医学课件肝硬化腹水中医药治疗

肝硬化腹水中医药治疗 定义 n肝硬化腹水是肝硬化晚期出现的严重并 发症,属于中医“鼓胀”范畴。其病因病 机复杂, 故临床证候变化多端, 表现为虚 实夹杂, 寒热交错, 为“风、痨、臌、膈 ”四大疑难重症之一。 酒食不节 劳欲过度 情志所伤 黄疸 积聚日久不愈 虫毒侵蚀 肝硬化腹水 肝硬化腹水病因 n历代医家认为本病的发病机理为肝、脾、肾 三脏功能失调,聚水而胀, 所以治疗多从肝脾 肾论治。 n然鼓胀是由多种因素引起, 非肝、脾、肾三脏 所能概括。本病的病机关键在于三焦决渎无 权, 气化失司,继而影响气、血、水的正常运 行, 导致气、血、水相互搏结, 停聚腹中。 n将肝硬化腹水从三焦论治,体现了中医整体思 辨的优越性, 是一个易于掌握的可取之法, 且 临床疗效较好。 1、肝硬化腹水与三焦的关系 n素问灵兰秘典论曰: “三焦者, 决渎 之官,水道出焉。”这说明三焦是水液升降 出入的通道, 具有疏通水道, 运化水液的功 能。一身之水液代谢,必须以三焦为通道, 以气化为动力, 才能正常地升降出入。 n三焦水道通利, 则水液运行通畅; 若三焦水 道不利, 则水液运行受阻, 水液代谢紊乱。 若水湿停蓄于腹中, 则形成腹水; 水湿不能 分利下注,则便溏或便秘; 水不走膀胱, 则 尿少, 甚至尿闭;湿从热化, 则烦热口苦; 湿 热熏蒸胆道, 胆汁外溢,则皮肤和巩膜发黄; 湿热蒙闭清窍或热入心包, 可出现心烦嗜 睡, 继而昏迷; 湿从寒化, 阳气不运,则腹胀 浮肿倍增, 腹胀便溏, 不欲饮食。 气的运行必须以水液为载体, 湿 阻则气滞, 气滞则血瘀 n难经曰: “三焦者, 原气之别使也, 主通 行三气, 经历于五脏六腑。” n中藏经又曰: “三焦者总领五脏六腑 、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦 通, 则内外左右上下皆通也。其于周身灌体, 和调内外, 荣左养右, 导上宣下, 莫大过于此 也。” n这说明了三焦又是气机升降出入的通道、 气化之场所, 具有主持诸气、总司人体气化 的功能。一身之气, 是通过三焦输布到五脏 六腑, 充沛于全身的, 人体的气化必须依赖 三焦通畅才能实现。 n三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为“以 通为用”。若三焦壅塞不通, 上下出入之机 闭塞, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于 腹中而成腹水; 气滞湿阻,升降失司, 浊气充 塞, 则出现胸胁满闷, 不思饮食;气为血之帅 , 血为气之母, 气滞则血瘀, 瘀血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛; 瘀血阻于络脉, 则 皮下瘀斑、出血, 或肝掌; 瘀血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道静脉曲张。 n金匮要略曰: “血不利则为水。”瘀血阻于肝 脾络脉, 隧道不通, 致水气停蓄, 而成血臌。 n难经三十一难曰: “三焦者, 水谷之道路。” n素问六节藏象论曰:“脾、胃、大肠、小肠、 三焦、膀胱者名曰器, 能化糟粕, 转味而入出者也 。” n灵枢营卫生会篇进一步指出:“人受气于谷, 谷入于胃三焦之所出, 上焦出于胃上口, 并咽以上 贯膈而布胸中中焦亦并胃口,出上焦之后, 此所受 气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉乃化而 为血, 以奉养生身下焦者, 别回肠, 注于膀胱而渗 入焉。” n由内经、难经的论述可见三焦亦 为谷道, 具有传化饮食水谷、化生气血之功 用。 n若三焦谷道失调, 则水谷精微不能运化输布 , 气血生化乏源, 不仅脏腑、经络、四肢、 百骸失于濡养, 肝脏本身也失去滋养,体积 缩小, 硬度增加, 肝血不足, 无以相济肾阴, 终致肝肾两虚。气虚推动无力, 津液不得输 化, 则聚湿为水; 气虚使血行不畅而凝滞, 则形成瘀血。 n综上所述, 肝硬化腹水的形成与三焦的生理 功能、病理变化密切相关。 n三焦为水液、气、水谷的通道, 三焦功能正 常则气、血、水运行有常, 否则气虚、气滞 、血瘀、水停等病理机转出现, 产生疾病。 n肝硬化腹水从三焦论治是根据三焦是水、 谷、气道这一功能特点和肝硬化腹水与气 、血、水三者关系密切的病变因素而确定 的。 2、肝硬化腹水从三焦论治的机理 n肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者 互为因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。如医门法律胀病论曰:“ 胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹水是 肝硬化腹水最突出、最主要的证候, 而腹水 的形成机理, 以气滞血瘀为本, 水停为标。 气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀是利水的 关键, 行气又是化瘀的关键。 n行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓: “大气一转, 其气乃散。”三焦,是上焦、 中焦、下焦的合称。医学传真三焦 云:“三焦者，上中下少阳之气所主也。” 三焦总司诸气之转枢,转枢利则气机和，水 火气机得以自由升降，故“上焦如雾，中 焦如沤，下焦如渎”各司所能，上中下三 焦气机得以宣通，三焦水道通畅，则津液 得下，腹水自除。 n故治疗臌胀，应疏利三焦，调畅三焦气机， 三焦气机得以调畅，才能发挥正常的决渎作 用，水液才得以通调。 n开宣上焦，健运中焦，疏利下焦为肝硬化腹 水的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行； 中焦不运, 则湿不化；下焦不利，则湿无出路 难以清尽。 n在临床实践中，在辨证的基础上，选用麻 黄、防风、葶苈子、桔梗、前胡等宣发肺 气之品，开上焦以开鬼门； n选用白术、薏米、木香等健运脾气，川楝 子、佛手等疏肝行气，理中焦以转枢机； n选用猪苓、茯苓、冬瓜皮、泽泻等利水消 肿，车前子、木通、赤小豆、地肤子等利 水通淋，利下焦以洁净府。 n在统揽上中下三焦的同时，选用藿香、佩 兰、厚朴花、蔻仁等芳香运化之品，使湿 邪从根本上得以化解。 n在疏利三焦的同时，仍应注意补气，以加 强和巩固疗效，使之“气化则能出焉”， 选用人参、黄芪、白术、党参等。 n此外，营血运行正常是保证三焦水道通畅 的重要条件，临床还要重视活血药的应用 。 n常选用桃仁、红花、三七、丹参、当归、 赤芍、姜黄、鸡内金、益母草、三棱、莪 术等活血化瘀药。 3、肝硬化腹水以三焦论治在临床运用 n1.通调三焦水道, 化湿行水 n三焦水道通则水蓄得下, 水去则臌胀消。素问 曰: “中满者, 泻之于内”, “下之则胀已”。故通 调三焦水道，输化水液，化湿行水，是消除肝硬 化腹水的重要手段。在肝硬化腹水早、中期“正 气尚支”阶段，可用峻下逐水之十枣汤攻下逐水 ，荡涤三焦之水湿，使停聚在腹腔的水湿从二便 分消下泄，使水、钠从二便排出。本方主治三焦 决渎无权, 水湿停于脘腹的尿少或二便不利之肝硬 化腹水实证。宜从小剂量开始，逐渐增加用量， 要求“衰其大半, 不必尽剂”。 n亦可用来源于金匮要略之己椒苈黄丸。 本方主治肺失肃降，三焦决渎失调，水液滞 留蓄积，不从膀胱气化而外溢，积蓄胃肠而 成的水臌。湿热蕴结型腹水，治以清热化湿 、利水消胀之中满分消丸、茵陈五苓散加减 。寒湿困脾型腹水, 治以温阳利水之实脾饮合 胃苓散加减。临床观察表明, 通调三焦水道, 行气利水消肿可加速腹水消退, 而且有利于防 止电解质紊乱。 2.疏利三焦气道, 理气活血 n普济方指出:“论曰三焦有水气者，气滞 不通，决渎之官内壅也，治宜导气而行之 ，气通则水自决矣。”故治疗臌胀，应疏利 三焦气道，调理三焦气机之升降，而带动水 湿的消散，配以活血利水，则气行血畅，腹 水消退。可用调理气机之四逆散、柴胡疏肝 散、逍遥散、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤， 活血化瘀之当归芍药散、桂枝茯苓丸、血府 逐瘀汤、鳖甲煎丸等加减。 3.补益三焦谷道, 调理脾肾 n肝硬化腹水晚期及缓解期，病程日久迁延 ，以正气虚衰为主要表现，机体免疫功能 下降，抵抗力减弱。培补三焦谷道以充气 血生化之源，调理脾肾以固本。治本得当 可使症状缓解，巩固疗效。治以益气养阴 、恢复正气为主, 祛邪为辅。可用十全大补 汤、八珍汤、六味地黄丸、一贯煎、肾气 丸