns Disease 是一种慢性肉芽肿性炎 炎症累及管壁全层 病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及邻近结 肠为主，多呈节段性、非对称性分布 临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变， 肠外表现和不同程度的全身症状 有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良 。1530岁多见，欧美多见 有关CD 部位：消化道任何部位均可累及，但 以未端回肠（30cm以内）最为常见 ，其次为右侧结肠，病变位于肠管 系膜侧，对侧正常，跳跃分布。 病变表现： 原发病变：非干酪样肉芽肿，位 于粘膜下层，可向粘膜及浆膜层发 展。 病理学 纤维组织（后期） 肠粘膜呈铺路石样改变 替代 肉 芽 纵行裂隙样改变 肿 肠壁、系膜增厚 浆膜炎症与周围粘连 淋巴结肿大粘连 肠腔狭窄、不全梗阻 腹腔脓肿（内外） 克罗恩病病理过程 （一）局部表现 腹痛 腹泻 腹块 临床表现 （二）全身表现 发热 营养障碍 肠外表现 腹痛： 脐周或右下腹 腹泻：小肠性腹泻，量常多、烂或稀 薄，可含脂肪，臭，粘液少 大便次数 210次/日 里急后重 无 腹块：粘连，增生 消化道症状 发热 活动时 体重减轻 常见 水电解质紊乱 长期腹泻 全身症状 杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡 肠外表现 小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎 淀粉样变性 血栓栓塞性疾病 常见 肠梗阻 瘘管 脓肿 并发症 其他 n 急性穿孔 n大量出血 n中毒性巨结肠少见 n癌变稍低于 溃疡性结 肠炎 一“有”：可有脂肪球 ，苏丹III染色（） OB （） 一“无”：无病原微生 物 实验室检查 Hb 活动期WBCESR 血清白蛋白 病变粘膜充血、口疮样溃疡 “卵石样”隆起，纵形裂隙样溃疡 病变跳跃性分布， 病变位系膜侧，对侧正常 活检：可发现“非干酪样肉芽肿” 结肠镜检查 Crohn病的内镜下表现 口疮样溃疡 单发纵行溃疡 多发纵行溃疡 铺路石样改变 假性息肉 回盲部 横结肠 （1）病变呈节段性、跳跃性分布 （2）卵石样充盈缺损 （3）线样征：String Sign 特征：回肠未端狭窄，肠壁僵硬， 皱襞消失， 呈一细条状阴影 （4）可有瘘管、肠梗阻等征象 X线检查 克罗恩病的X线表现 诊断困难，误诊率高，排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合 分析作出临床诊断。 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 克罗恩病的诊断 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊 克罗恩病的WHO标准 临床诊断标准 典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、 腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性 肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有 或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等 X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息 肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可 显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿 内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正 常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量 淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病 太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准 1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状 溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管 扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴 细胞聚集；结节病样肉芽肿 确诊：具备1和2项下任何四点 可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结 标本的病理检查结果 病理诊断标准 急性阑尾炎 肠结核 肠道淋巴瘤 肠癌 溃疡性结肠炎 其他肠道感染性疾病 克罗恩病的鉴别诊断 Crohn病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核 肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好 病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 黏膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张 常见 可有 黏膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内 干酪样坏死性肉芽肿 无 常见 UC与CD的鉴别 项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎 症状有腹泻,少脓血便脓血便多见 病变分布呈节段性病变呈连续性分布 直肠受累少见绝大多数受累 末段回肠 受累 多见少见 肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性 瘘管形成多见罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常 或鹅卵石样改变 溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒 状,脆性增加 病理改变 节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干 酪性肉芽肿 病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝 脓肿,杯状细胞减少 内科治疗的目标和原则 l目标：控制发作、维持缓解、减少复发、 防治并发症 l原则：对症及支持综合治疗、 强调个体化 克罗恩病的治疗 一般治疗：对症支持治疗 （1）活动期，限制活动 （2）饮食：“三”高 “两”低 “三”高：高糖、高蛋白、高维生素 “两”低：低脂、低渣 （3）静脉高营养：输血、氨基酸、脂肪乳剂等 （4）对症治疗：止泻、止痛 克罗恩病的治疗 （1）SASP： 依然是首选药物，尤其是病变位结肠者，方法同溃疡 性结肠炎 （2） 5-ASA：主要在小肠吸收，疗效较好 （3）激素： Corticosteroids 指征：经SASP治疗2周无效者 病情重，有肠外表现者 注意：能缓解病情，不能预防复发 药物治疗 （4）硫唑嘌呤及6-巯基嘌呤： 疗效不肯定， 用于不适合激素治疗者， 或与激素合用以减少激素用量 （5）环孢霉素A： Cyclosprine A 对瘘管愈合较为有效 （6）抗生素： 甲硝哇：有部分疗效 （7）单抗：英夫利昔（类克）-希望所在 多数病人因并发症而 手术治疗，但复发率 高 手术仅限于完全性肠 梗阻、瘘管与脓肿形 成、急性穿孔或不能 控制的大量出血 手术治疗 本病主要累及部位：未端回肠及右侧结肠 本病主要症状：腹痛、腹泻、发热 本病主要并发症：肠梗阻、瘘、脓肿 本病主要诊断的方法：临床表现、排除其 他疾病 本病主要的治疗药物： SASP，类克 CD的小结 What does the development of ulcerative colitis associate with ？ Remain unknown Immunological response Heredity Where does the disease often affect？ Rectum and sigmoid mucosa What are the main clinical manifestation of the disease？ Local manifestation： Colonic diarrhea Abdominal pain Systematic manifestations Questions to UC What are the main complications of the disease？ Toxic megacolon, heamorrhage, Cancer pseudopolyp What dose the diagnosis depend on？ Clinical feature / Endoscopic and rad