透析室2017年带教演讲ppt课件

继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 1概念 2病因 3症状 4病例分享 概念概念 慢性肾脏病(CKD)发展到CKD3期和终末期 （CKD5）常常出现骨、矿物质代谢紊乱 ，骨组织学表现为以继发性甲状旁腺功 能亢进（SHPT）为代表的高转运骨病和 低转运骨病，以往将其统称为肾性骨营 养不良或肾性骨病具有起病隐匿，危害 严重的临床特点。 随着人口老龄化和透析技术的发展，终末 期肾脏病患者生存期不断延长，带来了 慢性肾脏病相关的并发症的高患病率， 当肾小球滤过率从60mlmin下降到20ml min时，高磷血症由1%增加到30%继发 性甲状旁腺功能亢进症的发病率由17% 增加到85%。 肾性骨营养不良是各种肾脏病因导致的 代谢性骨病总称，是由于慢性肾病导致 的体内维生素D代谢异常，钙、磷代谢紊 乱以及甲状旁腺激素分泌亢进而导致， 其骨病理改变以SHPT的高转运骨病为主 ，也包括无动力骨病和低转运骨病，是 CKD患者常见并发症之一。 病因病因 低钙血症 磷潴留 维生素D代谢异常 骨化三醇不足及其受体减少 钙敏感受体的下调和钙调定点异常 酸中毒 基因多态性 甲状旁腺激素（PTH）降解减少 骨骼对PTH的抵抗 长期透析的影响等。上述诸因素共同 相互作用，多数病人最终导致甲状旁腺 增生、肥大以及PTH 的过度合成、分泌， 导致SHPT，发生高转运骨病 慢性肾功能不全 钙磷代谢紊乱 继发 性甲旁亢 症状症状 （1）骨病表现 骨骼是首先受累器官，而骨痛是最常见 的症状，常发生在承重骨，足跟、髋骨 、腰、背等部位，可伴明显压痛。初期 仅表现为骨骼疼痛，伴随肌无力，晚期 四肢活动及肌力明显受限，表现为下蹲 困难、上下楼困难和“鸭子样步态”的行走 困难，疼痛进行性加重逐渐延至全身。 （2）骨外脏器损害表现 最常见的症状有皮肤瘙痒，燥热，皮肤 小斑疹或丘疹，皮肤内钙质样物质沉着 ；心血管症状表现多样，可以有高血压 、动脉硬化、左室肥厚，心瓣膜钙化， 反复心力衰竭、低血压等 （3）转移性钙化和心血管钙化 关节、肌肉等软组织处可发生无痛性、 可活动的包块，进行性增大，X线表现为 团块样高密度影，包块体积逐渐增大可 以影响关节活动受限，称肿瘤样钙化.心 血管钙化主要指主动脉钙化、中小动脉 钙化、心瓣膜钙化和冠状动脉钙化。 （4）钙化防御 也称钙性尿毒症性小动脉病，是一组临 床并不常见，但致死率较高的，以外周 组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成和血管 钙化为特征的临床综合征，多见于长期 透析或肾移植患者。 （5）特殊临床类型 晚期SHPT患者可以是伴随着鸡胸、驼背 的退缩人综合症、双手杵状指样畸形， 面部狮样改变，面部畸形甚至进食困难 等，这些患者严重营养不良，体重下降 ，胸廓呈钟样畸形，肺容量缩小，严重 心肺功能障碍，肺部感染高发，死亡率 增加。 治疗治疗 一 饮食治疗 进食低磷、低钾、优质蛋白饮食 二 药物治疗 1.钙磷结合剂，如碳酸钙 2.维生素D，如阿法骨化醇胶囊 3.活性维生素D衍生物（帕立骨化醇） 4.拟钙剂-西那卡塞 三 手术治疗 1.全切不种植 2.全切后种植 病例 张宝明，男，52岁，2007年1月首次透 析治疗至今每两周5次，于2013年3 月行 甲状旁腺腺瘤切除术，术后手臂种植 术前化验结果 ca:2.33mmol/L， P:2.07mmol/L, ALB;41.1 g/L 全段甲状旁腺素：1593pg/ml Ca*p：57.8mg2/dl2 术后术后 全段全段PTHPTH 患者术后理想 但患者饮食控制不理想，依从性差，血 磷逐渐升高，因患者手臂术后有种植， 有可能复发，需反复向患者宣教。 健康宣教健康宣教 低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时 还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质， 因此要适当增加蛋白质的摄入 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷 摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切 相关，限制磷的摄入也会限制蛋白质的 摄入。 所以要尽量选择相含磷少或磷吸收率低 的蛋白质 如（蛋类、乳制品、豆类） 透析患者每日饮食磷摄入800-1000mg 运动 血液透析患者在身体允许的情况下，适 当的运动可以减少骨钙的流失，防止肌 肉萎缩，促进血液循环，提高机体免疫 功能。经常晒太阳还可以增加身体内维 生素D的生成，促进钙吸收。 透析患者越来越多，继发性甲