医学湘雅泌尿外科教学幻灯泌尿系结石课件

中南大学湘雅医院泌尿外科 欢迎您 泌尿系结石 中南大学湘雅医院泌尿外科 陈合群 尿尿 石石 症症 概概 述述 Urinary calculiUrinary calculi； urolithiasis urolithiasis urinaryurinary lithiasis lithiasis；urinary stoneurinary stone 最常见的泌外疾病 既是一个多发病，又是一个古老 的疾病 解剖上：上、下尿路结石 流行病学 （一） 成石机制 stone formation mechanism 总体上讲，尿路结石的形成是尿液中液态物质 转变为固态物质的过程。尿中成石物质含量过 高所致的尿过饱和是驱动结石形成的能量来源 。 过饱和super saturation（SS）是指溶液中溶质的 浓度超过其溶解度。 结石抑制因子：枸橼酸盐，镁，焦磷酸盐，TH 蛋白，降钙素，尿桥蛋白和葡胺聚糖等。这些 结晶抑制因子主要是针对临床上最常见的草酸 钙和磷酸钙结石而言。 （一） 成石机制 少见结石如尿酸，胱氨酸结石，主要受pH 值的影响 结石抑制因子能够吸附在晶体表面的生长 点上，阻止其成核，生长和聚集；还能络 合尿中某些成石物质，降低其尿饱和水平 。 结石的形成主要是由于尿过饱和与抑制因 子这对相反的作用力失衡所致。 尿液相对过饱和对晶体/结石形成的影响 饱和区范围 过饱和值（SS） 效应 不稳态区 草酸钙8 （过饱和区） 磷酸氢钙2.5 晶核形成，结晶生长和聚集 尿酸2 抑制因子对其无效 亚稳态区 草酸钙 mg/日 分为吸收性高尿钙症，肾性高尿钙症，重吸收性高尿钙 症（甲旁亢） b.高草酸尿症 hyperoxaluria： 45mg/日 原发性高草酸尿症（内源性草酸产生过多，与遗传有关） ；肠源性高草酸尿症；特发性（原因不明，可能与红 细胞转运草酸的功能增强有关 ) （二） 病因 1.草酸钙结石 calcium oxalate calculus c.高尿酸尿症hyperlithuria： 600mg/日 临床上15%的草 酸钙结石是由高尿酸尿所致。高尿酸主要是蛋白摄入过多; 其次是体内合成过多。尿酸 尿酸钠 结晶后通过异质成 核 草酸钙结晶形成。尿酸钠还可与尿中某些草酸钙结晶 抑制因子结合，间接促进了草酸钙结晶的形成。 d.低枸橼酸尿症 hypocituria：占10% 结晶抑制因子；络合 剂，与尿中钙离子络合，从而降低草酸钙饱和度 e. 低镁尿症： 50mg/日 结晶抑制因子 （二） 病因 2.磷酸钙结石 calcium phosphate stone 在临床上，往往将草酸钙结石和磷酸钙结石统称 为钙性结石，这两种成分的混合结石的病因也 基本归为一类。纯磷酸钙结石的发生率并不高 ，病因多为肾小管性酸中毒 3. 尿酸结石 uric acid calculus 占结石总数5% 形成取决于三大因素：高尿尿酸排 泄量 600mg/日 痛风，淋巴瘤，白血病；低尿 pH值 5.5；低尿量。 （二） 病因 4.磷酸铵镁结石 struvite calculus 主要由六水磷酸铵镁和碳酸磷灰石所组成的。主 要由感染所致，又称感染性结石。 5.胱氨酸结石 cystine calculus 是一种常染色体遗传性疾病。胱氨酸尿症是其唯 一的病因。成人 250mg/日，儿童 75mg/日 正常人 20mg/日 易复发,对于每年复发1次以 上的结石，应首先考虑。 （二） 病因 6. 影响尿路结石形成的因素 流行病学因素 epidemiological factor a. 年龄 好发青壮年 b.性别 男易患 c.职业，社会经济地 位 d营养 e气候，地区 f.代谢，遗传，种族等 尿液因素 urinary factors a. 尿中形成结石的物质排出过多 b. 尿pH值 c. 尿量减 少 d. 尿中抑制晶体形成的物质减少。 解剖异常 anatomy abnormality 尿路感染 urinary tract infection （三） 分类 classification 按成分分类 分5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙， 草酸钙或混合性结石。前四种占15-20%。上尿 路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁 结石。 阳性和阴性结石 根据形成机制不同分类 代谢性 感染性 （四） 病理生理 pathophysiology 病理生理改变与结石的部位，大小，梗阻 程度不同而不同。 直接损伤，感染，恶性变，肾积水功能损 害 肾积水的形成。 双侧完全梗阻，可引起尿 闭。 尿潴留和尿闭。输尿管的三个生理狭窄处 。 下一节 上尿路结石 上尿路结石上尿路结石 upper urinary upper urinary tract stonetract stone （一） 临床表现 clinical manifestation 与活动有关的血尿和疼痛 症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有 关 钝痛，肾绞痛，放射痛 膀胱刺激症 镜下血尿，肉眼血尿 合并感染，脓肾 尿闭 （二） 诊断 diagnosis 病史 尿常规 影像学检查： BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插 肾图 输尿管镜检 （三） 鉴别诊断 differential diagnosis 泌尿系肿瘤 泌尿系结核 胆囊结石 阑尾炎 卵巢肿瘤蒂扭转 （四） 治疗 treatment 保守治疗 结石 0.6cm，光滑，无感染，肾 功能好 大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调 节pH值；活动；中医中药。 体外冲击波碎石 ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy） 禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾 病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器， 急性尿路感染 （四） 治疗 treatment 体外冲击波碎石 ESWL（Extracorporeal shockwave lithotripsy） 并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形 成，肾实质损害及肾周围血肿。 治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注 意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要 时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏 ，马蹄肾），复查KUB。 （四） 治疗 treatment 非开放手术 微创经皮肾镜取石 PCNL（mini- percutaneous nephrolithotomy） 适应症：体积较大的结石（ 2cm），鹿角形结石，下 盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗 方法失败，肥胖等。 禁忌症：出血性疾病。 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器 官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查 KUB （四） 治疗 treatment 非开放手术 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope 适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患 有血液病 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血 ，狭窄，发热 （四） 治疗 treatment 非开放手术 腹腔镜取石 laparoscopic lithotomy 主要治疗输尿管上段结石 （四） 治疗 treatment 开放手术 肾盂、输尿管切开取石 扩大肾窦内肾盂切开取石 肾盂肾实质切开取石 肾实质切开取石 盏颈切开取石 肾切除术 （四） 治疗 treatment 开放手术 并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继 发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄， 漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。 术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎， 注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石 行ESWL术。 （四） 治疗 treatment 上尿路结石的手术治疗原则 尽量保留肾功能，取尽结石，防治 并发症。 下一节 下尿路结石 下尿路结石下尿路结石 lower urinary lower urinary tract stonetract stone （一） 膀胱结石 bladder stone 男性多见，女性罕见 分类： 原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛 ，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可 继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术 膀胱结石的膀胱镜检查 1 膀胱结石的膀胱镜检查 2 膀胱结石的膀胱镜检查 3 膀胱结石的膀胱镜检查 4 （二） 尿道结石 urethral stone 绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄， 异物，憩室可形成尿道结石。 临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿 潴留。 诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结 石肛查，X线，尿道镜。 治疗 尿道结石的内镜检查 1 尿道结石的内镜检查 2 尿道结石的内镜处理 3 下一节 泌尿系结石的预防 泌尿系结石的泌尿系结石的 预防预防 （ precautionprecaution ） 上尿路结石的复发率相当高，容 易复发，经5-10年随访，女性 50%，男性80-100%复发，因此 ，预防复发或延迟结石的复发显 得十分重要。针对结石病因采取 有选择性的预防性治疗可有效降 低结石的复发率，尤其对于含钙 结石，复发率降低可达65%。 预防 precaution 水化疗法 water therapy：大量饮水是防治 任何成分肾结石简单有效的方法。尿量 2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。 可降低结石复发率大约60%。 食物疗法 food therapy 大多数结石系含钙结石，调整食物结构 有 助减少其成石的危险。 （to be continued） 预防 precaution 食物疗法 food therapy 在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限 制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土 豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆， 各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入 。 尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏 ，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富 含枸