妊娠高血压综合征的诊断和治疗 - 子宫内膜异位症【精品课件】

子宫内膜异位症 Endometriosis *中医药大学附属曙光医院妇科 2006.12.13 1、定义 子宫内膜异位症 (Endometriosis, EM) 1、具有生长功能 2、子宫内膜组织(腺体和间质) 3、出现在子宫腔黏膜以外部位 Date2 2、发病率 3%10%的育龄妇女患有此病 1、妇科剖腹手术中,约5-15 2、不孕腹腔镜检患者,1248 3、生育年龄妇女,2545岁 与卵巢的周期性变化有关 与遗传有关,可能为多基因遗传 Date3 3、发生部位 身体内几乎无所不及,依次是:卵巢、子宫直肠 窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁 、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 Date4 4、主要类型 三种类型: 卵巢型 腹膜型 深部结节型 三期表现 早期-红色病变 中期-棕色病变 晚期-白色病变 形态多样 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连 Date5 卵巢 型 Date6 腹膜 型 火焰状红色病变 Date7 深部结节型 Date8 早期滤泡、红色病变 Date9 中期棕色结节状病变 Date10 晚期腹膜缺损、白色病 变 Date11 5、发病机制 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 遗传 Date12 子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔 腹膜 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 经血逆流 剖宫取胎术后腹壁切口 分娩后会阴切口 医源性播散 Date13 经血逆流种植学说 Date14 淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 Date15 体腔上皮化生学说 体腔上皮分化的组织,在反复受到经血、慢性 炎症或持续卵巢激素刺激后,均可被激活而衍 化为子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据 Date16 免疫学说 大部分女性经期有经血逆流,而只有少数人发 生本病,因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体 子宫内膜Ig G、补体C3沉积率 巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞 Date17 6、高危因素 年龄:26-40岁 月经情况:初潮早,周期小于27天,经期大于8天 ,伴原发性痛经(经期负担重、经期性交亦是诱 发因素) 生育少、生育晚或不孕:妊娠有保护作用。 盆腔手术史:刮宫,剖宫取胎,剖宫产,肌瘤剥出 术等 家族史,家族倾向性 Date18 7、病理特点 特点: 远处转移和种植生长能力 基本病理变化 异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst) Date19 巨检 卵巢:巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80患者病变累及一侧卵巢, 其中50同时波及双侧卵巢 。 腹膜:早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息 肉灶 输卵管:粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅,甚至完全消失 宫颈:较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。 Date20 正常盆腔结构 Date21 卵巢巧克力囊肿 Date22 盆腔粘连 Date23 宫骶韧带处水泡状病变 子宫直肠陷凹封闭 Date24 宫颈6点处蓝色结节位 Date25 镜下 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间 质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含 铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 Date26 8、临床表现 症状(SYMPTOM) 继发性痛经-典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕-高达40 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 Date27 月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关 其他特殊症状 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀 Date28 体征 (SIGN) 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段 等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 Date29 9、诊断 育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 B型超声检查:卵巢内膜异位囊肿 CA125值测定 :一般在200u/ml以下 腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳方法 Date30 Stage I (Minimal)Stage II (Mild) Stage III (Moderate) Stage IV (Severe) 4*9 11429 * Revised AFS Score EM分期(R-AFS评分) Date31 Revised AFS 1985 Stage I (minimal) 1 5. Stage II (mild) 6 15. Stage III (moderate) 16 40. Stage IV (severe) 40. Date32 10、鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤:一般情况差,发展迅速,腹 痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超 显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块:以往多有急性盆腔感染和 反复感染发作史,疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病 Date33 11、治疗 根据年龄、症状、病变部位和范围、生育 要求综合考虑,提倡个体化治疗 Date34 治疗原则 期待疗法 症状轻微者,定期随访 药物治疗:内分泌治疗 目的:控制症状、解决生育。 适于:病情轻无明显卵巢异位囊肿者。 疗程:39个月。 手术治疗 Date35 药物治疗 抑制卵巢功能 对抗雌激素 异位内膜增殖停止 作用机制 Date36 假孕疗法:高效孕激素 抑制GnRh,使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮2050mg/日,连续6个月。 假绝经疗法: 使体内E2下降,内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日,分3次口服,从月经第2天开始,连 续69个月。 有肝功能损害者不宜服用 Date37 短效避孕药 适用于有痛经症状,但暂无生育要求的轻度子宫内 膜异位症患者 三苯氧胺:抗雌激素药物 米非司酮:孕激素的抑制剂 药物性卵巢切除:促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) Date38 GnRH-a 可逆的药物去势 消耗下丘脑垂体传导的突触前物质,产生降 调节作用,抑制垂体促性腺激素释放,LH FSH,抑制卵巢E2,P释放,使体内雌激素水平 处于绝经状态。 更年期提前,骨质疏松,代谢失常 停药3-6个月后复发 常用药名:诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳 Date39 手术治疗 保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视下 进行 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以 下,且无生育要求的重症患者。 根治性手术 适用于年龄在45岁以上,近 绝经期的重症患者。 Date40 腹腔镜手术 Date41 保守性手术(保留生育功能) 适应证:年轻、有生育要求的轻中度病变患者 目的: 去除病灶,恢复正常解剖,缓解盆腔疼痛 保留生育功能 术式:病灶破坏,粘连分解,囊肿剥除 术后复发率:1545; 再次手术率:1025; 有效率:8090。 Date42 内膜囊肿剥除术 输卵管 卵巢 切开卵巢 剥除囊壁 手术结束 Date43 半根治性手术(保留卵巢功能) 适应证:较年轻、无生育要求的中重 度 患者。 术式:切除子宫,保留卵巢或切除一侧附件 有效率:80。 术后35年复发率:1340。 再次手术率:20。 Date44 根治性手术 适应证:年龄较大、无生育要求的重度患者。 术式:全子宫双附件切除,所有病灶切除 术后复发率:极少,仅1.1。 卵巢切除后,即使体内有部分异位病灶残留 亦将逐渐萎缩退化以至消失。 Date45 药物与手术联合治疗 先用药物治疗2-3个月,使内膜异位灶缩 小、软化,有利于手术操作。 术后亦可药物治疗23个月,以使残留的 内膜异位灶萎缩退化,从而降低术后复发 。 Date46 中医药治疗EM 基本病机:瘀血阻滞胞宫冲任 外感内伤 脏腑失调 冲任损伤 离经之血致经乱 气血失调致不孕 脉络不通致痛经 瘀血日久成癥瘕 血瘀于内 血不归经 治疗原则:活血化瘀 Date47 气滞血瘀 主证:经前或经期小腹胀或刺痛,疼痛拒按, 经行不畅,块下痛减胸闷乳胀,肛门 坠胀。 治法:理气行滞,活血化瘀。 方药:膈下逐瘀汤加减 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香附 乌药 甘草 Date48 寒凝血瘀 主证:经前或经期小腹冷或绞痛,拒按,得 温痛减,月经延后,色黯有块。 治法:温经散寒,活血化瘀 方药:少腹逐瘀汤加减 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂 Date49 热郁血瘀 主证:经前或经期发热,腹痛拒按,月经提 前,量多色深,质稠有块,烦躁易怒。 治法:清热凉血,活血化瘀 方药:小柴胡汤合桃仁承气汤加丹皮、红藤、 败酱草。 柴胡 黄芩 半夏 人参 甘草 生姜 大枣 Date50 气虚血瘀 主证:经前或经后小腹坠痛,喜揉喜按,量或 多量多色深,质稀有块,气短神疲。 治法:温阳益气,活血化瘀 方药:举元煎合桃红四物汤加减 黄芪 人参 升麻 白术 炙甘草 桃仁 红花 当归 熟地 芍药 川芎 Date51 肾虚血瘀 主证:经前或经后腰腹疼痛,阴部空坠,经期先后不 定,量或多或少,色黯有块,阴冷不孕。 治法:补益肾气,活血化瘀 方药:归肾丸合桃红四物汤加减 熟地 山药 茱萸 茯苓 当归 枸杞 菟丝子 杜仲 桃仁 红花 当归 熟地 白芍 川芎 Date52 (1)中成药:丹参注射液、桂枝茯苓丸等。 (2)中药灌肠:三棱、莪