危重病患者的胃肠道出血课件

危重病患者的应激性粘膜病变出血 浙江大学附属邵逸夫医院 徐秋萍 ICU患者经常出现胃肠道并发症 每年ICU约收治4,000,000名患者 需要机械通气的患者可以发生如下并发症 内窥镜 下明显的粘膜损害74 100% 临床明显的出血5 25% 有临床意义的出血3 4% 胃肠动 力改变 50% Young M, et al. Eli Clin Pract 2000; 3: 284-289 Mutlu GM, et al. Chest 2001; 119: 1222-1241 Ritz Ma. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3044-3052 应激相关性粘膜损伤(SRMD):临床表现 多发, 浅表损伤 连续过程: 糜烂溃疡 位于胃的产酸区域 影响浅表毛细血管 无前驱症状 溃疡愈合常伴随临床症 状改善 病程晚期出现 1. Goldin GF, Peura DA. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 505-526; 2. Howden CW. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(Suppl 4): S5- S11; 3. Spirt MJ. Acute Care of the Abdomen. Baltimore, Md: Williams 1998 1. Goldin GF, Peura DA. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 505-526; 2. Howden CW. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(Suppl 4): S5-S11 应激性溃疡与消化性溃疡的比较 SRMD (SU)PUD 内窥镜窥镜多发浅表病变少数较深的病变 位置近端胃球胃及十二指肠 出血部位浅表毛细血管单一血管 穿孔危险险罕见常见 应激性溃疡出血的分类 显微镜下出血(microscopic bleeding) n胃液或粪便潜血试验阳性 问题 n特异性差 n应用西米替丁可导致胃液试验假阳性 n临床意义有限, 仅有极少数患者发展为明显 出血或临床有意义的出血 应激性溃疡出血的分类 明显出血(overt bleeding) n呕血 n胃液中大量出血或咖啡色物 n便血 n黑便 应激性溃疡出血的分类 临床重要的出血(clinically important bleeding) n收缩压下降 20 mmHg n体位性低血压 n血色素下降 2 g/dl n因出血在24小时内输血至少2 U n需要手术治疗 ICU中的应激性溃疡预防: 调查结果 目的: n调查目前ICU医生对应激相关粘膜出血的危险评估 及预防治疗措施的了解程度 设计: n对ICU医生的全国性调查 研究对象: n2000名随机选择的危重病医学会(SCCM)会员 主要结果: n反馈率为26% (519/2000) n数据分析501 (25.1%) Daley DJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32: 2008-2013 ICU临床明显出血的发生率 Daley DJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32: 2008-2013 ICU中SRMD的发生率 内窥镜下粘膜损伤75 100%1 临床明显出血5 25%1 有临床意义的出血2.8 6%2-4 1. Mutlu GM, et al. Chest 2001;119: 1222-1241; 2. ASHP. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 347-379; 3. Cook DJ, et al. Crit Care Med 1999; 27: 2812-2817; 4. Cook DJ, et al. N Engl J Med 1998; 338: 791-797 住ICU时开始应激性溃疡预防的比例 Daley DJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32: 2008-2013 谁在接受应激性溃疡预防(SUP) ? 1998年秋季进行的调查* ICU患者 nSUP极为普遍 n86%的医院中 90%以上的患者应用SUP 非ICU患者 n各种SUP使用 n2/3的医院报告 25%的患者接受SUP 低危患者应用SUP非常普遍 *Erstad BL, et al. Crit Care 1999; 3: 145-149 应激性溃疡的危险因素: 问卷调查 危险因素定义百分比(%) 呼吸功能衰竭需要机械通气 48 hr68.6 休克/低血压49.4 全身性感染39.4 颅脑 损伤GCS 250 mg/d12.8 心血管及腹部大手术11.9 Daley DJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32: 2008-2013 应激性溃疡的危险因素 N = 328 危险险因素(%)危险险因素(%) 烧伤91急性胰腺炎65 休克90急性肾功能衰竭59 呼吸衰竭79凝血功能障碍53 全身性感染88心跳骤停52 大剂量皮质激素82手术操作42 Lam NP, et al. Crit Care Med 1999; 27: 98-103 危重病患者应激性溃疡出血危险因素 试验设计 N = 2,252 原发诊断 n心血管手术(48.5%) n呼吸(12%) n颅脑创伤(1.2%) n全身性感染(1.6%) n多发创伤(0.8%) APACHE II评分: 21 9 *独立危险因素p 20 30% TBSA) 大手术 Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330: 377-381 ASHP. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 347-379 ICU中应激性溃疡的主要原因 Daley DJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care. Crit Care Med 2004; 32: 2008-2013 ICU患者的胃肠道并发症 全身基础疾病机械通气药物 细胞因子释放心输出量 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛 固酮系统(RAAS) 内脏低灌注 胃肠粘膜损害胃肠动力改变 高PEEP 低血容量 低血压 粘膜保护因子 损害因素 / 通透性 (酸, 胃蛋白酶) 药物 导致ICU患者胃肠道低灌注的因素 全身血流动力学稳定时仍可出现内脏血 管收缩 胃粘膜血管中液体和营养素的稀释作用 可以加重胃肠道低灌注 儿茶酚胺可以造成血管收缩和血液分流 评价ICU患者的胃灌注 全身灌注指标与各脏器灌注不相关 胃灌注改变与全身血流动力学改变无关 胃张力计通过位于鼻胃管末端的CO2可通 透水囊用于评价胃灌注(pHi) Maynard N, et al. JAMA 1998; 270: 1203-1210 Maynard ND, et al. Chest 1995; 108: 1648-1654 ICU患者的胃肠道并发症 全身基础疾病 机械通气 药物 细胞因子释放心输出量 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛 固酮系统(RAAS) 内脏低灌注 胃肠粘膜损害胃肠动力改变 高PEEP 低血容量 低血压 粘膜保护因子 损害因素 / 通透性 (酸, 胃蛋白酶) 药物 机械通气与应激性溃疡 高PEEP影响内脏灌注的机理 n静脉回流 前负荷 CO n肾素 血管紧张素 醛固酮系统活性 n儿茶酚胺 高PEEP降低内脏灌注的试验证据 n动物试验(大鼠, 犬) n临床试验 机械通气可以导致胃肠道低灌注 呼气末正压(PEEP) n降低前负荷 n增加RAAS活性 大潮气量和高的吸气末压力 n导致细胞因子释放 ICU患者的胃肠道并发症 全身基础疾病机械通气 药物 细胞因子释放心输出量 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛 固酮系统(RAAS) 内脏低灌注 胃肠粘膜损害胃肠动力改变 高PEEP 低血容量 低血压 粘膜保护因子 损害因素 / 通透性 (酸, 胃蛋白酶) 药物 药物对胃功能的影响 减少胃肠肠灌注降低胃肠动肠动 力 降低食道下括约约肌压压 力 多巴胺钙通道阻滞剂苯二氮卓 麻醉类镇 痛药双异丙吡胺钙通道阻滞剂 去甲肾上腺素铁剂麻醉类镇 痛药 镇静药物麻醉类镇 痛药硝酸盐 血管加压素苯妥英茶碱 硫糖铝 胃灌注不足的后果 粘膜灌注减少, 氧合恶化能够导致 n溃疡 / 出血 n运动减弱 n细菌移位(?) n脱机困难 胃灌注不足在全身性感染和多器官功能 障碍的发生中起重要作用 应激性溃疡的发病机制 创 伤 烧 伤 多器官衰竭 全身性感染 休克 胃粘膜缺血及酸中毒 中和H+的 HCO3减少 酸分泌减少 导致碱潮及 HCO3减少 粘膜血流清 除H+的能力 降低 中和腔内H+ 所需的ATP 减少 急性应激性溃疡 运动减弱 机械通气患者中多达50%存在胃排空减慢 可能需要使用胃肠外营养 n增加费用 n可能出现并发症 细菌移位 胃肠运动改变可能导致胃内细菌定植 胃粘膜完整性改变可能引起细菌移位 n通过肠系膜淋巴结 n通过门脉循环 让小肠休息可能导致粘膜萎缩及细菌移 位 胃灌注与脱机 双盲, 队列研究 29名稳定期机械通气患者 采用胃张力计测定胃灌注 研究终点: 拔管后维持自主呼吸 24小时 的能力 脱机成功与失败组患者的血流动力学, 呼 吸指标和气体交换指标均无显著差异 Mohsenifar Z, et al. Ann Intern Med 1993; 119: 793-798 胃灌注与脱机 Mohsprifar Z, et al. Ann Intern Med 1993; 119: 793-798 胃灌注不足是患者病死率的预测指标 入院时时pHi (%病死 率) 低正常 Doglio65.443.6* Maynard5921 12 HR pHi (%病死 率) 低正常低正常 Doglio86.736.468.426.8 Maynard8025*7111* *p .04; p .001; p = .01; *p = .002 Doglio GR, et al. Crit Care Med 1991; 19: 1037-1040 Maynard N, et al. JAMA 1993; 270: 1203-1210 胃肠出血可能影响患者预后 需要输血治疗 n输血反应, 感染, 免疫功能抑制的危险 可导致血流动力学改变及容量负荷增加 延长ICU住院日, 增加ICU医疗费用 n延长住院日4 8天 GM, et al. Chest 2001; 119: 1222-1241 Cook D, et al. Crit Care 2001; 5: 368-375 胃肠出血是病死率的预测指标 P .001 Cook D, et al. N Engl J Med 1994; 330: 377-381 住院期间的胃肠道出血 Lewis JD, et al. Crit Care Med 2000; 28: 46-50 “Sick people who bleed, die” 一旦患者出血, 可能 为时已晚 若需干预SRMD, 重点 应在预防 预防ICU患者的胃肠道并发症 维持肠系膜灌注 n保证血流动力学稳定 n谨慎应用血管活性药物 抑制酸的产生 n抗分泌药物: H2RA和PPI n胃保护药物: 抗酸药和硫糖铝 预防ICU患者的胃肠道并发症(contd) 维持胃肠运动 n监测残余量 n谨慎应用对抗药物 应用肠道营养(?) n预后资料相互矛盾 营养物质供给与营养状态 早期肠道营养可以导致 n感染减少 n维持肠道相关淋巴样组织(GALT)的功能 n维持肠道粘膜屏障 n减轻高代谢反应 n更好的血糖控制 n内脏血流增加 复苏充分的患者可以受益 肠道营养与SRMD 患者预防用药N出血(%) 内科ICU1 西米替丁 300 mg iv q6h978 抗酸药30 ml q12h2070 标准处方140 烧伤 2 西米替丁 400 mg iv q4 6h 抗酸药2538 免疫增强处方20 40 ml/hr2733 内科ICU3 西米替丁 1 1.2 g/24 h iv6615 抗酸药20 30 ml q2h1865 抗酸药 西米替丁2825 标准处方25 kcal/kg/d1856* 回顾性研究结果相互矛盾 不应将肠道营养作为应激性溃疡预 防措施看待 与其他组相比, *P 0.01; P 0.05 1. Pingleton SK, Hadzima SK. C